Troubles des Conduites Alimentaires O. Chatillon G. Lavoisy Clinique des Maladies Mentales et de...

Troubles des Conduites Alimentaires

O. Chatillon

G. Lavoisy

Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale

Centre Hospitalier Sainte-Anne

12 Février 2007

2007

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Introduction: l’alimentation

Fonction nutritionnelle

Dimension sociale– Transculturelle– Mise à mal dans certains pays développés

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Principes régulant l’alimentation

Principes physiologiques

Principes sociaux

Principes individuels

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Principe physiologique

Carence énergétique

Apports

Équilibre énergétique

Dépense énergétique

+

-

FAIM(Ghreline) SATIÉTÉ

(Insuline, Leptine)

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Principes sociaux

Apprentissage alimentaire– Nombre et heures des repas– Composition « standardisée » des repas

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Principes individuels

Goûts Principes moraux (végétarisme…) Modulations horaires

Doivent rester dans les limitesphysiologiques

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Alimentation « normale »

Cohérente sur les plans – Nutritionnel– Social– Culturelle

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Alimentation « pathologique »

Déséquilibres alimentaires– Excès d’apports– Régime hypersodé– Carences sélectives (protéines…)

Carences alimentaires liées à des facteurs socio-économiques

Troubles du comportement alimentaire

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Introduction: les TCA

Entités nosologiques propres

Altérations– Quantitatives– Qualitatives

Associées à des troubles psychologiques spécifiques +++

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Introduction: les TCA

Pathologies des pays développés

Terrain:– Adolescent et adulte jeune– De sexe féminin +++

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Plan

I. Anorexie Mentale

II. Boulimie

III. Autres TCA

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Anorexie Mentale

Partie I

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Anorexie Maladie / Symptôme

Anorexie (symptôme) = perte de l’appétit– observée dans de multiples pathologies

Anorexie Mentale (maladie) = TCA dont l’anorexie n’est qu’un des symptômes

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AM: épidémiologie (1)

1 cas pour 150 adolescents de type caucasiens, dans les sociétés occidentales

90% de femmes Incidence en augmentation +++

Problème de dépistage +++

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AM: éthiopathogénie Conception psychodynamique

– Schéma parental: mère omnipotente, père effacé– Rejet du corps comme refus de la transformation

pubertaire (Jeammet)– Contrôle du poids et manipulation de l’entourage:

sentiment de toute-puissance

Hypothèse biogénétique

Hypothèse socio-culturelle

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AM: professions à risque

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MannequinsDanseuses

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AM: épidémiologie (2)

Trouble d’origine multifactorielle :– Biogénétique, Psychologique, Familiale, Socio-

culturelle– Pas d’événement déclenchant– Facteurs de risque non spécifiques

Mécanisme d’auto-entretien +++

Pronostic globalement mauvais Maladie pouvant être mortelle

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AM: Tableau Clinique

Jeune fille entre 12 et 20 ans

Présentant la triade:– Amaigrissement– Anorexie– Aménorrhée

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AM: Tableau Clinique

Jeune fille entre 12 et 20 ans

Présentant la triade:– AMAIGRISSEMENT– Anorexie– Aménorrhée

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Amaigrissement (1)

Secondaire au trouble Important et rapide Banalisé, rationalisé Longtemps ignoré par l’entourage Dissimulé ou Affiché Pesées esquivées ou falsifiées

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Amaigrissement (2)

Modifications de l’aspect du corps:– Corps androïde– Fonte des réserves graisseuses

• Seins, hanches, fesses, joues• Nez pincé, yeux enfoncés

– Troubles trophiques• Cheveux ternes, secs, cassants• Ongles striés• Acrocyanose• Hypertrichose et Lanugo• Œdèmes carentiels

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Fonte des fesses

Fonte des seins

Gril Costal apparent

Fonte des joues

Aspect cachectique des bras

23

24

Lanugo

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Amaigrissement (3)

Altérations des « constantes » cliniques– Pression artérielle basse

– Pouls ralenti

– Hypothermie

Altération des constantes biologiques– Anémie

– Troubles ioniques

– Hypoprotidémie

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Amaigrissement (4)

Maintien prolongé de la forme physique Absence initiale de fatigue

Sauf aux stades ultimes de l’amaigrissement

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Amaigrissement (5)

Coter l’amaigrissement: l’Indice de Masse Corporelle (IMC)

IMC = Poids (Kg) / Taille2 (m)

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AM: Tableau Clinique

Jeune fille entre 12 et 20 ans

Présentant la triade:– Amaigrissement– ANOREXIE– Aménorrhée

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Anorexie (1)

Terme impropre: restriction volontaire de l’alimentation d’aggravation progressive:– Vigilance (parfois justifiée)– Tris alimentaires– Rites alimentaires– Réduction drastique– Authentique anorexie

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Anorexie (2)

Possibles accès boulimiques:– Absorption rapide et en grande quantité

d’aliments à forte teneur calorique– Vécu de culpabilité, d’humiliation– Souvent suivis de vomissements

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Anorexie (3)

Conduites aberrantes de perte pondérale– Vomissements

• Provoqués

• Nombreuses complications: troubles ioniques, œesophagite

– Abus de diurétiques ou de laxatifs– Pratique intensive de sport– Coupe-faims

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Anorexie (4)

Signes physiques associés:– Constipation +++– Signes carentiels– Altérations dentaires– Hypertrophie parotidienne

Comportement associé– Mensonge, manipulations

33

AM: Tableau Clinique

Jeune fille entre 12 et 20 ans

Présentant la triade:– Amaigrissement– Anorexie– AMÉNORRHÉE

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Aménorrhée

Primaire ou secondaire

Liée au dysfonctionnement hypophysaire

Vécu avec indifférence

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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (1) Absence de conscience

du trouble +++– Trouble de la perception de

l’image du corps, dysmorphophobie

– Méconnaissance de la maigreur

– Peur permanente de grossir

– Dégoût de son propre corps

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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (2) Hyperactivité physique

– Réduction pondérale– Tendance aux défis

Surinvestissement intellectuel

Sexualité altérée– Parfois désinvestie– Souvent désaffectivisée (rassurement narcissique)

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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (3) Faible estime de soi Pensée inflexible, rigide Perfectionnisme Capacité d’initiative ou d’expressivité

émotionnelle nettement réduite

Grande dépendance au milieu familial +++ Contrastant avec une recherche importante de

contrôle

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Troubles psychiatriques associés

Syndrome dépressif– 60 à 80%– Peut être secondaire à la dénutrition– A réévaluer après stabilisation pondérale

Troubles anxieux (TOCs, Phobie Sociale) Addictions Troubles des conduites

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Troubles de personnalité associés

Anorexie « restrictive » (sans boulimie/vomissements)– Personnalité obsessionnelle-compulsive

Anorexie-Boulimie avec vomissements– Personnalité borderline

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Pathologies médicales associées

La dénutrition et les méthodes de contrôles de poids (vomissements, abus de purgatifs) peuvent aboutir à :– Anémie (normochrome et normocytaire)

– Insuffisance rénale

– Problèmes cardio-vasculaires (hypotension, arythmies par hypokaliémie)

– Troubles dentaires

– Ostéoporose

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Diagnostic positif: DSM IV-TR

Refus de maintenir un poids corporel minimum normal (< 85% poids attendu)

Peur intense de prendre du poids

Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps

Aménorrhée

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Diagnostic différentiel

Affection médicales générales (SIDA, cancers, maladies gastro-intestinales…)

Trouble dépressif majeur Schizophrénie Phobie sociale, TOC, dysmorphie corporelle

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Principes du traitement

Où?– Ambulatoire le plus souvent– En milieu hospitalier

• En cas de signes de gravité• En cas de conflits familiaux entretenant le trouble

Principes:– Bilan– Traitements diététiques– Psychothérapie± Traitement médicamenteux

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Bilan

Bilan clinique– IMC– Troubles trophiques

Bilan paraclinique– NFS– Ionogramme, Protides, Fonction Rénale– ECG

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Signes de gravité= Hospitalisation en urgence Amaigrissement important, rapide et brutal IMC < 14 TAS < 9 TAD < 5 bradycardie < 50 Hypothermie Sentiment d'épuisement physique (évoqué par la

patiente), apathie, prostration Troubles de la conscience et de la vigilance

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Si hospitalisation

Renutrition– Parfois en urgence

– Moyens naturels ou par sonde gastrique

Isolement relatif en début de prise en charge Reprise de poids souvent planifié dans le cadre d’un

contrat Rééducation nutritionnelle et diététique

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Le « cadre » hospitalier

Séparation d’avec le milieu familial

Alliance thérapeutique

Etablissement de « contrats de poids »– Poids de sortie d’isolement / Poids de sortie

« Renforçateurs » positifs et négatifs

Cadre humain:– Ne pas juger– Ne pas stigmatiser– Ne pas encourager

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Traitements diététiques

Phase 1: Renutrition Phase 2: Rééducation

Introduction progressive des aliments évités

But : obtenir une alimentation diversifiée

Apports caloriques normaux: 60 à 70 kcal/kg

Suppléments nutritionnels possible

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Traitements médicamenteux

Symptômes clés de l’anorexie peu accessibles

Souvent réaction dépressive et / ou anxieuse à la reprise de poids et à l’abandon de la conduite anorexique: instauration d’un traitement antidépresseur et/ ou anxiolytique à évaluer

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Psychothérapies (1)

Objectifs:– Renforcer le Moi– Réaliser un soutien psychologique– Déculpabiliser– Faire renaître des aptitudes à éprouver du

plaisir

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Psychothérapies (2)

Indications– Motivations des patientes

– Capacités de changement

– Phase évolutive

– Disponibilité

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Psychothérapies (3)

De soutien

D’inspiration psychanalytique

TCC:– Permet d’identifier et de corriger les idées erronées

concernant la conduite alimentaire, les perceptions corporelles

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Psychothérapies (4)

Prise en charge en groupe : – Groupe d’affirmation de soi– Groupe éducatifs

Thérapies à médiations corporelles :– Art-thérapie– Psychomotricité– Relaxation

Entretiens motivationnels:– Préparent le patient à la thérapie

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Place de la Famille dans le traitement

Objectifs– Les associer aux décisions thérapeutiques

– Les aider à dépasser leurs sentiments de culpabilité

– Les aider à supporter la séparation et l’autonomisation de leur proche

– Restaurer la communication

Moyens :– groupe de parents

– thérapies familiales

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Surveillance

L’hospitalisation n’est qu’une étape

Assurer un suivi régulier de la patiente

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AM: Pronostic

Possible (mais rare) régression spontanée La plupart relèvent d’une prise en charge médicale

Règle des « trois tiers »:– 1/3 de guérison– 1/3 de passage à la chronicité– 1/3 d’aggravation ou de décès

• Troubles ioniques• Tentatives de suicide• Cachexie

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AM: Pronostic (2)

Facteurs de « mauvais » pronostic– Âge tardif de début des troubles– Perte de poids importante– Délai de prise en charge– Couple Boulimie/Vomissements– Mauvaise adhésion au traitement– Sexe masculin

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BoulimiePartie II

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Distinction Boulimie / Hyperphagie

Hyperphagie: absorption d’une quantité anormalement élevée d’aliments

Boulimie: trouble des conduites alimentaires dont l’hyperphagie n’est qu’un des symptômes

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Boulimie: Définitions du DSM IV-TR

Crise de boulimie : absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires.

Boulimie– Crises de boulimie au moins deux fois par semaine pendant trois

mois– Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids

(vomissements, laxatifs, diurétiques, exercices physiques, jeûne)– Estime de soi influencée de manière excessive par la forme et par le poids– Sentiments de honte, dissimulation des symptômes

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Boulimie: éthiopathogénie

Trouble anxio-dépressif?

Hypothèse psychodynamique : – Carence narcissique et identitaire– Pauvreté de la vie fantasmatique– Sentiment de « Vide »– Comblé par l’apport alimentaire

Hypothèses Biogénétiques

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Boulimie: épidémiologie

Femme jeune, de niveau intellectuel et/ou social supérieur à la moyenne

10 fois plus fréquent que l’anorexie +++– Environ 3% des femmes

Événement déclenchant:– Régime restrictif– Traumatisme ou perte

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Signes clinique: la « crise boulimique »

« Craving » initial: sensation irréductible, oppressante, et angoissante de faim

Quantités anormalement élevées Qualité: aliments à haute teneur calorique

– Pâtisseries, chocolat, sucreries, Féculents, Charcuterie, Fromages… Aliments « engloutis » plus que savourés En un temps restreint

Suivi d’un sentiment intense de honte et de culpabilité +++ Conscience douloureuse du trouble +++

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Signes cliniques Vomissements provoqués:

– Non systématiques– En rapport avec la peur de devenir obèse et la culpabilité de la

crise– Cachés, vécus dans l’intimité

Possible prise de laxatifs ou de diurétiques Possible restriction alimentaire entre les crises

Poids souvent normal +++ (parfois augmenté)

Possible aménorrhée

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Distinction AM / Boulimie

Anorexie

Boulimie

Forme restrictiveSans boulimieSans vomissements

VomissementsSans restriction

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Distinction AM / Boulimie

Anorexie BoulimieRestriction

+Vomissements

TerrainTroubles de personnalité

• Amaigrissement +++• Indifférence au trouble• Désinsertion

• Poids normal ou augmenté• Conscience douloureuse du trouble• Insertion correcte

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Complications Somatique

(vomissements) +++– Troubles hydro-

électrolytiques (hypokaliémie, alcalose) et troubles du rythme cardiaque

– Pathologie œsophagienne

– Altération de l’émail dentaire

Psychiatriques–Retentissement socio-professionnel–Pathologies associées

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Troubles psychiatriques associés

Fréquence accrue de :– Symptômes dépressifs (faible estime de soi)

– Symptômes anxieux

– Addictions (Alcool): 30-40%

– Trouble de la personnalité (états limites)

– Automutilation (coupures, lacérations)

– Actes impulsifs

– Vols pathologiques (Kleptomanie)

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Evolution - Pronostic

Evolution chronique en l’absence de prise charge, parfois intermittente

Possible maintien d’une bonne insertion sociale

1% de décès

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Principes du traitement

Médicaments antidépresseurs

Psychothérapies– TCC +++

• Observation des crises et des circonstances déclenchantes

• Désamorçage

– Techniques de relaxation

– Thérapies de groupe

– Psychanalyse

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AutresTCA

Partie III

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POTOMANIE Absorption de quantités anormalement élevées d’eau Accompagné d’une polyurie

Pathologie de l’adulte Forte association aux psychoses et à l’hystérie

Complications rénales Diagnostic différentiel: diabète insipide Traitement psychothérapeutique

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PICA

Pathologie de l’enfant Ingestion de substances

non nutritives (Terre+++, Plastiques, Peinture..)

Origine: carences alimentaires et affectives

Régression spontanée à l’adolescence

Complications somatiques (occlusions, saturnisme)

Traitement psychothérapeutique

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