Bulletin d'adhesion 2015 organisme

Maison  de  l’Agriculture  Urbaine  /  34  rue  de  la  Chalouère  49100  Angers    

E-­‐mail:  contact.agriurbain@gmail.com    Site  Web:  www.maisonagricultureurbaine.com  

Identification  R.N.A.  :W491013722  SIRET  :  79878619000016  

BULLETIN D'ADHESION 2015

ORGANISME

Nom de l’organisme :………………………………………………………………………………

Statut juridique :………………………………………………………………………………………………

Numéro de Siret :……………………………… Numéro INE :……………………………………………

Nombre de personnes au sein de l’organisme :……………………………………………………………

Adresse de l’organisme :……………………………………………………………………………………...

Ville : …………………………………………… Code Postal : ……………………………………………

Nom et Prénom du Référent :…………………………………………………………………………………

Fonction du Référent :…………………………………………………………………………………………

Email :……………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :………………………………………………………………………………………………………

Je désire adhérer à l'association Maison de l’Agriculture Urbaine et je verse une cotisation pour

l’année 2014 en tant que :

□ Entreprise 95 €

□ Collectivité Territoriale, ONG : 125 €

□ Association, 45 €

Je soutiens l'association Maison de l’Agriculture

Urbaine et je fais un don à ma convenance.

J’adresse un chèque à l’Ordre de la Maison de

l’Agriculture Urbaine d’un Montant :…………€

Et j’envoie mon chèque, ainsi que ce bulletin dûment rempli à l’adresse ci-dessous

Date :…………………………… ..... Signature : ..........................................................................

La Maison de l’Agriculture Urbaine vous remercie de votre adhésion

Vos  droits  d’Adhérents  :  

Newsletter  trimestrielle  par  email  

Site  internet  (Partie  avec  adhérent)  

Fiches  Techniques  

2  Ateliers    par  an  

Réductions  pour  Ateliers  et  Conférences  

Participation  à  l’Assemblée  Générale