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TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS
DR KADOUCHEDR HADJMATI
XIème Séminaire atelier février 2009
Développée à partir d’une ¢ multipotente d’origine endodermique
« Ome » : tumeurs fonctionnelles
« tumeur carcinoïde » : sécrète la sérotonine
Sporadiques / syndrome de prédisposition génétique au tumeurs
GENERALITE
EPIDEMIO
Incidence: 0,4 / 100.000 H /an
(2 - 4)% néoplasies du pancréas
2% des TM malignes digestives
Actuellement en augmentation
Cancer control 2008
Anatomie pathologique
macroscopie
Anatomie pathologiquemicroscopie
Prolifération de ¢ monomorphes bien ≠
Organisation: insulaire, acinaire, trabéculaire
Stroma conjonctivo-vx grêle
Immunohistochimie: Chromogranine A Synaptophysine NSE NCAM ou CD 56 cytokératine Peptides hormonaux Ki 67
Critères de malignité:•Métastases•Envahissement•Taille•Angioinvasion •Index mitotique, Tx de prolifération
Anatomie pathologique
CLINIQUE
Syndrome fonctionnel
Syndrome tumoral
NEM I / VHL
TEP FONCTIONNELLES
GECB 2003
TEP FONCTIONNELLES
INSULINOME
La plus fréquente Hypoglycémie Triade de whippel DGC: insulinémie, pep C
épreuve de jeun 48H
TEP fonctionnelles
VIPOME
Choléra pancréatique :
diarrhée + déshydratation
(↓K+, Na+, Mg+, P ; ↑Ca++)
DGC: dosage du VIP
TEP FONCTIONNELLES
GLUCAGONOME Amaigrissement Diabète Autres:
Thrombose
diarrhée
Anémie
dépression
TEP FONCTIONNELLES
ZOLLINGER ELLISON
Hypersécrétion gastrine Évoqué: ulcère bulbaire, postbulb, multiple, compliqué, récidivant post chirurgie
Œsophagite peptique sévère
Diarrhée, amaigrissement
DGC: gastrinémie, DAB, test sécrétine
TEP NON FONCTIONELLES
≠ non sécrétantes
Révélées par : Synd tumoral
Découverte fortuite
Cas particuliers
La NEM de type I
TEDP (40-70%) : petites tailles, multiples, non fonctionnelles,
gastrinome = (20 – 25)%
La maladie de von hippel-lindau
TEP = (9 -17)% Multiples, non fonctionnelles, non sécrétantes, de bon
pronostique
Calender Gastroentero Clin Biol 2001
Exploration biologique
Marqueurs généraux :
Chromogranine A
Neuron Specific Enolase
Marqueurs spécifiques :
Dosage du peptide +/- test dynamique
Sensibilité CgA et NSE
Exploration morphologique
Morphologie de la TEP
SCANOGRAPHIE Se = 87% Tm I tif; 42% ADP; 90% méta hépatiques
Morphologie des TEP
IRMHypointense T1 hyperintense T sensibilité = TDM
Morphologie des TEP
ECHOENDOSCOPIE
DGC (sensibilité = 92%)
Staging ganglionnaire (Sensibilité = 50%)
Biopsie efficacité : (80 – 95)%
précision dgc : (47- 71)%
Morphologie des TEP
Scintigraphie des récepteurs
De la SST
Détection des Tm primitives et méta
sensibilité = 47% - 90%
Suivie après TRT
Thérapeutiques
Principes généraux
But du TRT : - maitriser le syndrome hormonal
- contrôler la masse tumorale
Le TRT des sécrétions hormonales est le premier temps thérapeutique
La chirurgie est le seul TRT curatif
Traitement symptomatique
SZE : IPP : trt d’attaque; puis dose minimum efficace Analogue de la Somatostatine (SST) Gastrectomie : abandonnée
Insulinome : Adaptation alimentaire , glucose Diazoxide : inh sécrétion d’insuline SST
Traitement symptomatique
VIPome : Equilibre hydro électrolytique SST : taux de réponse 85%
Glucagonome : SST : améliore lésions cutanées, ↓glucagon
pas d’effet sur obésité, diabéte Anticoagulant
PEC des TEP
TEP
Bien ≠, résécable :
Méta résécables
Bien ≠ associer
Méta irrésécablesPeu différenciée TEP + NEM I
PEC des TEP
TEP
TM bien diff opérableMéta résécables
CHRénucléationPancréatectomie gchDPCHépatectomie
TM bien diff non opérable
TM peu différenciée TEP + NEM I
Tumeur bien différentiée opérable
Cancer control 2008
Tumeur bien différenciée opérable
hépatectomie
PEC des TEP
TEP
TM bien diff opérableTM bien diffirrésécable
Abstention cytoréduction
TM peu différenciée TEP + NEM I
Cytoréduction tumorale
(80 – 90)% de la masse tumorale
Un / plusieurs TRT:
résection tumorale chimiothérapie radiofréquence chimioembolisation radiothérapie métabolique
chimiothérapie
DELAUNOIT American Jornal of Gastroenterology 2008
Analogues à la somatostatine
Effet antitumoral: (-) les hormones à effet trophiques
(-) des facteurs de croissance
(-) l’angiogénèse
Etude octréotide à forte doses (12 mg/j) nécrose tumoral totale Etude lanréotide à forte doses (15 mg/j) pas d’effet antitumoral
American Journal of Gastroenterology 2008 ISSN 0002 9270
Immunothérapie
INF monothérapie dans TEP évoluée57 patients 28% (RR ) et 47% ( R bio)
délai de réponse effets IIaires +++
INF + SST 80 patients dans un essai randomisé
INF (vs) SST (vs) INF + SST
Résultats: pas de ≠ ; pas de synergie
INF + chimio4 études publiés: pas de bénéfice, plus de toxicité
Delaunoit et al American Jornal of Gatroenterologie
Destruction / radiations ionisantes vectorisée pas un analogue à la somatostatine
Réponse partielle ou objective = (20 – 35)%
Indiqué si échec des autres TRT
Borson chazot et al HEPATO- GASTRO 2007
Radiothérapie métabolique
Chimioembolisation
(70- 100)% Contrôle du syndrome tumorale48% de réponse partielle 52% stabilisation de la maladie
Jonathan et al cancer control 2006
Radiofréquence
Nécrose tumorale
Down staging
Réduction des symptômes = 95%
Augmente la survie 73% à 1,5 ans
Transplantation hépatique
300 TH pour TEP dans le monde Tx de survie à 1, 3, 5 ans = 67%, 55%, 50% Mortalité opératoire ↑ : âge, résection Tm primitive
concomitante 2/3 récidive à 5 ans
Indications : Tm non résécable, symptomatique
jeune˂ 50ans
carcinome bien ≠
Tm primitive réséqué
pas de localisation extrahépatique
Précis de pancréatologie 2007
TEP
Tm bien diff opérable Tm bien diff inopérable
TM peu différenciéeT Iive irresécable
Cisplatine +
etoposide
TEP + NEM I
Tx réponse : 69%Durée réponse : 8 mois
Médiane survie : 19 mois Précis de pancréatologie 2007
TEP
Bien ≠ opérable Méta opérable
Bien ≠ irrésécable
Tm peu différenciée TEP + NEM I
Pas de consensus
Nouvelles thérapies
Gefitinibe (inh EGFR) SU 11248 (inh VEGFR, PDGFR, c-kit ) Sorafinibe (inh RAF kinase) Everalimus (inh mTOR)
Résultats phase II encourageants
American Journal of Gastroenterology 2008
CONCLUSION
Les TEP doivent être classées selon OMS
L’imagerie des TEP a fortement évolué
La prise en charge relève de stratégies multidisciplinaires