Traitement de la psychose : une approche globale pour la réalisation des objectifs de vie

Traitement de la psychose : Traitement de la psychose : une approche globale une approche globale

pour la réalisation pour la réalisation des objectifs de viedes objectifs de vie

Dominique Boudreau, B. sc. Inf.Dominique Boudreau, B. sc. Inf.Julie Brault, t.s., M.S.S.Julie Brault, t.s., M.S.S.

Leïla Skalli, MD, résidente en psychiatrieLeïla Skalli, MD, résidente en psychiatrie

6 novembre 20096 novembre 2009

Plan de la présentation

Introduction- Bref rappel historique- Pourquoi des programmes PEP (premier épisode psychotique)

Brève revue de la littérature scientifique- Les différents programmes PEP- L’efficacité des programmes PEP- Les éléments “incontournables” des programmes PEP

Traitements pharmacologiques

Approches psychosociales

Le rôle de l’intervenant pivot

Le rétablissement

Discussion \ questions

Introduction

Bref rappel historique

- 1898: “Dementia praecox” de Kraepelin- 1911: Schizophrénie de Bleuler- 1938: Insulinothérapie de Sakel- 1950: Chlorpromazine- 1958: École de Palo Alto: double contrainte

- Emphase sur la thérapie familiale- Modèle vulnérabilité-stress- 1990: AA et Clozapine- Début des cliniques PEP- 1996: “période critique” de Max Birchwood- Essor des cliniques PEP

Pourquoi des PPEP?

Impacts de la psychose:

- 3% des canadiens- Souffrance et entrave à la réalisation de soi- Intégration sociale compromise- Augmentation du risque suicidaire- Au Canada: - coûts directs: 2,3 milliards/an; 1 lit sur 12

- coûts indirects: 2 milliards/an

Pourquoi des PPEP?

Histoire “naturelle” de la schizophrénie:- Symptômes augmentent et fonctionnement social se détériore durant les 2 premières années.- Stabilisation des symptômes après 2-5 ans- Risque suicidaire surtout durant les 6 premières années- Fonctionnement à 2 ans prédirait celui à 15 ans

Espoir: Traitement intensif durant les 2-5 premières années pourrait améliorer le pronostic en prévenant l’émergence de déficits psychosociaux

Brève revue de la littérature scientifique

Les différents programmes PEP

Les différents Programmes PEP

Efficacité des programmes PEP

• Projet Parachute; à 3 ans:• Moins de jours d’hospitalisation et de rechutes • Meilleur fonctionnement et moins d’invalidité• Tendance vers des coûts moindres

• Projet Danish National scz; à 2 ans:• Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement• Traitement intégré > psychothérapie > traitement usuel

Efficacité des programmes PEP

• Projet Opus; à 2 ans:

• Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement

• Moins de rechutes• Moins d’abus de substances• Doses de Rx plus faibles• Résultats ne se maintiennent pas à 5 ans mais plus grande autonomie au niveau du logement

Efficacité des programmes PEP

• Open Dialogue; à 5 ans:• Tendance vers moins d’invalidité• Moins de rencontres familiales nécessaires

• Soteria Nacka; à 5 ans:• Meilleur fonctionnement• Moins de rechutes et d’hospitalisations et plus de

rémissions• Plus de patients au travail ou aux études• Diminution de la dose et de la nécessité d’AP

Efficacité des programmes PEP

• Au sommaire:

• Moins de symptômes + et - ( sx - indépendamment des Rx)

• Meilleur fonctionnement indépendamment des symptômes

• Moins d’hospitalisations si centre de crise présent• Moins d’invalidité (lien possible avec continuité interne- externe)• Surtout efficace pour ceux atteints de scz• Suivi de 2 ans insuffisant pour maintenir les acquis

Les éléments incontournables des programmes PEP

• Continuité• Accessibilité• Flexibilité• Travail interdisciplinaire intégré• Travail avec les proches• Approches psychothérapeutiques• Durée de suivi supérieure à 2 ans (étude du Douglas - CHUM en cours)• La perte du lien thérapeutique, si transfert après 2 ans, peut-il contribuer au non maintien des acquis?

Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique

Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique

Tx pharmacologique = base essentielle

En concomitance avec les approches thérapeutiques

Taux de rechute la 1ere année passe de 80% à 35% avec la prise de médication et à 20% et - si combinée avec des mesures thérapeutiques

MédicationMédication

Antipsychotiques …….. per os, IM, liquide

Stabilisateurs de l ’humeur ….per os, liquide

Antidépresseurs ……….per os

Et autres…

1ere génération: Haldol, Largactil, Clopixol, etc.

2e génération: Clozaril, Zyprexa, Séroquel, Risperdal, Zeldox, etc.

Lithium, Épival, Tégrétol, etc.

Paxil, Celexa, Effexor, etc.

Anxiolitiques,

Effets de la médication antipsychotique

• Agit sur des neurotransmetteurs / rétablit la balance du fonctionnement (ex. dopamine, sérotonine)

• Diminue les symptômes positifs et négatifs • Diminue l’angoisse et l’anxiété,

• Favorise le sommeil

• Effets secondaires (varient selon la médication et la personne)

Approches psychosocialesApproches psychosociales

Approches psychosocialesApproches psychosociales

Psychoéducation

- Auprès du patient, des proches et des partenaires

Interventions familiales

- Psychoéducatives, systémiques

Entraînement aux habiletés sociales

- Groupe (ergothérapie) ou individuel (intervenant pivot)

Approches psychosocialesApproches psychosociales

Thérapie cognitivo-comportementale (individuelle et de groupe)

• Modèle intégrant l’expérience psychotique

• Symptômes résistants

 Case management    Intervenant pivot 

Thérapie motivationnelle (individuelle et de groupe)• Abus de substances

• Observance à la médication

Approches psychosocialesApproches psychosociales

Elles se font dans le cadre d’une intervention interdisciplinaire et d’une approche collaborative avec le patient et ses proches

Elles visent d’abord la stabilisation des symptômes et de la situation de vie de l’individu (hébergement, relations sociales, revenu, etc.)

Puis graduellement, elles visent une plus grande autonomie et la réintégration graduelle du patient dans un rôle social. Pour ce faire, des activités intégrées dans la communauté et l’environnement social du patient sont privilégiées.

Approches psychosociales:Approches psychosociales: DDifférentes composantes du traitementifférentes composantes du traitement

Prise en charge interne et externe assumée par une seule et même équipe (continuité des soins)

Élaboration d’un plan de traitement individualisé et adapté aux besoins spécifiques du patient, lequel est révisé régulièrement

Rencontres régulières avec un intervenant pivot (thérapeute principal)

Rencontres régulières avec le psychiatre (évaluation, diagnostic, plan de traitement, médication, psychothérapie)

Outreach... Travail de proximité

Approches psychosocialesApproches psychosocialesLes groupesLes groupes

Groupes thérapeutiques (ergothérapie, comorbidité, familles et proches, psychoéducatif)

• Mobiliser le jeune (stimulation)

• Développer les habiletés (sociales, fonctionnelles, relationnelles)

• Évaluer et observer le fonctionnement et les difficultés

• Aider à la gestion des symptômes

• Favoriser la réintégration dans le milieu

• Offrir de la psychoéducation sur la santé, la psychose, les approches thérapeutiques

Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement

Aide pour trouver un hébergement adapté aux besoins

Aide à gérer le budget (fiducie)

Aide pour réintégrer le travail/vie sociale/études (ex: réintégration progressive au travail)

Advocacy / défense des droits

Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement

Support et collaboration avec les partenaires du réseau

Support aux proches (famille, amis, autres)

Écoute, empathie et soutien

Intervention en situation de crise

Rôle de l’intervenant pivot Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitementselon le plan de traitement

Aide et support et références pour les problèmes de consommation de substances (drogues, alcool)

Admission à l ’hôpital lorsque nécessaire

• Lorsque la sécurité de la personne ou d’autres est compromise

• Toujours la plus courte durée possible

Principes de Principes de l’intervention précocel’intervention précoce

Continuité des soins

Accessibilité (ex: en cas de crise)

Flexibilité (adaptée aux besoins de chaque patient et de chaque étape de la maladie)

Alliance thérapeutique primordiale

Collaboration active

Principes de Principes de l’intervention précoce (suite)l’intervention précoce (suite)

Modèle vulnérabilité-stress

Nourrir l’espoir réaliste

Travail avec les proches (support et psychoéducation)

Technique du petit pas: étape par étape

Exemple : Suivi Clinique JAPExemple : Suivi Clinique JAP

Suivi intensif par psychiatreSuivi d ’une intensité régulière

Suivi intensif par l ’intervenant Implication lors de crises

Interventions familiale

Intégration communauté

Programme groupe

Psychothérapie spécifique

Admission 3 ans 5 ans

Actualisation d’un projet

de vie

Conclusion: « Le rétablissement »

Rémission partielle ou totale des symptômes

Réintégration des rôles sociaux et d’un fonctionnement optimal

Intégration de l’expérience psychotique

Réappropriation du pouvoir sur sa vie

« Vivre avec », s’adapter (vulnérabilité, attentes révisées)

Actualisation d’un projet de vie