TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS DR KADOUCHE DR HADJMATI XIème Séminaire atelier février 2009

TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS

DR KADOUCHEDR HADJMATI

XIème Séminaire atelier février 2009

Développée à partir d’une ¢ multipotente d’origine endodermique

« Ome » : tumeurs fonctionnelles

« tumeur carcinoïde » : sécrète la sérotonine

Sporadiques / syndrome de prédisposition génétique au tumeurs

GENERALITE

EPIDEMIO

Incidence: 0,4 / 100.000 H /an

(2 - 4)% néoplasies du pancréas

2% des TM malignes digestives

Actuellement en augmentation

Cancer control 2008

Anatomie pathologique

macroscopie

Anatomie pathologiquemicroscopie

Prolifération de ¢ monomorphes bien ≠

Organisation: insulaire, acinaire, trabéculaire

Stroma conjonctivo-vx grêle

Immunohistochimie: Chromogranine A Synaptophysine NSE NCAM ou CD 56 cytokératine Peptides hormonaux Ki 67

Critères de malignité:•Métastases•Envahissement•Taille•Angioinvasion •Index mitotique, Tx de prolifération

Anatomie pathologique

CLINIQUE

Syndrome fonctionnel

Syndrome tumoral

NEM I / VHL

TEP FONCTIONNELLES

GECB 2003

TEP FONCTIONNELLES

INSULINOME

La plus fréquente Hypoglycémie Triade de whippel DGC: insulinémie, pep C

épreuve de jeun 48H

TEP fonctionnelles

VIPOME

Choléra pancréatique :

diarrhée + déshydratation

(↓K+, Na+, Mg+, P ; ↑Ca++)

DGC: dosage du VIP

TEP FONCTIONNELLES

GLUCAGONOME Amaigrissement Diabète Autres:

Thrombose

diarrhée

Anémie

dépression

TEP FONCTIONNELLES

ZOLLINGER ELLISON

Hypersécrétion gastrine Évoqué: ulcère bulbaire, postbulb, multiple, compliqué, récidivant post chirurgie

Œsophagite peptique sévère

Diarrhée, amaigrissement

DGC: gastrinémie, DAB, test sécrétine

TEP NON FONCTIONELLES

≠ non sécrétantes

Révélées par : Synd tumoral

Découverte fortuite

Cas particuliers

La NEM de type I

TEDP (40-70%) : petites tailles, multiples, non fonctionnelles,

gastrinome = (20 – 25)%

La maladie de von hippel-lindau

TEP = (9 -17)% Multiples, non fonctionnelles, non sécrétantes, de bon

pronostique

Calender Gastroentero Clin Biol 2001

Exploration biologique

Marqueurs généraux :

Chromogranine A

Neuron Specific Enolase

Marqueurs spécifiques :

Dosage du peptide +/- test dynamique

Sensibilité CgA et NSE

Exploration morphologique

Morphologie de la TEP

SCANOGRAPHIE Se = 87% Tm I tif; 42% ADP; 90% méta hépatiques

Morphologie des TEP

IRMHypointense T1 hyperintense T sensibilité = TDM

Morphologie des TEP

ECHOENDOSCOPIE

DGC (sensibilité = 92%)

Staging ganglionnaire (Sensibilité = 50%)

Biopsie efficacité : (80 – 95)%

précision dgc : (47- 71)%

Morphologie des TEP

Scintigraphie des récepteurs

De la SST

Détection des Tm primitives et méta

sensibilité = 47% - 90%

Suivie après TRT

Thérapeutiques

Principes généraux

But du TRT : - maitriser le syndrome hormonal

- contrôler la masse tumorale

Le TRT des sécrétions hormonales est le premier temps thérapeutique

La chirurgie est le seul TRT curatif

Traitement symptomatique

SZE : IPP : trt d’attaque; puis dose minimum efficace Analogue de la Somatostatine (SST) Gastrectomie : abandonnée

Insulinome : Adaptation alimentaire , glucose Diazoxide : inh sécrétion d’insuline SST

Traitement symptomatique

VIPome : Equilibre hydro électrolytique SST : taux de réponse 85%

Glucagonome : SST : améliore lésions cutanées, ↓glucagon

pas d’effet sur obésité, diabéte Anticoagulant

PEC des TEP

TEP

Bien ≠, résécable :

Méta résécables

Bien ≠ associer

Méta irrésécablesPeu différenciée TEP + NEM I

PEC des TEP

TEP

TM bien diff opérableMéta résécables

CHRénucléationPancréatectomie gchDPCHépatectomie

TM bien diff non opérable

TM peu différenciée TEP + NEM I

Tumeur bien différentiée opérable

Cancer control 2008

Tumeur bien différenciée opérable

hépatectomie

PEC des TEP

TEP

TM bien diff opérableTM bien diffirrésécable

Abstention cytoréduction

TM peu différenciée TEP + NEM I

Cytoréduction tumorale

(80 – 90)% de la masse tumorale

Un / plusieurs TRT:

résection tumorale chimiothérapie radiofréquence chimioembolisation radiothérapie métabolique

chimiothérapie

DELAUNOIT American Jornal of Gastroenterology 2008

Analogues à la somatostatine

Effet antitumoral: (-) les hormones à effet trophiques

(-) des facteurs de croissance

(-) l’angiogénèse

Etude octréotide à forte doses (12 mg/j) nécrose tumoral totale Etude lanréotide à forte doses (15 mg/j) pas d’effet antitumoral

American Journal of Gastroenterology 2008 ISSN 0002 9270

Immunothérapie

INF monothérapie dans TEP évoluée57 patients 28% (RR ) et 47% ( R bio)

délai de réponse effets IIaires +++

INF + SST 80 patients dans un essai randomisé

INF (vs) SST (vs) INF + SST

Résultats: pas de ≠ ; pas de synergie

INF + chimio4 études publiés: pas de bénéfice, plus de toxicité

Delaunoit et al American Jornal of Gatroenterologie

Destruction / radiations ionisantes vectorisée pas un analogue à la somatostatine

Réponse partielle ou objective = (20 – 35)%

Indiqué si échec des autres TRT

Borson chazot et al HEPATO- GASTRO 2007

Radiothérapie métabolique

Chimioembolisation

(70- 100)% Contrôle du syndrome tumorale48% de réponse partielle 52% stabilisation de la maladie

Jonathan et al cancer control 2006

Radiofréquence

Nécrose tumorale

Down staging

Réduction des symptômes = 95%

Augmente la survie 73% à 1,5 ans

Transplantation hépatique

300 TH pour TEP dans le monde Tx de survie à 1, 3, 5 ans = 67%, 55%, 50% Mortalité opératoire ↑ : âge, résection Tm primitive

concomitante 2/3 récidive à 5 ans

Indications : Tm non résécable, symptomatique

jeune˂ 50ans

carcinome bien ≠

Tm primitive réséqué

pas de localisation extrahépatique

Précis de pancréatologie 2007

TEP

Tm bien diff opérable Tm bien diff inopérable

TM peu différenciéeT Iive irresécable

Cisplatine +

etoposide

TEP + NEM I

Tx réponse : 69%Durée réponse : 8 mois

Médiane survie : 19 mois Précis de pancréatologie 2007

TEP

Bien ≠ opérable Méta opérable

Bien ≠ irrésécable

Tm peu différenciée TEP + NEM I

Pas de consensus

Nouvelles thérapies

Gefitinibe (inh EGFR) SU 11248 (inh VEGFR, PDGFR, c-kit ) Sorafinibe (inh RAF kinase) Everalimus (inh mTOR)

Résultats phase II encourageants

American Journal of Gastroenterology 2008

CONCLUSION

Les TEP doivent être classées selon OMS

L’imagerie des TEP a fortement évolué

La prise en charge relève de stratégies multidisciplinaires