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Venu aux sports, tu noues avec ton corps une alliance nouvelle ; il te parle, te rit et t’obéit. Ecoute-le, prends garde à lui.
Jean PREVOST « Plaisir des sports »
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
GénéralitésMatériel adapté (tapis et cyclo)Bonne préparation psychologiqueConnaissance des normes chez l’enfantConnaissance de la cardio-pédiatrieIntérêt de l’échocardiographie-dopplerDifficultés de mesure de la VO2 max
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Tapis roulantInconvénients
Risque de chute (rare)Angoisse de l’enfantDifficultés de mesure de la TAMauvaise qualité du tracé ECGDifficulté d’atteindre la FMTCoût
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Cyclo-ergomètreAvantages
Sans dangerBonne calibration de l’effortÉpreuves abruptesQualité du tracé ECGPrise de la TA
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Protocole (cycloergomètre)Epreuve maximale à puissance croissante30 watts x 2 ou 3 minutes (selon l’âge)40 watts x 2 minutes (sportifs)20 watts x 3 minutes (cardiopathies sévères)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Protocole (tapis roulant)Enfants de 4 à 6 ans
• 3 Km/h x 2’ + 8%• 4 Km/h x 2’ + 10%• 5 Km/h x 2’ + 12%• 5,5 Km/h x 2’ + 14% (etc...)
Enfants > 6 ansBruce
AdolescentsBruce avec paliers de 2’
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Motifs d'arrêtFMT: ( de 190 à 210/min)Epuisement musculaireDysrythmie ventriculaire sévèreTroubles de conductionTroubles de la repolarisationInadaptation tensionnellePAS > 240 mmHg chez l’enfantPAS > 280 mmHg chez l’adolescent et adulte
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
IndicationsEnfant sain (1)
Surveillance du sportifDécouverte « d’anomalie cardiaque »
• SS• Troubles du rythme (ESA, ESV, BAV)• Anomalies ECG (tr. de la repol.)• HTA
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
IndicationsEnfant sain (2)Manifestations fonctionnelles d’effort
DyspnéePalpitationsDouleurs thoraciquesMalaisesCéphalées
EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
IndicationsEnfant cardiaque
Rétrécissement aortique (opéré ou non)Coarctation opéréeTétralogie de Fallot opéréeTransposition des gros vaisseaux (switch)DCP ou FontanTroubles du rythme (WPW)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Contre-indicationsGénérales
FièvreAsthme évolutif DID mal équilibréAnémieInsuffisance rénale aigueInsuffisance hépatique
EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Intérêts
Adaptation CV à l’effort Capacités physiques de l’enfant cardiaque Aptitude, type et limites de la pratique
sportive Dépistage des sujets à risque
L’ENFANT ET LE SPORT
Inadaptation cardio-vasculaire à l'effort
Etiologies • Désentraînement• Puberté (excès pondéral)• Génétique
Epreuve d'effort• Vite maximale• Faible élévation de la PAS• Mauvaise récupération de la FC
Attitude• Entraînement d’endurance• Sports techniques ou d’adresse• Collaboration avec les enseignants +++
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Louis Auriacombe et Elisa Pedroni 2004
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Généralités (1)« Identités » propres de cet enfant
• Génétique• Physique, Morphologie• Psychologique
Contexte• Familial• Scolaire : Education physique
Aspect médico-légal• Certificat d’aptitude
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Morphologie
Force musculaire égale dans les 2 sexes jusqu’à 10 ans
Tenir compte de l’immaturité osseuse
Déconseiller les efforts statiques intenses
Relation entre la conformation corporelle globale, le niveau de performance et le type de sport : gabarit, musculature …
« SOMATOTYPIE »
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
PsychologieTenir compte de sa :
PersonnalitéMotivationStabilité émotionnelle, anxiété
Sports : individuels, collectifs, de combat ou d’adresse
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
PhysiologieConsidérer dans les activités sportives 5 facteurs :
Capacité de soutenir un effort musculaireForce musculaireVitesse d’exécution
• consommation d’énergieSouplesse (ou mobilité)Adresse (ou coordination)
• appareil musculo-ligamentaire + influx nerveux
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Classification des sports1. Sports à contrainte statique faible
2. Sports à contrainte statique modérée
3. Sports à contrainte statique forteA- Dynamique faibleB- Dynamique moyenneC- Dynamique forte
Risque de collision Risque en cas de syncope
Mitchell, 1994
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?
Méthodes d’investigation Clinique ECG Echo-Doppler Epreuve d’effort ++ Holter ECG MAPA Electro-physiologie (WPW) Potentiels tardifs (DVDA) Angio-IRM KT (coronaro + interventionnel)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (1)
Interrogatoire• Etat fonctionnel• Anamnèse familiale (mort subite)
Examen clinique• Morphologie• Palpation des pouls• Pression artérielle (aux deux bras)• Auscultation ++
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (2)
Electrocardiogramme• Rythme• Conduction• Repolarisation (QT)• Surcharge
Echo-doppler• Anatomie intracardiaque• Fonctions ventriculaires ++• Gradients transvalvulaires• Compétences valvulaires
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (3)Epreuve d’effort ++
• Maximale• Triangulaire ou abrupte• Protocole adapté
Holter ECG MAPA Electro-physiologie (WPW)Potentiels tardifs (DVDA)Angio-IRMKT (coronaro + interventionnel)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Critères des souffles anorganiquesProto-mesosystolique
Endapexien ou infundibulo-pulmonaire
Isolé, Bref et peu intense
Localisé
Ejectionnel
Timbre grave et/ou musical
Variable (temps, position, respiration)
Pas de clic
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + clic
Bicuspidie aortique
Dysplasie valvulaire pulmonaire
PVM
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + CMO
Antécédents familiaux ++
Le SS augmente avec le Valsalva
Hypertrophie septale électrique
>>> ECHO SI DOUTE
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Cardiomégalie (RCT > 0,55) Qualité du cliché
• De face• En inspiration profonde
Morphologie du sujet• Trapu• Dos plat• Pectus excavatum
Cœur sportifBradycardie
>>> ECHO SI DOUTE
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE ?
Généralités (2)Evaluation des risques
Risque de mort subiteRisque de syncopeRisque de propre au sportRisque de propre à la cardiopathie
*****Risque de de la sternotomieRisque de d’endocardite
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Contre-indications formellesCardiopathies cyanogènesMyocardiopathies sévères : Primitives ou
Secondaires• Hypertrophiques• Obstructives• Dilatées• MYOCARDITES (fièvre)
Troubles du rythme ventriculaires sévères• TV catécholergique• DVDA• QT long• Secondaires
BAV graves non appareillésHTAP > 60mmHg
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Compétition autoriséeShunts gauche-droite (opérés ou non)Sténoses pulmonaires (G max < 30mmHg)Anomalies valvulaires acoustiques
• Bicuspidie aortique• IM ou IA (si VG normal)• PVM bénin
Switch (sans lésion coronaire)Extrasystolie ventriculaire bénigneTachycardie de Bouveret
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Facteurs de risque du PVMNotion de mort subite familialeIM significativeTroubles du rythme subjectifs ou objectifsDysrythmie ventriculaire documentéeQT longSyndrome de Marfan
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Sténoses aortiquesDonnées de l’épreuve d’effort
(G max. < 80mmHg)• Performance• Profil tensionnel d’effort• Sous-décalage du segment ST
Même si l’épreuve d’effort est normale• Pas de compétition• Pas d’environnement dangereux
(alpinisme, plongée, piscine en collectivité…)• Pas de traumatisme thoracique
Sténoses aortiques
Schéma d’attitude
Gr VG-AO EE Type de sport Max. (mmHg)
1-AB 1-C 2-AB 2-C 3-ABC
< 30 Nle +++ ++ ++ ++ +
30 à 60 Nle +++ + ++ + 0
60 à 80 Nle ++ 0 + 0 0
60 à 80 Anle + 0 0 0 0
> 80 Indication à lever l’obstacle
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opéréesMéthodes d’investigation
Echocoeur-DopplerEpreuve d’effort+++Evaluation de la rigidité artérielle
• Etude de la fonction endothéliale• Tonométrie d’aplanation• Vitesse de l’onde de pouls (VOP)
Angio-IRMKT (± angioplastie, STENT)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
L’épreuve d’effort
Triangulaire à puissance croissante
De préférence sur cycloergomètre
Maximale et assez abrupte
Prise de la TA au bras droit
Arrêt si PAS = 250mmHg pour les enfants
Arrêt si PAS = 280mmHg pour les adolescents
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opéréesRisques théoriques
Altération de la paroi artérielle:• Anévrysme du polygone de Willis (3%)• Dissection aortique• Bicuspidie aortique (50 à 70%)
Anévrysme de l’isthme opéréIschémie myocardique (HVG)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées Sports interdits Sports déconseillés
* Haltérophilie * Rugby
* Judo et arts martiaux * Hockey sur glace
* Gymnastique * Boxe
* Athlétisme hors piste * Escrime
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?
Coarctations opéréesSchéma d’attitude
PTE normal Tous les sports ± compétition
PTE anormal mais PAS ≤ 200mmHgPas de compétition
PTE anormal avec PAS ≥ 200mmHg• Inaptitude au sport• Réinvestigation (Coa rédux?)• Isthmoplastie ± Stent? • TT hypotenseur : AAII, IEC, β- ?
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de FallotDonnées de l’épreuve d’effort
Performances légèrement < nleInsuffisance chronotropeHyperventilation d’effort (VO2Max)Mauvaise FE du VD à l’effortRisque de tr. du rythme ventriculaireRisque de tr. de la conductionMeilleure capacité physique chez les
enfants opérés < 2 ans
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de FallotCritères d’aptitude (hors compétition)
Pas de dysrythmie ventriculairePas de trouble de la conductionRCT < 0,55Gradient VD-AP < 30mmHgPas de shunt résiduel (QP/QS < 1,5)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux(correction physiologique)Conséquences
Rythmiques• Défaillance sinusale• Troubles du rythme supraventriculaire• BAV
Hémodynamiques• VD systémique• Mauvaise précharge du VD
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux(correction physiologique)Réponses à l’effort
Insuffisance chronotropeFaible élévation de la FE du VD Baisse du volume télédiastolique du VDFaible élévation de la P.A.S.
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anastomoses de Fontan et DCPLe VD est court-circuité ou absentPas d’adaptation du débit pulmonaireGradient OD-AP d'effortFaible élévation de la FE du VGFaible VO2Max et capacité physique Risque de troubles du rythme auriculaireDésaturation à l’effort
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anomalies coronaires• Congénitales
Anomalie de naissance ou de trajet Fistules coronaro-cardiaquesHypercholestérolémie familiale
• AcquisesMaladie de Kawasaki
• IatrogènesReimplantation coronaire ( Switch)
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Pour quel enfant? TOUS.... ou presque!
Bénéfice physique, psychique et socialPrévention de l’HTA et des maladies C-VBaisse de la consommation de graisses, de tabac et de droguesBienfaits sur les maladies chroniques
(asthme, diabète, scoliose, obésité, mucoviscidose et cardiopathies...)
Sous stricte surveillance spécialisée
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
A quel âge?Préscolaire (de 3 à 6-7 ans)
• Endurance aérobie 20’ + Exercices de vitesse et des mouvements
• Caractère ludique et varié• L’enfant doit être accompagné
Scolaire (de 6-7 ans à la puberté)• Endurance aérobie 2 fois/sem. > 800 m.• Acquisition de la technicité• Compétition possible (sports d’équipe++)
Pubertaire (de 12 à 15 ans G., de 11 à 13 F.) • Endurance aérobie 3-4 fois/sem. • Début de l’ entraînement anaérobie• Age de l’épanouissement• Choix de la discipline
Entraînement et sports
SPORT
ENTRAINEMENT
PATINAGE & GYMNASTIQUE ARTISTIQUE
TENNIS NATATION
Initiation entre 5-7 ans vers 8 ans vers 5-6 ans
Début de la compétition
Patinage : 8-9 ansGymnastique: 10 ans
10 ans 9-10 ans
Sport intensif haut niveau
Filles: 13-15 ansGarçons: 17-19 a
15 ans 14 ans
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Conclusions
Bénéfice physique et psychosocial pour tous les enfants
InformerOrienterSurveillerDépister et prévenir les risques
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Sujets à risqueAntécédents familiaux de mort subite
Souffle cardiaque « suspect »
Syncopes d’effortEcho ± Holter ECG + Epreuve d’effort +++
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Toute connaissance est limitée, toute information est partielle, toute décision est donc un pari.
A. JACQUARD «Au péril de la science »
SYNDROME de PRE-EXCITATIONAttitude pratique
Formes favorables AptitudeSi compétition Radiofréquence
PRAVA > 200 ms. symptomatique SPORT hors compétition (TT médical ?)
PRAVA < = 200 ms. Inaptitude au Sport ou Radiofréquence
HAUTE COMPETITION = Radiofréquence
SYNDROME de PRE-EXCITATIONRisque++ si : * PRAVA <= 200ms. (FC>=280min.)
* Vulnerabilité auriculaire
Arguments favorables: WPW asymptomatique WPW intermittant WPW disparaissant à l’effort
Arguments défavorables: WPW permanent WPW persistant jusqu’ a un F.C. de 200/min. Crise de tachycardie antérograde
Si DOUTE >> EXPLORATION E.Ph.
Schéma 1
Schéma 2
Schéma 3
Schéma 1
Schéma 2
Schéma 3
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
GénétiqueEtude de vrais et faux jumeaux «indice
d’héritabilité»1/1000 enfants est surdouéNécessité de l’entraînement
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT? ENDURANCE
Aérobie Anaérobie (résistance)
Effort prolongé d’intensité modérée Effort de courte durée
d’intensité élevée
Exercices musculaires dynamiques (isotonie)
Exercices dynamiques Exer. statiques (isotonie) (isométrie)
Cyclisme sur routeCourse à pied Sprint Lutte Ski de fond Saut Judo
Lancer Haltérophilie
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