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SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE H.M.M. NABEUL - TUNISIE

Il s’agit d’une tumeur épithéliale bénigne d’évolution lente.

Peu fréquente : < 4% des tumeurs primitives des fosses nasales. [1], [2], [3]

2 particularités :

-Fort degré de récidive après traitement.

-Risque imprévisible d’association et/ou de transformation maligne.

Le bilan d’extension loco régional repose sur la TDM et surtout l’IRM +++ du massif facial afin d’adapter la prise en charge opératoire.

Notre étude s’attachera à recueillir les principaux éléments explorés par ces 2 examens d’imagerie.

Etude rétrospective portant sur 8 patients.

Tous les patients ont été explorés par une TDM du massif facial.

6 patients ont eu en plus une IRM.

Confirmation histologique de papillome inversé nasosinusien chez tous les patients.

Sexe ratio = 3/1 (hommes n=6

femmes n=2)

Age moyen : 59 ans (30 – 74 ans)

Atcd ORL : 0

Tabagisme : n=2

Récidive : n=3

Circonstances de découverte :

-Obstruction nasale. n=8

-Epistaxis. n=3

-Autres (écoulement nasal, anosmie, céphalées) n=2

Ces symptômes sont le plus souvent intriqués.

Examen ORL par endoscopie nasale :

Formation bourgeonnante obstruant la lumière de la fosse nasale.

Biopsie :

-Papillome inversé: n=8

-Récidive: n=3

-Association à un carcinome épidermoïde: n=1

Processus tissulaire des cavités nasosinusiennes

Hypodense a rehaussement hétérogène. n=8

Lyse osseuse associée. n=5

Calcification intra-lésionnelle. n=1

Siège et extension

Fosse nasale n=8

Sinus maxillaire n=8

Sinus sphénoïdal et/ou frontal

n=7

Cellules éthmoïdales n=4

Cavum n=2

Extension endocrânienne

n=1

Comblememt tissulaire du SM gauche, étendu aux fossses nasales et aux choanes

• Comblement du méat moyen et des cellules éthmoïdales

• Lyse de la cloison nasale et de la paroi médiale du SM

• Comblement à bords convexes centré sur le méat moyen gauche étendu à la fosse nasale et au SM homolatéraux.

• Il s’y associe un comblement des cellules éthmoïdales antérieures gauches et du sinus sphénoïdal du même côté.

Noter qu’on ne différencie pas comblement rétentionnel et tumeur.

a) Extension vers le cavum

b) Calcification intra tumorale

a b

Protocole

Séquences axiales T2 et T1

Séquences coronales T2

+/- Séquences sagittales T2

T1 FS Gado dans les plans axial et coronal.

Processus tissulaire expansif:

Iso T1 Hyper T2: n=4

Iso T1 Hypo T2 : n=1

HypoT1 Hypo T2 : n=1

Rehaussement hétérogène: n=6

Aspect cérébriforme: n=4

a b

Comblement irrégulier à bords convexes centré sur le méat moyen gauche de signal intermédiaire en T2, étendu à la fosse nasale et au SM homolatéraux

A noter le comblement rétentionnel du SM et des cellules éthmoïdales visible en hypersignal T2 franc.

Comblement centré sur le méat moyen gauche en hyposignal T1, de signal intermédiaire en T2, étendu à la fosse nasale et au SM homolatéraux.

A noter le comblement rétentionnel du SM et du SS visible en hypersignal T2 franc.

a b

Rehaussement intense

• Processus expansif en hypersignal T2 hétérogène d’aspect cérébriforme comblant la cavité nasale et le SM gauches. • Comblement rétentionnel des cellules éthmoïdales en hypersignal franc.

On ne différencie pas en T1 le signal tumoral et la rétention visibles en isosignal.

a b

c

• Extension à travers le vomer et le septum nasal vers la cavité nasale controlatérale.

• Important rehaussement après injection de produit de contraste.

• Noter l’extension à travers la choane vers le cavum.

c

a d

• Le processus tissulaire en Hyposignal T1 est centré sur le méat moyen et se rehausse avec prise de contraste également de type cérébriforme.

• Noter la rétention ( ) au niveau du SM en hypersignal T1 (contenu hyperprotéique) et ne se rehaussant pas après injection avec un rehaussememt muqueux en cadre.

a b

• La formation tissulaire est en hyposignal T2, d’aspect cérébriforme.

• Signal rétentionnel du sinus frontal homolatéral.

• Masse tumorale comblant la fosse nasale droite en hyposignal

T1 et hypersignal T2 modéré

• Il s’y associe une rétention liquidienne au niveau du sinus maxillaire homolatéral en hypersignal franc.

• Noter également un polype du fond du sinus maxillaire controlatéral.

b a

• Rehaussement hétérogène du processus expansif.

• Extension supérieure vers les cellules éthmoïdales et le sinus frontal homolatéraux.

• Absence d’extension endocrânienne.

c d

Krouse [4] a publié en 2000 une classification des papillomes inversés en quatre stades.

Stade I PI limité à la cavité nasale, sans extension intrasinusienne

et sans signe de malignité.

Stade II PI du complexe ostio-méatal, du sinus ethmoïdal, de la paroi médiale ou supérieure du sinus maxillaire, avec ou sans extension dans la cavité nasale et sans signe de malignité.

Stade III PI développé sur les parois latérale, inférieure, antérieure ou postérieure du sinus maxillaire, éventuellement le sinus sphénoïde, le sinus frontal, la paroi médiale du sinus maxillaire, le sinus ethmoïde et la cavité nasale et sans signe de malignité.

Stade IV PI à extension extra-nasale ou extra-sinusienne. Les tumeurs avec des signes de malignité.

Stade I n=0

Stade II n=1

Stade III n=4

Stade IV n=1

Nette prédominance masculine: Sexe ratio=3 [5]

Peuvent survenir à n’importe quel âge avec un maximum de fréquence pour les > 50ans. [5]

Principal signe révélateur = obstruction nasale unilatérale (78 a 100% des cas) [1]

Mais la symptomatologie clinique n’est pas spécifique et dépend du siège anatomique de la tumeur.

Examen ORL par endoscopie nasale: -Objective la tumeur qui prend généralement un

aspect polylobé. -Précise son point de départ: fosse nasale+++ -Précise son extension vers le cavum a travers la

choane. -Permet la biopsie et la confirmation diagnostique.

Méat moyen

Sinus maxillaire

Cloison nasale

20% 5%

75%

[6] [1]

Le terme papillome inversé est corrélé à une caractéristique histologique particulière: prolifération épithéliale pluristratifiée qui s’invagine dans le stroma sous-jacent réalisant un aspect microscopique lobulé en surface.

[12]

Typiquement: processus tissulaire hypodense lobulé de rehaussement hétérogène après injection de produit de contraste [7] .

Calcifications intra-tumorales (10%). Il est actuellement admis qu’il s’agit de débris osseux piégés au sein de la masse [8] [9] .

Lésions osseuses adjacentes associées: essentiellement la lyse osseuse ( > 70%)

Le compte rendu du scanner devra spécifier les éléments suivants:

localisation de la tumeur ,

évaluation approximative de ses dimensions ,

caractère lobulé en surface ,

extension ,

atteinte osseuse associée.

Meilleur examen pour évaluer les lésions de l’os adjacent qui peut être:

-Soufflé

-Aminci

-Erodé

-Complètement lysé ++

-Condensé [2] ( en cas d’infection chronique)

Pièces osseuses concernées par ordre de fréquence décroissant:

Mur latéro-nasal > les méats > éthmoïde inférieur

Réaction inflammatoire difficile à mettre en évidence. (en théorie: prise de contraste périphérique)

Difficulté de faire la part entre la tumeur et l’atteinte inflammatoire :

délimitation précise de la composante tumorale malaisée.

souvent surestimation de la taille de la tumeur.

Signal : -intermédiaire en T1.

-discrètement élevé en T2

Rehaussement: hétérogène

Aspect cérébriforme : observé en T2 et après

injection de Gado [10]

Aspect cérébriforme fortement évocateur VPP=95,8% en rapport avec l’architecture histologique , mais non pathognomonique.

Permet de différencier le signal tumoral (discret Hyper T2) de la composante inflammatoire ou rétentionnelle associee (Hyper T2 franc).

Etablit une cartographie lésionnelle préopératoire plus précise que la TDM.

Difficulté de préciser les lésions osseuses. (intérêtTDM++)

Apporte peu d’éléments et est peu spécifique pour distinguer le papillome inversé d’une tumeur maligne associée ou secondaire.

Bonne différenciation signal tumoral / signal inflammatoire

Comblement sans pouvoir différentier tumeur et rétention

Exérèse en bloc de la tumeur par voie endoscopique, avec une résection complète de la membrane épithéliale.

Quand une partie de la tumeur est inaccessible à l’endoscopie un abord chirurgical externe est nécessaire.

Fort taux de récidive (25 a 45%) [9]

notre série (36%)

Découverte surtout dans les 5 ans qui suivent le geste chirurgical

Hypothèses:

-résection chirurgicale incomplète, en particulier de la membrane épithéliale

-tumeur multicentrique?

Suspicion de récidive IRM++ car fait

le diagnostic de récidive et d’extension dans 100% des cas contre seulement 60% pour la TDM. [11]

Séquences T2 sont les plus parlantes ( tumeur Vs composante inflammatoire)

Images comparables a celles de l’atteinte initiale; en dehors de l’aspect lobulé plus évident dans les récidives.

Apparition concommitante ou secondaire entre 5 et 15% (notre série: 12%)

Description dans la littérature:

TDM: nécrose centrale avec importants délabrements osseux

IRM: -aspect des septas striés = stries épaisses en

Hypersignal T2 franc [10]

-variabilité de la prise de contraste

Risques de récidive et de transformation maligne

suivi post opératoire systématique

( clinique + endoscopique + IRM )

Polype antro-choanal.

Polypose naso-sinusienne.

Angiofibrome juvenile.

Carcinome épidermoïde et autres tumeurs malignes nasales.

Tumeur bénigne peu fréquente

Fort taux de récidive

Association / transformation maligne: 5 – 15%

Confirmation diagnostique= anapath++

TDM :

lésions osseuses ++

IRM:

-séquences T2 et T1 GADO

-aspect cérébriforme hautement évocateur

mais non pathognomonique

-cartographie lésionnelle précise

-surveillance post opératoire

[1] Woodruff WW, Vrabec DP. Inverted papilloma of the nasal vault and paranasal sinuses: spectrum of CT findings. AJR 1994; 162: 419-23.

[2] Momose KG, Weber AL, Goodman M, MacMillan AS Jr, Robertson GH. Radiological aspect of inverted papilloma. Radiology 1980; 34: 73-9.

[3] Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105: 282

[4] Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. The Laryngoscope 2000 ;110 :965-8.

[5] Weissler MC, Montgomery WW, Montgomery SK, Turner PA, Joseph MP. Inverted papilloma. Ann Otol Rhinol laoryngol 1986; 95: 215-21.

[6] Maroldi, AJRhinologie, 2004 [7] Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses: a clinicopathological

study of 315 cases. Ann Otl Rhinol Laryngol 1971; 80: 192-206.

[8] Som PM, Lidov M. The significance of sinonasal radiodensities: ossification, calcification, or residual bone? AJNR 1994; 15: 917-22.

[9] Damman F, Pereira P, Laniado M, Plinkert P, Loweiheim H, Clausen CD. Inverted papilloma of the nasal cavity and the paranasal sinuses: using CT for primary diagnosis and follow-up. AJR 1999; 172: 543-8.

[10] Hiroya O, Masuo U, Shimpei T, Kunihiko F. Potentially distinctive features on nasosinusal inverted papilloma on MR imaging. AJR 2000; 175: 464-8.

[11] Petit P, et al. Radiological follow-up of inverted papilloma. Eur Radiol 2000; 10: 1184-9. [12] Ojiri, H., et al., Potentially distinctive features of sinonasal inverted papilloma on MR imaging.

AJR Am J Roentgenol, 2000. 175(2): p. 465-8