Derrame pleural maligno 2016

DERRAME PLEURAL MALIGNODR. CARLOS IGNACIO GONZALEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGÍA

DEFINICIÓN: diagnostica al detectar células malignas en el líquido pleural o biopsia pleural.

DERRAME PLEURAL PARANEOPLASICO: Derrames pleurales asociados a malignidad pero que no se demuestran células malignas en el estudio del liquido pleural.

• Los DPM son la 2da causa de exudados después de derrames paraneumónicos.

• Carcinomas pulmonares, de mama y linfomas representan el 75% de los DPM.

• 70% de los derrames pleurales masivos son DPM.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Malignant Pleural Effusions A Review, Justin M. Thomas, MD, Ali I. Musani MD. Clin Chest Med 34 (2013)

Patogénesis• Obstrucción linfática• Aumento en la permeabilidad

pleural producción VEGF• Obstrucción del conducto

torácico Quilotórax• Obstrucción bronquial• Derrame paraneumónico• Involucro pericárdico • Embolización pulmonar • Post-Radioterapia y quimioterapia• Hipoproteinemia

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Presentación clínica

• Disnea de esfuerzo (50%) y tos.• Pérdida de peso (32%) y malestar general

(21%), anorexia (14%).• Dolor torácico pleurítico más común en

tumores benignos, dolor sordo más común en malignos. • Asintomáticos: 25%.

• Derrame pleural ipsilateral al sitio primario de la lesión.• 70% con derrames masivos son malignos.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Presentación clínica: TAC• Yilmaz et al. Reportó 4 hallazgos en TAC que se

relacionan con malignidad:

1. Pleura con engrosamiento nodular

2. Crecimiento pleural con morfologia de corteza/circunferencial (Rind-like).

3. Compromiso de pleural mediastinal.

4. Engrosamiento pleural >1 cm.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Presentación clínica: Liquido pleural• 95% son exudados y 5% trasudados.

• La mayoría cursa con DHL elevada, el 20% de los DPM pueden cursar con cociente de proteínas <0.5.

• 15-20% se presentan con glucosa <60 mg (Mesotelioma 20 mg o <) = Mayor invasión y peor pronostico.

• 60% de los DPM se presentan sanguinolentos, con >100,000 eritrocitos.

• 30% ph <7.3

• Predominan los linfoncitos en el diferencial (45%), otras formas de mononucleares (40%) y polimorfonucleares (15%).

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

•La citología del líquido pleural es el examen más simple que permite confirmar la malignidad del derrame.

•Su rendimiento es cercano al 60% (40-87%).

•En el derrame pleural maligno una segunda citología aumenta el rendimiento en 8 a 10%.

DIAGNOSTICO: Citología Liquido Pleural

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

DIAGNOSTICO: Biopsia Pleural• El rendimiento de la biopsia pleural a ciegas en

patología pleural maligna varia de 39%-75% (50% como media).

• En el 50% de pacientes con enfermedad pleural maligna la pleura parietal NO esta involucrada.

• Biopsia pleural guiada por TAC alcanza hasta 87% de rendimiento diagnostico.

DIAGNOSTICO: Biopsia Pleural• Es una técnica endoscópica que permite visualizar la

cavidad pleural, tomar biospias y realizar tratamiento.

• Es el “gold standard” para el diagnóstico del derrame pleural maligno, con sensibilidad 93 – 97%.

• Las complicaciones son infrecuentes, se estiman en 1.8 a 7%

• La siembra tumoral en el trayecto en los mesoteliomas, lo cual ocurre hasta en el 13%.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Diagnóstico

Citología • Diagnóstico en

47 a 80%

Biopsia pleural • 50-60%

Métodos invasivos

• VATS• Toracoscopia• Biopsia pleural

abierta

Inmunohistoquímica

• CEA, Leu-M1, B 72.3, BER-EP4, BG8, TTF-1

• Calretinina y citoqueratina 5/6

P Fishman Alfred, Elias Jack A., Fishamn Jay A., et al. FISHMAN’S PULMONARY DISEASES AND DISORDERS. Chapter 86: Malignant Pleural Efussion. Pag 1505-1515. McGrawHill. 4ta ed. EUA 2008.

• Sobrevida en DPM en una serie de 417 pacientes se observo una media de 4 meses.

• Repercusión clínica: sobrevida total a los 5 años disminuye en el DPM en cáncer pulmonar

• 76% en Ca pulmonar sin compromiso pleural• 49.8% en Ca pulmonar con compromiso pleural

• Karnofsky <30 sobrevida media de 34 días.

PRONOSTICO

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

TRATAMIENTO• El tratamiento se centra en tratamiento paliativo de los síntomas

– Ningún tratamiento alarga la sobrevida.

• Quimioterapia es efectiva en CPCP, CPCNP, Ca de mama y linfoma.

• Solo se recomienda el drenaje del liquido pleural en caso que sea sintomático.

• Catéter intrapleural PleurX, silicón, 15.5 Fr, 66 cm, fenestrado en primeros 24 cm.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

TRATAMIENTO• 97% eficaz para controlar sintomatología de DPM.

• Se observo la presencia de pleurodesis espontanea a los 28 días con PleurX en 50%-60% de los pacientes.

• Complicaciones: empiema 2.8%, neumotórax 3.9% y obstrucción del catéter 3.7%.

• Si producción semanal >1000 cc después de 7-14 días considerar pleurodesis química.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

TRATAMIENTO: Pleurodesis• Pleurodesis química indicaciones:

• DP sintomático • Reexpansión pulmonar• Expectativa de vida >3 meses• Karnofsky >40 • ECOG <2

• Factores predictores de falla en la pleurodesis:• Ph <7.3• Glucosa <60 mg• Presión pleural >19 cmH2O

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

TRATAMIENTO: Pleurodesis

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

• No hay consenso en el calibre adecuado para aplicar pleurodesis, calibres varían desde 10 Fr-24 Fr o 36 Fr #madeinmexico.

• Agente disuelto habitualmente en 50-100 cc con posterior pinzamiento por 1 hora (mayor tiempo no muestra mayor tasa de éxito).

• Succión a 20 cmH2O y retiro cuando casto/24 hrs <150-100 cc.

TRATAMIENTO: Pleurodesis

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

• SIRA observado en 9% de pacientes con pleurodesis con Talco.

• 6% de pleurodesis con yodopovidona SIRA/hipotensión.

• Si gastos >250 cc en 24 horas valorar nueva dosis de pleurodesis, aun controversial resultados con más de 1 pleurodesis.

Dr. Cases Viedma Enrique, Dr Fernández Villar Alberto, Dr De Pablo Gafas Alicia. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural (Revisión 2014). Normativa SEPAR. Capítulo 5. Derrame pleural maligno. Pp16-21. Ed Respira. 2014

Pleurodesis química.

TRATAMIENTO: Pleurodesis VATS• Puede realizarse con talco aerolizado o por abrasión con

similares tasas de éxito.

• Ventaja: permite valoración visual y toma de biopsia.

• Tasas de éxito rondan 88%-96% en diferentes series.

• Succión a 20 cmH2O y retiro cuando casto/24 hrs <100 cc.

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

TRATAMIENTO: Fibrinólisis• La asociación de fibrinoliticos (estreptoquinasa/uroquinasa) con agentes DNAsa se ha visto

ayudan a resolver DPM tabicados.

• Estreptoquinasa 250,000 UI en 100 cc de solución salina 0.9% cada 12 horas por 3 días.

• Mejora el drenaje con disminución de estancia intrahospitalaria.

• Mejora reexpansión pulmonar de 74% grupo control vs 96% (Okur and cols.)

Malignant Pleural Effusions A Review, Justin M. Thomas, MD, Ali I. Musani MD. Clin Chest Med 34 (2013)

Shunt pleuroperitoneal • Indicado: pulmón atrapado,

pleurodesis fallida

• Uso diario para mejoría de la disnea

• Complicaciones: oclusión

Enfermedades de la pleura 6ta edición, Richard W. Light, 2013, cap. 10

Bibliografíaa) P Fishman Alfred, Elias Jack A., Fishamn Jay A., et al. FISHMAN’S PULMONARY DISEASES

AND DISORDERS. Chapter 86: Malignant Pleural Efussion. Pag 1505-1515. McGrawHill. 4ta ed. EUA 2008.

b) Malignant Pleural Effusions A Review, Justin M. Thomas, MD, Ali I. Musani MD. Clin Chest Med 34 (2013)

c) Richard W Light. PLEURAL DISEASES. Chapter 10: Pleural Efussions Related to Metastasic Malignancies. Pp: 169-181. Lippincot Williams & Williams. 6ta Ed. USA. 2013

d) Dr. Cases Viedma Enrique, Dr Fernández Villar Alberto, Dr De Pablo Gafas Alicia. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural (Revisión 2014). Normativa SEPAR. Capítulo 5. Derrame pleural maligno. Pp16-21. Ed Respira. 2014