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UTILISATION DES PRODUITS DE
CONTRASTE
Olivier Clément
Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris
Olivier Clément
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FREQUENCES
Nbre Examen
% Injectés Nbre
Ex injecté
Scanner 11 M 45% 5 M
IRM 5 M 30% 1,5 M
Ratio Gd/I
45% 30%
Etude de Katayama
PDC Ionique de HauteOsmolali té
PDC non Ionique et deBasse Osmolali téOsmolali té Basse Osmolali té
Nombre de patients inclus 169 284 168 363Nombre Total de Réactions(%)
12,66 % 3,13 %
Sévère 0,22 % 0,04 %Très Sévère 0,04 % 0,004 %Décès 0,0006 % 0,0006 %
Fréquence des Décès
Produit de Contraste Nombre Fréquence(par millions)
Intervalle deconfiance à 95 %
Haute Osmolalité 3 / 257 059 11,7 2,4 – 34,1Basse Osmolalité 1 / 256 443 3,9 0,1 – 21,7
Réactions aux Agents de ContrasteRéactions aux Agents de Contraste
CŒUR NEURO RESPIRATOIRE
CUTANÉ DIGESTIF RENAL
Immédiates Angor Epilepsie Asthme Rash NauséesImmédiates
(< 1 h)
Angor
Vaso-vagal
Epilepsie Asthme
Oedeme
Laryngé
Rash
Urticaire
Nausées
Vomisse
ments
Tardives
(< 1 sem))
Charge
Osmotique
Charge
Osmotique
Œdème
Pulm
Allergie
Type 4
Insuffi
sance
Rénale
REACTIONS REACTIONS IMMEDIATES NON ALLERGIQUESIMMEDIATES NON ALLERGIQUES
•• Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie
•• AngorAngor
•• Œdème PulmonaireŒdème Pulmonaire
•• Crise convulsiveCrise convulsive
•• ExtravasationExtravasation
Traitement appropriéTraitement approprié
•• Signes CutanésSignes Cutanés
•• DigestifsDigestifs
REACTIONS REACTIONS IMMEDIATES ALLERGIQUESIMMEDIATES ALLERGIQUES
•• DigestifsDigestifs
•• RespiratoiresRespiratoires
•• CardioCardio--vasculaires (pouls rapide)vasculaires (pouls rapide)
Choc Anaphylactique ?Choc Anaphylactique ?
REACTIONS RETARDEES
• Néphropathie
• Thyroïde
• Femme enceinte• Femme enceinte
• Allaitement
• Extravasation
Causes
• Activation de substances vasoactives (histamine, tryptase, complément, leucotriènes)leucotriènes)
• Mécanisme de Lalli
• Chemotoxicité: hypertonicité, ionicité
• Mécanisme allergique
Fiches de Recommandations
• Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie
• Recommandations pour la pratique clinique
• En ligne : www.sfrnet.org(français et anglais)
Fiches SFR CIRTACI
• BUT: guideline
• Situations cliniques fréquentes (Rein, • Situations cliniques fréquentes (Rein, Diabète, Jeûne, Extravasation, Allaitement, Grossesse)
• Consensus professionnel : groupe de travail interdisciplinaire
Fiches Publiées en Ligne
• Prévention de l’insuffisance rénale
• Diabète
• Jeûne• Jeûne
• Extravasation
• Allaitement
• Grossesse
Points Clés : REIN
• Facteurs de risque
– Clearance creatinine– Clearance creatinine< 30 ml/min : pas injection
– Clearance entre 30 et 60 : hydrater
Points Clés : REIN
• Facteurs de risque
– Diabète avec insuffisance rénale– Diabète avec insuffisance rénale
– Deshydratation
– Médicaments (AINS, chimiothérapie)
Formule de Cockcroft
• Cl créat (ml/min) =1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm
(µmoles/l) chez l’homme
• Cl créat (ml/min) = 0,85 x 1,23 x (140-âge) x poids / créat
plasm (µmoles/l) chez la femme
Toxicité rénale : Facteurs de risqueToxicité rénale : Facteurs de risque
Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections)
Facteurs de risques liés à l’examen
Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections)
Dose élevée de produit de contraste
Injection intra-artérielle
Toxicité Rénale : Prévention
• Peser rapport bénéfice/risque
• Tenir compte des néphrotoxiques
AVANT
• Tenir compte des néphrotoxiques
• Intervalle de 3J entre deux examens
• Si créat > 200 µmol/l ou Clearance <30, prendre avis néphrologique
Toxicité Rénale : Prévention
• soit per os : 2 litres d’eau dont un de type Vichy ouBadoit pendant les 24 heures précédant et pendantles24heuressuivantl’injection dePCI
PENDANT : HYDRATER
les24heuressuivantl’injection dePCI
• soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h desérum salé isotonique ou de sérum bicarbonatéisotonique pendant les 12h précédant et pendant les12 heures suivant l’injection de PCI
Points Clés : DIABETE
• Metformine doit être arrêtée 48 hrs après l’injectionl’injection
• Jeune
• Insuline
DIABETIQUE : PREVENTION
• Doser créatinine• Pas d’injection systématique• Contraste non ionique basse osmolalité• Contraste non ionique basse osmolalité• Pas de JEÛNE si IV: Hydrater• Metformine arrêté le jour même• Traitements par autres antidiabétiques
poursuivis• Insuline poursuivie
Points Clés : JEÛNE
• Pas de jeûne pour injections IntraveineusesIntraveineuses
• PdC basse osmolalité
Points Clés : JEÛNE
• Vomissements > inhalation > Mendelsson
FAUX
• Fausse route si anesthésie de l’oropharynx
• Donc jeûne si anesthésie, pas pour injection IV
Points Clés : GROSSESSE
• Risque irradiation si utérus dans le champ
• Risque du produit de contraste– Thyroïde du nouveau né si
injection > 12 SA
– Prévenir équipe obstétricale
Points clés : ALLAITEMENT• Passage dans le lait• Demi vie 2 heures• < 1 % excreté dans le lait maternel
dans les 24 heures après administrationadministration
• < 1 % est absorbé par le tractus digestif de l ’enfant
• = 0,01 % DE LA DOSE MATERNELLE
• Pas de risque ?• Suspendre l ’allaitement 24 heures ?
EXTRAVASATION
• Plus fréquent avec les injecteurs auto en CT
• 0,4 à 2 % des examens
• Gravité dépends du produit injecté, du volume (>30ml PHO, >100ml PBO)
• Dos de la main, dos du pied
EXTRAVASATION
• Examen + surveillance le lendemain
• Signes de gravité• Signes de gravité
• Pansement avec glace
• Chirurgie exceptionnelle
ALLERGIEALLERGIE
•• Signes CutanésSignes Cutanés
•• DigestifsDigestifs•• DigestifsDigestifs
•• RespiratoiresRespiratoires
•• CardioCardio--vasculaires (pouls rapide)vasculaires (pouls rapide)
Choc Anaphylactique ?Choc Anaphylactique ?
Grade Peau-Muqueuses Gastro-Intestinal Respiratoire Cardiovasculaire
I-Erythème généralisé- Urticaire- Œdème de la face- Œdème muqueuses
Aucun Aucun Aucun
- Nausées - Toux - Tachycardie > 30 %
Classification de Ring et Messmer
II - Idem -- Nausées
importantes à distance de l’injection
- Toux- Dyspnée
- Tachycardie > 30 %- Hypotension
(chute systolique > 30%)
III - Idem -- Vomissements et/ou diarrhée
- Bronchospasme- Cyanose
- Choc (PA syst<80et FC >100en l’absence de betabloquant)
IV - Idem - - Idem -- Arrêtrespiratoire
- Arrêt circulatoire
DANS TOUS LES CAS :DANS TOUS LES CAS :
•• Stopper lStopper l ’injection’injection
•• Appeler à lAppeler à l ’aide’aide
•• Noter lNoter l ’heure’heure
•• Prendre le pouls, la tensionPrendre le pouls, la tension
•• Vérifier la voie veineuseVérifier la voie veineuse
•• Donner de lDonner de l ’oxygène (bon pour tous les cas: ’oxygène (bon pour tous les cas:
asthme, angor, vagal, anaphylaxie)asthme, angor, vagal, anaphylaxie)
Choc AnaphylactiqueChoc Anaphylactique
TraitementTraitement•• Sur le dos, surélever les jambesSur le dos, surélever les jambes
•• Oxygène (6Oxygène (6--10 l/min)10 l/min)•• Oxygène (6Oxygène (6--10 l/min)10 l/min)
•• PerfuserPerfuser-- Cristalloïdes (sérum Cristalloïdes (sérum φφφφφφφφ ou Ringer) 30 ml/kg IVou Ringer) 30 ml/kg IV-- puis, Colloïdes 30 ml/kg IV puis, Colloïdes 30 ml/kg IV
• • AdrénalineAdrénaline-- 0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes-- si pas d‘accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) si pas d‘accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) -- 0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l‘enfant0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l‘enfant
DEVANT UNE REACTION
• Traiter le patient
• Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase)• Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase)
• Consultation allergologie 6 semaines après
• >mise en place de l ’Observatoire de la SFR
L’ « Allergie à l’iode » n ’existe PAS
• Allergie aux Fruits de mer(protéine du crustacé)
« C ’est le plus grand mythe de la médecine moderne »
crustacé)• Allergie aux antiseptiques cutanés: pas à
l ’iode (polyvidone de la Bétadine)• Réactions allergiques aux PdC iodés• 3 choses différentes : PAS D ’ALLERGIE
CROISEE
Il n’y a pas d’allergie à l’iode,
mais une réaction ou
éventuellement une allergieéventuellement une allergie
à un produit de contraste iodé
TERMINOLOGIE
• ALLERGIE / ANAPHYLAXIE := réaction immédiate, IgE-dépendante
• REACTION ANAPHYLACTOIDE :- ressemble cliniquement à l’allergie- peut être d’autre origine :
- histaminolibération non spécifique- mécanisme non histaminique
IgE-dépendante
Antigène
Histaminolibération in vivo
Non spécifique
Toxicité
Basophile Mastocyte
Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes
Tryptase
Toxicité
Basophile
Histamine
CAS 1 TOG…, 26 sept 01
• Scanner Omni
• Urticaire généralisée
• Pas d’ATCD allergie• Pas d’ATCD allergie
• Tests: pas venue
PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
Histamine (nmol/l) 2,7 1,7
Tryptase (µg/l) 16,4 8,1
CAS 5 LES …, 29 janv 02
• Scanner Omni, 2 ATCD de scanner au Xenetix
• Choc: rea avec adrénaline• Choc: rea avec adrénaline
• Pas d ’allergie
• Tests: + Omni 5/10PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
Histamine (nmol/l) 1305 2,2
Tryptase (µg/l) 76 7,4
Conclusion
• Explorer les réactions allergiques– Si non spécifique: réinjection autre produit +/-
prémédicationprémédication
– Si spécifique PRODUIT CONTRE INDIQUE A VIE , prémédication INOPERANTE
CentresCentresLille
Paris
BesançonNantes
Strasbourg
Tours Dijon
ReimsNancy
Rennes
RouenCherbourg
Amiens
Caen
Lille
Paris
BesançonNantes
Strasbourg
Tours Dijon
ReimsNancy
Rennes
RouenCherbourg
Amiens
Caen
Bordeaux
ToulouseMarseille
Nice
Lyon
Grenoble
MontpellierMartigues
Nîmes
Saint-Etienne
Bordeaux
ToulouseMarseille
Nice
Lyon
Grenoble
MontpellierMartigues
Nîmes
Saint-Etienne
Carte d’AllergiqueCarte d’Allergique
CARTE D’IDENTITE
Je soussigné : Dr__________________ certifie que
les tests cutanés pratiqués le : _____/_____/_____
concernant :
� Mr � Mme � Melle Nom : ____________________________________ Prénom : __________________________________
ont été positifs pour le(s) produit(s) de contraste suivant(s) :
ALLERGIQUE A UN
PRODUIT DE CONTRASTE EN
IMAGERIE
suivant(s) :
1- _______________________________________
2- _______________________________________
3- _______________________________________
L’injection de ce(s) produit(s) est contre indiquée quelle que soit la voie d’injection
Fait à ___________________, le : ____/____/____
Cachet de l’Allergologue
Signature
THYROIDE
• Iode: Apport journalier 150 µg/jour
• Iodures libres 50 µg/ml PDC
• l’effet Wolff -Chaikoff correspond au • l’effet Wolff -Chaikoff correspond au blocage de l’hormonosynthèse thyroïdienne en présence d’un excès d’iodures
THYROIDE
• ENFANT: risque hypothyroidie
• ADULTE : risque hyperthyroidie• ADULTE : risque hyperthyroidie– CI: hyperthyroidie en poussée
Chez l’enfant• Moins d’injections• Réactions moins fréquentes• Nonionic iodinated intravenouscontrast material-
related reactions: incidence in large urban children's hospital--retrospective analysis of data in 12,494 patients12,494 patientsCallahan MJ, Radiology. 2009 674-81
• Optiray (UIV Scanner) - Reaction mild : 47/12494 = 0,38%- Reaction moderate : 10/12494 = 0,08%- Reaction severe : 0
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