TROISIEME JOURNEE SUR LES TROUBLES MOTEURS ET …

TROISIEME JOURNEE SUR LES TROUBLES

MOTEURS ET FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE ET SYNDROME DE

L’INTESTIN IRRITABLE

Vers des clarifications ?

Alger, le 03/ mars /2011

AF Boutaleb CHU Bab el oued

INTRODUCTION (I)

La dyspepsie fonctionnelle et le syndrome de l’intestin irritable font partie des

troubles fonctionnels gastro-intestinaux les plus importants

Motif fréquent de consultation et d’exploration itératives

Coût économique conséquent

Altération de la qualité de vie

Les symptômes cliniques sont très hétérogènes d’où la nécessité de

CLASSIFICATIONS +++ ,

Progrès notables dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques

Difficultés thérapeutiques

HISTORIQUE

Manning (1978)

Kruis (1984)

Rome I (1992)

Rome II (1999)

Rome III (2006)

basées sur la clinique

des groupes homogènes de

patients

diagnostic

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE

SYNDROME DE

L’INTESTIN IRRITABLE

16 %

Wang A et al BMC Gastroenterology 2008

Chevauchement

Hadler et al Gastroenterology 2007

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE

1/3 des patients perdent leurs symptômes

Agreus et al Gastroenterology 1995 Talley et al Am J Gastroenterol 1992

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

HISTOIRE NATURELLE

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE

DEFINITIONS

DYSPEPSIE NON EXPLOREE:

Pas d’exploration pour l’exclusion de l’ulcére peptique et du cancer

DYSPEPSIE EXPLOREE:

Exploration morphologique faite

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE Syndrome clinique, où il n’ya pas évidence de cancer , d’ulcère ou de RGO

AGA Gastroenterology 2005;129:1753-55

DEFINITION

DYSPEPSIE

Douleur épigastrique

Brûlure épigastrique

Plénitude postprandiale

Satiété précoce

Ballonnement, nausée

RGO (fibro, Phmétrie)

Médicaments

L’ulcère peptique

Cancer ( <2% )

Dyspepsie

fonctionnelle ++++

DEFINITION SELON ROME III

SOUS-GROUPES DYSPEPSIE FONCTIONNELLE (ROME III)

REPAS

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence est élevée dans le monde

29 % aux USA (1)

20,6 % en Europe (2)

11,7 % en Corée (3)

Prédominance féminine 24,4 % Vs 16,6 %(2)

La prévalence des symptômes augmente avec l’âge (2)

(1)Shaib Y el al Am J Gastrol 2004;99:2210-1 2)Pissevaux et al Neurogastroenterol Motil 2009;21:378-88

3) Jeong JJ et al WJGE 2008;14:6388-94

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Cerveau- Intestin

TROUBLES DE LA MOTILITE GASTRIQUE

Anomalies de la vidange gastrique+++

Scintigraphie +++( + 40 % , PDS) (1) Test d’absorption au paracétamol Breath test à l’A octanoique C13 IRM gastrique ECHO

Anomalies de l’accommodation gastrique

SPECT(47 % ) (2) IRM Barostat gastrique (40 %) (3) Echo

Anomalies des contractions antro fundiques(4) Electrogastrograghie Manométrie antro fundique

2/3 des DF

1) Haag G et al Gut 2004;53:1445-51 2) Bredenoord et al Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:264-272

3) Tack J et al Gastroenterology 1998;115:1346-52 4) Sha W et al J Clin Gastroenterol 2009;43:716-722

HYPERSENSIBILITE VISCERALE

Rôle important dans la survenue de la dyspepsie fonctionnelle

Hypersensibilité à la distension gastrique(1)

Barostat fundique

Hypersensibilité à l’acide(2)

Sécrétion acide normale

Sensibilité aux IPP

(1)Kindt S et al Neurogastroenterol Motil 2009;21:1183-e105

(2)Simren M etal Am J Physiol Gastrointest liver Physiol 2003;285:G309-315

AUTRES MECANISMES

Post infectieux

HP souvent associé à la dyspepsie fonctionnelle

Inflammation , dysmotilité, hypersensibilité viscérale

DF post gastroentérite (Salmonella gastrointestinalis, giardia Lamblia)

Réponse immunitaire inadéquate expliquant la pérennisation des symptômes

Intolérance à certains aliments ???

SNC: Comorbidités psychiatriques

Troubles du sommeil , troubles relationnels familiaux, somatisation, anxiété

Facteurs déclenchants : Cerveau-Intestin

Rôle du duodénum: hypersensibilité à l’acide, réponse inadéquate aux lipides,

activation immune inappropriée

Tack J et al Gastroenterology 2004;127:1239-55

DIAGNOSTIC POSITIF

Clinique:

Interrogatoire ++++

Antécédents de cancer digestif

Médicaments, tabac, alcool, aliments

Statut psychologique

Symptomatologie clinique Critères Rome III

Examen clinique complet

Rechercher les signes d’ alarmes

Age >45 ou 50 ans

Ant de cancer digestif

Hémorragie digestive

Vomissements persistants

Anémie

Amaigrissement

Dysphagie

Masse, adénopathie

ictère

612 dyspeptiques (FOGD)* Sen : 52 % Spe : 67 % VPP : 70 % VPN : 49 %

*Hansen J et al Scand J Gasroenterol 1998;33 : 799-805

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Examen invasif, coût et accessibilité variable

Algérie ; grands centres , coût ??

Place difficile à évaluer

Indications selon l’AGA(1): Signes d’alarme, âge >55 ans, échec du traitement

empirique, stratégie qui inclut l’endoscopie

Examens souvent répétés (rassurer les patients?), sans que la rentabilité

diagnostique ne soit prouvée (2)

S’il existe des lésions, comment les rattacher aux symptômes ?

(1) AGA Gastroenterology 2005;129:1753-55

(2) U Labadaum et al WJGE 2010;16:2520-25

Fibroscopie

AUTRES EXPLORATIONS

Recherche de HP dépend du statut de la bactérie dans la population générale

Privilégier les moyens non invasifs, selon leur disponibilité

Les explorations de la fonction gastrique :

centres spécialisés

dyspepsie réfractaire

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE

DEFINITION SELON ROME III

Douleur ou inconfort abdominal durant au moins trois jours par mois au cours

des trois derniers mois. Le début au moins six mois auparavant, avec au

minimum deux des signes suivants:

Amélioration par la défécation

Début avec une modification de la fréquence des selles

Début avec une modification de la consistance et de l’aspect des selles

SOUS-GROUPES

IBS-D: 1,2 <25 % ou 6,7>25%

IBS-C: 1,2 > 25 % ou 6,7 < 25 %

IBS-M : 1,2 > 25 % ou 6,7 > 25 %

Indéterminée ni D, C ou M

EPIDEMIOLOGIE

3 à 20 % l’Amérique du nord (avant Rome) (1)

Aux USA et Canada , 5 à 12 % ( Rome II) (2)

Etude Européenne 4 % (Rome II)(2)

1 à 22 % en Asie (Rome II)(3)

Sous-types , prévalence variable

Prédominance féminine 2 à 2,5 / 1

Adulte jeune

(1) Saito Y A et al Am J Gastroenterol 2002;97:1910-5 (2) Rok Seon Choung et al Gastroenterol Clin N Am 20011;40;1-10

(3) Gwee KA et al Am J Gastroenterol 2004;99:924-31

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Facteurs prédisposants :*

Dysregulation de l’axe Cerveau- Intestin : (IRM F , SPECT)

Autonome, Immune, Motricité, barrière muqueuse, Perception viscérale

Phénotype SII

*Yuri A et al Gastroenterol Clin N Am 2011;40:45-67

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Anomalies Motricité* Grêle: accélération du transit (D-SSI), ralentissement du transit (C-SII) techniques IRM, Scintigraphie CMM augmentés en amplitude et périodicité C-SII Réduction du cycle des CMM D-SII Côlon : augmentation des contractions C-SII Augmentation des HAPCs (high amplitude propagated contractions) D-SII

Hypersensibilité viscérale Rôle important dans la douleur 50 à 60 % des SII Tests de distension au ballonnet

Déséquilibre de la flore bactérienne Intolérance alimentaire

Neuromédiateurs

*William L et al Gastroenterol Clin N Am 2011;40:21-43

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

SII post infectieux

10 à20 % *

Ceci est attesté par :

Production muqueuse de cytokines pro inflammatoires ; IL-1B

Production diminuée de cytokines anti inflammatoires; IL 10

Persistance des anomalies muqueuses

Facteurs de risque

Age jeune

Sexe féminin

Sévérité de l’infection

Dépression

Anxiété, stress

Thabane M et al APT 2007;26:535-44

DIAGNOSTIC POSITIF

Clinique:

Interrogatoire ++++

Antécédents

Statut psychologique

Symptomatologie clinique Critères Rome III

Examen clinique complet

Rechercher les signes d’ alarmes

SIGNES D’ALARME Age> 50 ans Antécédents de cancer colorectal, MICI, maladie cœliaque Hémorragie digestive Masse abdominale

Valeur diagnostique Rome I,II* Rétrospective: sen 65%, spe 100% VPP 100 %, VPN 76 % Prospective: VPP 98 % *Vanner SJ et al Am J Gastroenterol 1999;94:2912-17

Tibble JA et al Gastroenterology 2002;123:450-60

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Pathologies tumorales bénignes ou malignes

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Colites microscopiques

Déficit en lactase

Malabsorption des sels biliaires

Pullulation bactérienne

Maladie cœliaque

Affections neurologiques, thyroïdiennes, …..

Douleurs non digestives: gynéco, urinaires, pariétales,…..

Autres pathologies fonctionnelles

Brandt L J et al Am J Gastroenterol 2009;104:S1-S35

ACG IBS Task Force

Chey W D et al Am J Gastroenterol 2010;105:859-65

RESULTATS HISTOLOGIQUES

CONCLUSION

La dyspepsie fonctionnelle et le syndrome de l’intestin irritable se manifestent

par des symptômes chroniques et récurrents qui altèrent la qualité de vie des

patients

Actuellement il n’existe aucun marqueur biologique qui puisse les différencier

des pathologies organiques

Les critères de Rome ont permis une meilleure connaissance de ces troubles

fonctionnels et sont de bons outils diagnostiques

Nécessité d’une généralisation de leur utilisation, mieux diagnostiquer et limiter

le recours aux explorations.

Soucis principal : prise en charge thérapeutique