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Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012. Risques associés aux soins - Vive les politiques positives de signalement et de traitement. Atelier n° 24. Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves - PowerPoint PPT Presentation
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Vigilance et dynamique externe de traitements d'erreurs simples avec conséquences graves
Un pas de plus avec la mise en place collective d'un nouvel écosystème beaucoup plus sûr pour les patients:
A propos des erreurs d’attribution de gamètes ou embryons
Pr LEVY Rachel,biologiste de la reproduction - Hôpital Jean Verdier, Bondy
rachel.levy@jvr.aphp.fr, tél : 01 48 02 68 80
LEMARDELEY Gaëlle,chargée d’analyse et d’expertise - Agence de la biomédecine, Saint Denis
gaelle.lemardeley@biomedecine.fr, tél: 01 55 93 65 22
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Atelier n° 24
Risques associés aux soins - Vive les politiques positives de signalement et de traitement
Particularités de l’Assistance médicale à la procréation
(AMP)
du couple : Mme et Mr
des gamètes : Mme et Mr
des embryons : couple
Cas particulier du don: anonymisation +++
Acteurs, lieux et interfaces multiples
Identification +++
Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme
Gravité G4Imputabilité certaine
Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme
Réunion en urgence J+1 d’un conseil restreint du centre pour décider de la CAT et de l’information à délivrer aux patients
Décision en conseil restreint de centre de : détruire les ovocytes fécondés du couple 2 pour lesquels il n’est pas
possible de déterminer l’origine du sperme fécondant
procéder à la (ré)insémination des ovocytes non fécondés du couple 1
Erreur d’insémination des ovocytes de 2 couples en FIV avec
don de sperme, malgré le respect des procédures d’identification
des boites de culture et des tubes de préparation de sperme
Erreur d’attribution de gamètes dans le cadre du don de sperme
Rappel des procédures de vérification d’identité des gamètes avant insémination en FIV des ovocytes
Défaillance humaine d’une technicienne débutante, ayant reçu une formation appropriée, et validée pour les actes d’AMP : retour provisoire dans un circuit d’actes réalisés sous le contrôle d’un tuteur
Evénement EVITABLE ++++
Reprise rapide en AMP des 2 couples (échec de l’insémination J+1) avec grossesse et naissance
Malheureusement, jamais à l’abri d’une défaillance humaine !
Nécessité ET intérêt de déclaration
À l’AMP vigilance
Transparence- Équipes PM et PNM- Administration/CLIN-Couples+++ Expliquer/ soutien psychologique
Gestion de l’EI- Correction/atténuation
- Prévention
Débriefing rapide des équipes-Décrire précisément l’EI/évaluer gravité
-Comprendre +++ - Rassurer +++-Accompagner
Surveillance des incidents relatifs aux gamètes, tissus germinaux, embryons utilisés à des fins d’AMP ou à des fins de préservation de la fertilité et des effets indésirables chez les donneurs de gamètes ou les personnes qui ont recours à l’AMP
Agence de la biomédecine Recueil, analyse, exploitation et expertise des déclarations d’AMP vigilance
AMP VIGILANCE : A quel niveau?
Réduction des risquesAmélioration des pratiques, qualité et sécurité des
soins
Fiche retour d’expérience « Erreur d’attribution »
A partir des déclarations d’ AMP vigilance
Partage et retour d’expérience sur les causes et les mesures mises en place par les centres d’AMP confrontés à ce type d’erreur
Aide dans la mise en place de mesures visant à prévenir, détecter, ou atténuer les conséquences d’une erreur d’attribution à chaque étape clé dans le déroulement des processus d’identification (patient, gamètes, embryons)
Bilan sept 2007 à août 2012 38 cas d’erreurs d’identification
(n=1528)
- 11 ralentissements du processus - 13 pertes de gamètes ou embryons - 14 erreurs d’attribution
Fréquence rare, événement grave
Sensibilité du sujet / dimension éthique
Evitabilité
Axes d’amélioration possibles et non exhaustifs
Fiche retour d’expérience « Erreur d’attribution »
Conclusion
Déclarer +++ à l’AMP vigilance est une preuve de volonté d’amélioration
Le retour d’information est un argument pour renforcer l’adhésion des
professionnels au dispositif et améliorer la culture de la déclaration
Importance d’une communication efficace : large diffusion pour un retour
d’information réussi
Le développement d’une « culture positive de l’erreur » est essentiel car
elle constitue une opportunité de progrès individuel et collectif.
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