Traitement psychopharmacologique et origines ethniques Facteurs à prendre en considération

Traitement psychopharmacologique et

origines ethniques

Facteurs à prendre en considération

Psychotropes développés:

Aux USA En Europe Utilisés avec des patients de toutes origines

aux USA et en Europe, mais aussi “exportés” partout dans le monde.

Données récentes

La plupart des gènes qui contrôlent l’expression et la fonction des enzymes responsables des psychotropes ont été séquencés.

Connaissance des polymorphismes génétiques. Les gènes qui codent pour les récepteurs et les

transporteurs de neurotransmetteurs commencent à être connus et séquencés.

Malgré cela:

Les facteurs culturels et les interactions biologie – culture ont autant si ce n’est plus d’importance que les facteurs génétiques.

Ils sont pourtant beaucoup moins étudiés.

Nombre de références en fonction des mots clés recherchés sur Medline

21585

6679

2528

964286 30

0

5000

10000

15000

20000

25000

psychotropic drug psychotropic drugpharmacokinetic

psychotropic druggenetic

psychotrpic drugpharmacodynamic

psychotropic drugethnicity

psychotropic drugsociocultural

Les facteurs culturels sont mons étudiés que les aspects biologiques, illustration.

A. Eytan, 2002

Origines ethniques et pharmacogénétique

•Pharmacogénétique: Etude des facteurs génétiques et environnementaux qui contrôlent et influencent la fonction des enzymes intervenant dans le métabolisme des médicaments.

Polymorphisme génétique

• Distribution bimodale ou trimodale d’enzymes, avec des variantes qui métabolisent plus ou moins bien tel ou tel médicament.

Pharmacocinétique

Absorbtion Distribution Métabolisme (Système P-450, enzymes

CYP2D6, CYP1A2, CYP2C19, CYP3A4) Excrétion

CYP2D6: pharmacogénétique

Environ 50 mutations décrites– Enzyme absent ou non fonctionnel– Fonctionnel mais moins efficace– Duplication ou multiplication du gène, d’où une

efficacité augmentée

• 4 grandes catégories de métabolisateurs (PM, IM, EM, UM). Variations interethniques: UM 1% Suède, 5% Espagne, 30% Ethiopie)

Schematic presentation of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of a drug.

Pharmaco –cinétique et –dynamique: rappel

Worldwide distribution of the percentage of poor metabolizers (PMs) of debrisoquine hydroxylase (CYP2D6) and mephenytoin hydroxylase (CYPmp)

Population

Debrisoquine

hydroxylase

Mephenytoin

hydroxylase

Caucasians 3-9.2% 2.5-6.7%

Arabians/Egyptians 1-1.4% ?

Asian Indians ? 20.8%

East Asians 0-2.4% 17.4-22%

Amerindians 0-5.2% 0%

Hispanics 4.5% 4.8%

Subsaharan Africans 0-8.1% ?

Sans Bushman 19% ?

African-Americans 1.9% 18.5%

TABLE 3. Substrates of debrisoquin hydroxylase (CYP2D6) and mephenytoin hydroxylase (CYPmp)

Substrates of CYP2D6   

Psychoactive agents Cardiovascular agents

Other agents Substrates of CYPmp

Neuroleptics Clozapine Fluphenazine Haloperidol Perphenazine Risperidone Thioridazine TrifluperidolHeterocyclic antidepressants Amitriptyline Clomipramine Desipramine Imipramine NortriptylineSelective serotonin-receptor

inhibitors Fluoxetine Paroxetine Tomoxetine

Antiarrhythmics Encainide Flecainide Mexiletine N-Propylajmaline Sparteine Beta-blockers Bufuralol Metoprolol Propranolo Timolol Antihypertensives Indoramin Debrisoquine Guanoxan

Codeine Dextromethorphan Methoxyamphetamine Perhexilence Phenformin

Desipramine

Diazepam Demethyldiazepam Hexobarbital Imipramine Mephebarbital Mephenytoin Omeprazole Propranolol

a Frequently used instead of debrisoquine to characterize the polymorphic status of CYP2D6.

Différences d’expression des enzymes

Externes (aliments, tabac, …): dépend des habitudes.

Internes: système hormonal

– Induction ou inhibition des systèmes enzymatiques, par ex. herbes médicinales

Contexte socioculturel

Médecin:– Attitudes

professionnelles

– Pratiques institutionnelles

– Contraintes financières

– Influence de l’industrie

Patient:– Représentations

culturelles

– Proches

– Expériences passées

– Psychopathologie

Transaction sociale

Présupposés à remettre en question

L’effet du médicament est lié exclusivement à ses propriétés biologiques.

Le patient « reçoit » les prescriptions et est (ou devrait être) compliant.

Le traitement psychiatrique est (ou devrait être) le seul suivi par le patient.

Effet placebo (et nocebo)

Effet paradoxal des sédatifs Effets secondaires du lithium Couleur des comprimés (blanc/noir,

blanc/noir) …………….. Traitements alternatifs (y compris herbes) Non compliance: 20 – 90 % !

Pour un individu donné ?

Distribution of serum haloperidol concentrations in normal volunteers after the administration of a single oral dose of haloperidol (1.0 mg) in 26 Asian and 14 Caucasian normal volunteers.

Progrès de la pharmacogénomique

Identification de gènes candidats puis des variations

Planifier un traitement psychopharmacologique avec

un patient migrant

Avant de prescrire

Investiguer si le patient suit un régime ou a une alimentation spéciale

tabous alimentaires Interdits religieux Consommation de tabac, alcool, drogues,

remèdes, herbes…

Au moment de prescrire

Connaître le contexte de vie du patient Connaître l’attitude de son entourage Commencer avec une dose plus faible (la moitié) Dépister et investiguer rapidement les effets

secondaires Adapter les doses régulièrement si nécessaire Informer (mécanisme, buts, symptômes cibles,

interactions, famille)

Pendant le traitement

Suivre de près la survenue d’éventuels effets secondaires

Vérifier régulièrement l’adhérence au traitement

Investiguer les facteurs environnementaux, diététiques et sociaux qui peuvent se modifier

Se demander

Quel impact des facteurs biologiques sur un traitement non-biologique?

Quel impact des facteurs non-biologiques sur un traitement biologique?

Ethnopsychopharmacologie : quelques références   Bertilsson, L., M. L. Dahl, et al. (2002). "Molecular genetics of CYP2D6: clinical relevance with focus on psychotropic drugs." Br J Clin Pharmacol 53(2): 111-22. Buckalew, L. W. and K. E. Coffield (1982). "An investigation of drug expectancy as a function of capsule color and size and preparation form." J Clin Psychopharmacol 2(4): 245-8. Buckalew, L. W. and K. E. Coffield (1982). "Drug expectations associated with perceptual characteristics: ethnic factors." Percept Mot Skills 55(3 Pt 1): 915-8.

Chen, J. P., C. Barron, et al. (2002). "Prescribing medication for Asians with mental disorders." West J Med 176(4): 271-5. Evans, D. A., H. L. McLeod, et al. (2001). "Interethnic variability in human drug responses." Drug Metab Dispos 29(4 Pt 2): 606-10.

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