Une douleur thoracique peut avoir plusieurs origines : Origine cardiaque généralement médiane...

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE

ENCADREUR : PR A.GARROUCH RÉALISÉ PAR : ABDELBARI MARWA

Une douleur thoracique peut avoir plusieurs origines :

Origine cardiaque généralement médiane

Origine pulmonaire généralement latérothoracique

Origine neurogène ou costale

Devant une douleur thoracique il est fondamental de rechercher en premier lieu une détresse vitale.

Quatre diagnostics doivent être évoqués en priorité (PIED) :

- Péricardite, - Infarctus du myocarde, - Embolie pulmonaire, - Dissection aortique. Pneumothorax Pleurésie L’orientation diagnostique est fondée sur

l’interrogatoire, l’examen physique, l’ECG qui doit TOUJOURS être réalisé, et la radiographie thoracique

CAS CLINIQUE

Patient B J A , âgé de 75 ans , originaire de Sousse admis pour douleur thoracique dte

interrogatoire

Antécédents Habitudes de vie

Caractéristique de la douleur

Signes associés

Pas de HTA Tabagique : 40 PA

Siège : thoracique droite

Dyspnée d’effort

Pas de diabète

Profession : agriculteur

Durée : depuis 20 jours

Toux productive

Mode d’installation : progressive

Amaigrissement non chiffré

Intensité: forte

Pas d’hémoptysie ni sueurs nocturnes

Type: point de coté

Facteurs aggravants: inspiration profonde et toux

EXAMEN CLINIQUE

Examen général

Examen tête et cou

Examen cardiovasculaire

Examen des membres inférieurs

Conscient Conjonctives normo colorées

TA: 11/6 Pas d’œdème

Bien orienté Loge thyroïdienne libre

FC: 81 b/min

PS: 1 Pas d’ ADPC Auscultation cardiaque ; normale

apyrétique Mauvaise hygiène bucco_dentaire

Pas de souffle ni bruit surajouté

EXAMEN PLEURO PULMONAIRE

inspection palpation percussion Auscultation

Polypnéique à 27c/min

Abolition des vv du coté droit

Matité du coté droit

Diminution du murmure vésiculaire du coté droit

Pas de signe de lutte

Râles sibilants diffus dans les 2 champs pulmonaires surtout a G

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Quel est d’après vous le premier examen complémentaire à faire ?

LA RX THORAX

RX THORAX

INTERPRÉTATION

Opacité homogène de tonalité hydrique occupant le 1/3 inferieur du champs pulmonaire droit, à limite supérieure

concave comblant et effaçant la coupole diaphragmatique Emoussement du cul de sac gauche

Epaississement pariétal apical gauche rétractile

AUTRES EXAMENS

ECG: rythme régulier sinusal 112 b/min pas de trouble de conduction ni de

repolarisation

GAZ DU SANG ARTÉRIEL

paramètre valeur interprétation

pH 7.46 normale

Pco2 38.3 Légèrement diminué

PO2 96.1 normale

Hco3 27.6 normale

SaO2 97.6 normale

Devant la symptomatologie et la radiographie de thorax , quel diagnostic évoquez vous?

1_ un épanchement pleural liquidien ++

2_ une tumeur pulmonaire+

3_ tuberculose +/-

L’examen clé est: la ponction pleurale

PONCTION PLEURALE La ponction pleurale a ramené 1400cc de

liquide jaunâtre légèrement hématique avec

Prot: 39g/l Rivalta positif 100% lymphocytaire

de quel type de liquide s’agit' il ?

il s’agit d’un exsudat: prot > 30

l’épanchement pleural

Le terme épanchement pleural désigne la présence d'un liquide dans la cavité pleurale (plèvre), entre les deux feuillets de la plèvre: le feuillet viscéral adhérent au poumon et le feuillet pariétal adhérent à la cage thoracique qui délimitent normalement un espace virtuel.

une ponction évacuatrice est nécessaire pour soulager le patient

ÉTIOLOGIE

Dans le cadre de bilan étiologique , quel est l’ examen a réaliser en premier lieu?

ÉTIOLOGIE

biopsie pleurale

Origine néoplasique +++

biopsie pleurale/ Fibroscopie bronchique +++

Tuberculose

biopsie pleurale et/ou recherche de BK: Liq pl

Crachat, aspiration br

Maladie de système

bilan immunologique

COMPTE RENDU cytologie : pas de cellules

néoplasique ( +40%) Recherche de BK : NEG La fibroscopie bronchique a

montre une infiltration bourgeonnante de la lobaire supérieur droite suspecte de malignité

La biopsie bronchique : carcinome epidermoide moyennement différencié de la LSD

Une tumeur bilan d’extension

TDM THORACIQUE

scintigraphie osseuse

Epanchement

Tumeur

TDM: volumineux processus gangliotumoral péri hilaire droit avec très probable localisation secondaire parenchymateuse pulmonaire homolatérale et pleurale et atteinte ganglionnaire

Métastase osseuse costale droite Probable envahissement vasculaire:

VCS et AP droite

Diagnostic:

Pleurésie métastatique Carcinome épidermoide p dt Métastase osseuseStade IV

merci