Urgences stomatologie aer 13 11 13

URGENCES STOMATOLOGIQUES

Dr Agnes Elle-Renault FMC LE Bailleul 13 11 2013

Le Squelette facial

Massif facial inférieur = mandibule

Massif facial moyen = étage maxillo-naso-zygomatique

Massif facial supérieur = étage orbito-frontal

Le Squelette Facial

L’articulé dentaire

- l'arcade dentaire supérieure déborde légèrement l'arcade inférieure,

- les dents supérieures recouvrent légèrement l'arcade inférieure dans la partie antérieure (1 à 2 mm).

- la taille de l'incisive centrale supérieure, plus large que l'inférieure entraîne une intercuspidation d'une dent d'une arcade avec 2 dents de l'arcade opposée.

L’articulé dentaire

Différents stades de la denture

Innervation de la face

Innervation motrice Muscles peauciers VII

Muscles masticateurs V

Muscle élévateur de la paupière III

Innervation sensitive V

Douleur Buccale

•  Majoritairement d’origine dentaire •  Siège, type, intensité, circonstances

d’apparition, signes d’accompagnement, retentissement sur la vie courante

•  Examen clinique stéréotypé exo et endobuccal Palpation

Douleur dentaire

•  Pulpite douleur vive,pulsatile, violente (cs dentiste).

•  Desmodontite Douleur vive parfois accompagnée d’une voussure vestibulaire (à drainer).

•  Abcès cellulite signes généraux ++, œdème hyperthermie trismus, adénopathie.

•  Autres douleurs alvéolite post extraction, accident d’évolution de la dent de sagesse, douleur induite par ttt ortho.

•  Intérêt du PANORAMIQUE

Algie de la face - Névralgie du Trijumeau

•  Femme – 50 ans •  Douleur paroxystique, fulgurante en éclair à type

de décharge électrique durant qq sec et se répétant en salve espacées d’intervalle indolore

•  Spontané ou déclenchée par le froid, la parole la mastication ou après stimulation d’une trigger zone

•  A rapprocher névralgie du glossopharyngien, douleur de la base de langue irradiant vers l’oreille et le pharynx déclenchée par la toux, le baillement ou la déglutition

Algie de la face - Névralgie du Trijumeau

•  Souvent conflit vaisseau -Nerf •  Intérêt de L’IRM recherche boucle

vasculaire •  Traitement: Carbamazepine

Algie de la face- Algie vasculaire

•  Homme –25,30 ans •  Douleur latéralisée,fronto-orbitaire ou

temporale,durant 15 à 180mn,pulsatile accompagnée de troubles vaso-moteurs (larmoiement, irritation conjonctivale,congestion nasale,rhinorrhée, rougeur de la face,sudation, ptosis, myosis, œdème palpébral).

•  Apparition brutale durant 1h, périodique pendant 1 ou 2 mois puis disparition pour réapparaître qq mois plus tard.

Algie de la face- Algie vasculaire

•  Traitement de la crise – Sumatriptan en sous cutané – Oxygénothérapie

•  Traitement de fond – Ergotamine – Lithium –  ß Bloquants

Douleur de l’ATM

•  Douleur aigüe de l’ATM – Arthrite aigüe: s. inflammatoires locaux, LOB – Fracture – Luxation uni ou bilatérale (sujet âgé, édentation

postérieure) •  Douleur chronique

– Liée à un dysfonctionnement ancien

Limitation de l’ouverture buccale

•  Signe objectif d’examen : soit temporaire soit permanent

•  Lorsque celle-ci est temporaire on parle de TRISMUS ( accident d’évolution DDS, phlegmon de l’amygdale, Tétanos….)

•  Si permanente = constriction permanente des mâchoires ( ankylose, maladie rhumatismale, origine extra-osseuse…)

SADAM •  Syndrome algodystrophique de l’ATM •  LOB •  Conséquence d’une perturbation de

l’articulé dentaire •  Le traitement est essentiellement

occlusodontique (ré-équilibration occlusal, port de gouttières

•  En l’absence de résultats : investigations plus poussées (IRM….)

Sinusite d’origine dentaire

•  Rapports étroits entre 2ème PM, 1ère et 2ème molaires et le sinus maxillaire

•  En général sinusites chroniques le plus souvent, unilatérale, mouchage fétide

•  Soit apparition après extraction (CBS,CE intasinusien), soit après nécrose de la dent responsable

Traitement de la sinusite chronique

•  2 versants : traitement de la cause dentaire, le plus souvent extraction

•  Traitement de la sinusite : antibiotiques et si insuffisant intervention chirurgicale (méatotomie)

Lithiases salivaires

•  Favorisées par la stase salivaire ou l’infection (ce sont des lithiases d’organe)

•  Lithiase sous-maxillaire est de loin la plus fréquente (9/10)

•  Manifestations cliniques de ces lithiases : – Mécaniques (hernie, colique salivaire) –  Inflammatoire ou infectieuse (pér-iwhartonite,

sous-maxillite, parotidite…)

Diagnostic positif

•  Douleurs augmentant au moment des repas •  Unilatéral •  Mise en évidence du calcul sous-maxillaire

repose le plus souvent sur des clichés occlusaux (examen radiologique de 1ère intention)

•  Pour la parotide, la mise en évidence de calculs nécessite en gl le recours à la sialographie

Traitement •  Exérèse simple du calcul si il est canalaire •  Ne met pas à l’abri des récidives •  Si intraglandulaire(s), sous maxillectomie

par voie cutanée si souffrance glandulaire après avoir refroidi la poussée

•  Dans le cas de la parotide : calculs intraglandulaires ++, peuvent amener à une parotidectomie (avec conservation du faciale)

Traumatologie

•  Examen de la face •  Inspection

–  Lésion du revêtement, corps étranger –  Œdème –  Hémorragie –  Déformation

•  Palpation des reliefs osseux •  Examen sensibilité et motricité •  Examen oculaire

Imagerie

•  Denture: panoramique •  Mandibule: panoramique (défilé et face

basse) •  Etage moyen : blondeau, hirtz voire TDM •  Lésions complexes et/ou compliquées :

TDM

Fracture mandibule

•  Fracture du condyle – Choc sur le menton, plaie – Douleur spontanée et à la mobilisation – Tuméfaction préauriculaire, otorragie – Trouble de l’articulé dentaire avec contact

molaire prématuré. •  Radio: panoramique dentaire, face basse

Fracture mandibule

Fracture du condyle-classification

1. Fr. capitale 2. Fr. sous-capitale 3. Fr. sous-cond. Haute 4. Fr. sous-cond. Basse

Fracture du condyle

Fracture de la mandibule

•  Fracture de la portion dentée –  Clinique

•  Douleur, stomatorragie, impotence fonctionnelle •  Modification de l’articulé •  Mobilité osseuse anormale avec plaie gingivale •  Rechercher un trouble de la sensibilité du V3

–  Radio panoramique –  Evolution

•  Trouble sensitif •  Complication infectieuse, cal vicieux , retard de consolidation

Fracture mandibule

•  Fracture trifocale de la mandibule avec perte de hauteur

Fracture de la portion dentée

Fracture de la mandibule

•  Fracture de la région angulaire – Œdème, trismus – Panoramique dentaire – Problème de la DDS, anesthésie du V3

•  Si pas de déplacement, traitement orthopédique, alimentation liquide

•  Si déplacement, réduction chirurgicale, contention

Fracture de la région angulaire

Fracture de l’étage moyen •  Fracture occluso-faciale ou fractures de

Lefort – Séparent à hauteur variable le plan palatin et la

base du crâne créant un trouble occlusal.

Fracture de l’étage moyen

Fracture de Lefort I

•  Détache le plateau palato-dentaire du reste du massif facial

•  Clinique: – Mobilité de l’ens du maxillaire, ecchymose en

fer à cheval au fond du vestibule, béance antérieure par bascule en bas et en arrière

•  Radio TDM en coupes axiale et coronale

Fracture de Lefort I

Fracture de Lefort II

•  Enfoncement de la région nasale dans la partie moyenne de la face entre les orbites

•  Clinique : ecchymose palpébrale en lunette, mobilité dans leur ensemble de la pyr. nasale et du maxillaire, béance antérieure

•  Radio: TDM

Fracture de Lefort III

•  C’est la vrai disjonction crânio-faciale •  Rarement isolée •  Clinique: enfoncement de la face avec

œdème et ecchymose donnant faciès lunaire, peu mobile, béance antérieure, epistaxis, rhinorrhée, stomatorragie.

Fracture panfaciale

Fractures latéro-faciales

•  Clinique: – Effacement de la pommette, hémorragie sous-

conjonctivale, – A la palpation, décalage sur le rebord orbitaire,

rupture du cintre maxillo-zygomatique – Rechercher l’hypoesthésie du V2 – Examen de la mobilité oculaire

•  Radio blondeau , hirtz hyper axial

Fractures latéro-faciales

Fractures latéro-faciale

Fractures latéro-faciale

•  Fracture de l’arcade zygomatique – Déformation uniquement sur l’arcade, trismus

•  Fracture du plancher de l’orbite – Diplopie verticale avec blocage de l’élévation – Enophtalmie – TDM systématique et cs ophtalmo pour AV,

FO et Lancaster (possibilité de diplopie neurogène par contusion des nerfs oculo-moteurs)

Fracture du plancher de l’orbite

Fractures centro-faciales

•  Fracture du nez –  Intérêt de l’examen clinique, rechercher

l’hématome de cloison. •  Fracture du CNEMFO ou nez dépassé

– Clinique : epistaxis, obstruction nasale, télécanthus, élargissement avec recul de la pyramide nasale entre les orbites

– TDM ++ Attention à la brèche méningée

Fracture du nez

Fracture du CNEMFO

Traumatologie des parties molles

•  Contusions de la face – Douleur, œdème parfois ecchymose au point

d’impact sans lésion osseuse sous-jacente – Peut donner un aspest figé au visage – Evolution favorable

Traumatologie des parties molles

•  Plaies des parties molles – Plaies endobuccales – Plaies des orifices naturels: repérage et

réparation de tous les plans – Plaies cutanées : recherche atteinte des

éléments nobles (canal salivaire, nerf facial vaisseaux faciaux

Plaies des parties molles

Plaies

Traumatologie des parties molles

•  Morsure de chien –  Importance du recueil des information sur mordeur et

mordu –  Mordeur: chien connu ou non, statut vaccinal,

surveillance vétérinaire. Ne jamais le tuer –  C’est une urgence médico-chirurgicale –  Sous anesthésie générale, explorer tout le trajet, laver+

++, parer, drainer espace mort et suture plan par plan. Si perte de substance réparation différée

Traumatologie des parties molles

•  Morsure de chien – Risque rabique contacter le centre anti-rabique – Risque tétanique –  Infection par germes aérobies et anaérobies

•  Augmentin •  Cyclines si risque de contamination par pasteurella

multocida

Traumatologie des parties molles

•  Dermabrasion – Doivent faire l’objet parage soigneux par

brossage •  Corps étrangers

– Doivent être systématiquement recherchés éclats de verre, corps étrangers végétaux)

Traumatologie dentaire

•  Choc direct sur la dent •  Contusion dentaire

– Douleur dentaire post-traumatique spontanée, provoquée ou exacerbée par la morsure, le froid sans anomalie clinique ou radiologique

– Tester la vitalité dentaire. Souvent sidération post traumatique

Traumatismes dentaires

•  Fractures dentaires – Fracture de la couronne avec ou sans exposition

pulpaire – Fracture radiculaire

•  Intérêt de la radiographie rétro-alvéolaire++ •  Souvent du ressort du dentiste

Fracture dentaire

Ingression dentaire

•  Forme particulière de l’enfant

•  Laisser évoluer

Traumatismes dentaires

•  Luxation alvéolo-dentaire – Subluxation: dent mobile ou pas, douloureuse,

légèrement sortie de son alvéole avec saignement au collet de la dent

Radio confirme le diagnostic avec élargissement du lig alvéolo-dentaire

Réduction et contention

Subluxation dentaire

Traumatismes dentaires

•  Luxation dentaire la dent est complètement expulsée de son alvéole. Intérêt à la réimplanter le plus vite possible.

conserver la dent dans un milieu humide (salive, sérum physio,lait)

Pronostic moyen

Traumatismes dentaires

•  Fracture alvéolo-dentaire – Entraîne une mobilité de plusieurs dents – Réduction et contention

Contention des dents traumatisées

Pronostic des dents traumatisées

•  Difficile à établir d’emblée •  Complications

–  Infectieuses – Troubles de l’éruption

•  Importance du certificat descriptif détaillé et rappelant les réserves

Hemorragie post extraction

•  Prise d’anti coagulants? TP/INR -TCA –NFS •  Révision alvéolaire :

•  Enlever le caillot après anesthésie locale, •  Mettre surgicel ou cellulose oxydée, •  Point d’hémostase gingival, •  Compression avec compresse imbibée d’Exacyl (Acide

tranexamique) pendant 10 mn à renouveller jusqu’à arrêt du saignement.

•  Hospitalisation