Traitement de l Embolie Pulmonaire en ambulatoire€¦ · Prévision au CHU de Nantes, 1er...

Traitementdel’EmboliePulmonaireenambulatoire

DrMathieuAr5foniServicedemédecineinterne-vasculaire

mathieu.ar5foni@chu-nantes.fr

Introduc5onL’emboliepulmonaire(EP)etlathromboseveineuseprofonde(TVP)sontdeuxmanifesta5onscliniquesdifférentesdelamêmemaladie,lamaladieveineusethrombo-embolique(MTEV)Apar5rdumilieudesannées1990desétudesrandomiséesontpumontrerqueletraitementambulatoiredelaTVPesttoutaussiefficaceetsûrquel’hospitalisa5on(Koopman,NEJM,1996;334:682–7,LevineNEJM.1996;334:677–81)Lamortalitéglobaledel’EPactuelleestde5à8%chezpa5entscorrectementtraités(25%chezceuxayantuneEPmassive)Lagrandemajoritédespa5ents(95%)acependantuneEPditenonmassive,caractériséeparunestabilitéhémodynamique(tensionartériellesystolique≥90mmHg)

•  Deplusenplusdepa5entsvontsor5rdesurgencesaveclediagnos5cd’EP

•  Nouvellesrecommanda5onsESC2014

Contexte

Evalua5onpronos5que

1èreétape:évalua>onclinique

-Tensionartérielle+++facteurpronos5queleplusimportantdel’embolie

-ScorePESIousPESI

ThrombHaemost2000;84:548-52.AmJRespirCritCareMed2005;172:1041-6

AmJRespirCritCareMed2010;181:168-73.

Indexdesévéritésimplifié(sPESI)

Age > 80 ans 1 SpO2 < 90% 1 PAS < 100 mmHg 1 Fc > 110/min 1 Maladie Cardio-respiratoire 1 Cancer 1

0: Risque faible: Décès 30j: 2.1% (1.7-2.6)

>1: Risque élevé: Décès 30j: 14.0% (13.1-14.9)

Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

Evalua5onpronos5que

2èmeétape:Evalua>onparaclinique(=évalua5ondeladysfonc5onduVD)-parimagerie:ETTavecsigneséchographiques(HTAP,PTDVD),-lorsduTDM:VD/VG≥1,dilata5onAP,-biologiques:TroponineetBNP.

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

Risque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

PriseEncharge

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautRisque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

PriseEncharge

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

FilièreEPgrave:-SAMU→ REA-Servicemédicalpost-réa-Suivi

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautRisque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

PriseEncharge

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs

Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautRisque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

PriseEncharge

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs

Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautIntermédiaire-fort

Risque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

PriseEncharge

USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra>fica>ondurisque

Hypotensionouchoc

unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs

Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautIntermédiaire-fort

Intermédiaire-faible

Risque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

Hospitalisa>on

ANTICOAGULANT

PriseEncharge

USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

EP:stra5fica5ondurisque

EP:stra5fica5ondurisque

Hypotensionouchoc

unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs

Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautIntermédiaire-fort

Faible Intermédiaire-faible

Risque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

Hospitalisa>on

ANTICOAGULANT

Hospitalisa>onCourteou<24h

ANTICOAGULANT

PriseEncharge

USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

TTTambulatoireEP!

•  PESIclasseIouII:traitementambulatoire(163/172)ouhospitalier(154/172).

Lancet2011;378:41–48

Dernièresrecommanda5ons

KonstanBnidesS,etal.EurHeartJESC2014;35:3033-73.

TVPisolées

•  MajoritédesTVPdiagnos5quéesetprisesenchargeenville

•  Priseenchargehospitalièredanscertainessitua5ons

EmboliepulmonaireavecscorePESIIouIIousPESI=0

Traitement

Enpra5que(AMMetremboursement):2stratégies- Classique:HéparinesdeBasPoidsMoléculaires(HBPM)avecrelaisprécoceparAVK(Warfarine)

- Plusrécente:An5coagulantOralDirect(Rivaroxaban)

Miseenplaced’unefilièreEncours…PrévisionauCHUdeNantes,1ertrimestre2016Auxurgences:• Fairelediagnos>cdeMVTEenurgence:• DéfinirlagravitédelaMTEVScoresPESI,Dysfonc>onVD/VG,Biomarqueurs

• Meereenplaceletraitementini5alop5mal

Consulta5onrapprochée48-72h:• Confirma>ondiagnos>que

–  Dudiagnos5cposi5f–  Dudiagnos5cdegravité–  Dudiagnos5cé5ologique

• Confirma>onduchoixthérapeu>que• Communica>ondesinforma5onsverslemédecintraitantetautresréférents• Organisa>ondelapriseenchargeultérieure

ConclusionLesemboliespulmonairespeuventêtretraitéesenambulatoire(ESC2014):efficacitéetsûretéImportancedesscorespronos>ques(PESIousPESI)Maisaussidescomorbidités,ducontextesocial,delacompréhension,del’éloignementd’uncentrehospitalier(doncjugementdumédecin+++)Nécessitéd’unefilièredesoinsréac>veavecunerela>onville-hôpitalperformante

Avenir

Hypotensionouchoc

unseulposi>fOu2néga>fs Les2posi>fs

Dysfonc>onVD?Biomarqueursélevés?

Pasdechoc,PA>90mmHg

PESII-IIorsPESI=0

Examenclinique

Pasdechoc,PA>90mmHgPESI>IIorsPESI>0

HautFaible Intermédiaire-faible

Risque

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:3033-69

Dys.VD(ETT

ouScanner)

&Biomarqueurs

(BNP/troponine)

Hospitalisa>on

ANTICOAGULANT

Hospitalisa>onCourteou<24h

ANTICOAGULANT

PriseEncharge

REANIMATION

FIBRINOLYSE

Mortalité#1% Mortalité>25%Mortalité#3-25%

Dansl’avenir??

Intermédiaire-fortC

USIANTICOAGULANT±FIBRINOLYSE

Traitementambulatoire???

mathieu.ar5foni@chu-nantes.frTel:0253482343

Merci