CHIRUGIE du MESOTHELIOME CHIRUGIE du MESOTHELIOME

PLEURALPLEURAL

Nicolas VNicolas Véénissacnissac

Service de Chirurgie ThoraciqueService de Chirurgie Thoracique

CHU de NiceCHU de Nice

Anatomie pleuraleAnatomie pleurale

Cancer Cancer «« compartimentalcompartimental »»2

PlPlèèvre viscvre viscééralerale

3

Fascia endothoraciqueFascia endothoracique

•• Bartholini 1677, Cruveilhier 1887Bartholini 1677, Cruveilhier 1887

•• Hyrtl 1846 et Luschka 1859Hyrtl 1846 et Luschka 1859

Tuffier 1885Tuffier 1885 SembSemb

P/D ou PPN sont intrafascialesP/D ou PPN sont intrafasciales4

Confins infConfins inféérieursrieurs

Le cul de sac costoLe cul de sac costo--diaphragmatiquediaphragmatique

5

Confins mConfins méédiansdians

6

Le drainage viscLe drainage viscééralral

7

Le drainage pariLe drainage pariéétaltal

8

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique

9

MMéésothsothééliome pleuralliome pleural

10

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE

CARCINOGENESECARCINOGENESE

Fibres dFibres d’’amianteamiante

Radicaux hydroxyles et ions superoxidesRadicaux hydroxyles et ions superoxides

Cellules mCellules méésothsothééliales liales

(mutation et cassure ADN)(mutation et cassure ADN)

PhPhéénotype tumoralnotype tumoral

KH Antman. Chest 1993;103: 373SKH Antman. Chest 1993;103: 373S--376S.376S.11

HISTOIRE NATURELLE HISTOIRE NATURELLE

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

EPITHELIAL 50%EPITHELIAL 50%

MIXTE 34%MIXTE 34%

SARCOMATOIDE 16%SARCOMATOIDE 16%

PP

RR

OO

NN

OO

SS

TT

II

CC

12

MMéésothsothééliome pleuralliome pleural

13

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE

MMéétastasestastases

50%50%

Ganglions Ganglions

MMéédiastinauxdiastinaux

70%70%

PAROI PAROI

Costale et diaphragmatiqueCostale et diaphragmatique

PLEVRE PARIETALEPLEVRE PARIETALE

PLEVRE VISCERALEPLEVRE VISCERALE

POUMON MEDIASTINPOUMON MEDIASTIN

DECESDECES

Ins Respiratoire, Douleurs, CachexieIns Respiratoire, Douleurs, Cachexie14

Classification(ssssss)Classification(ssssss)

•• 1976 Butchart1976 Butchart

•• 1991 Sugarbaker: 1991 Sugarbaker: rréésecable avec ou sans secable avec ou sans

atteinte matteinte méédiastinale, non rdiastinale, non réésséécable, mcable, méétastatiquetastatique

•• IMIG+++IMIG+++

15

T TumeurT Tumeur

T1 T1

�� T1aT1a : Tumeur unilat: Tumeur unilatéérale limitrale limitéée e àà la plla plèèvre parivre pariéétale,tale,

�� pouvant atteindre la plpouvant atteindre la plèèvre mvre méédiastine et diastine et diaphragmatiquediaphragmatique ; ;

�� sans atteinte de la plsans atteinte de la plèèvre viscvre viscéérale.rale.

�� T1bT1b : Tumeur unilat: Tumeur unilatéérale limitrale limitéée e àà la plla plèèvre parivre pariéétale,tale,

�� pouvant atteindre la plpouvant atteindre la plèèvre mvre méédiastinale et diastinale et diaphragmatique, diaphragmatique,

�� atteinte associatteinte associéée mais focalise mais focaliséée de la ple de la plèèvre viscvre viscéérale.rale.

T2 T2

�� Tumeur intTumeur intééressant la plressant la plèèvre parivre pariéétale et visctale et viscééralerale

�� avec une atteinte associavec une atteinte associééee ::

�� du muscle diaphragmatiquedu muscle diaphragmatique

�� atteinte confluente au niveau de la platteinte confluente au niveau de la plèèvre viscvre viscééralerale

�� (atteinte scissurale)(atteinte scissurale)

�� ou atteinte du poumon sousou atteinte du poumon sous--jacent.jacent.

Le Le «« TT »»

16

T3 (tumeur potentiellement rT3 (tumeur potentiellement réésséécable)cable)

�� Tumeur intTumeur intééressant la plressant la plèèvre parivre pariéétale et visctale et viscééralerale

�� avec une atteinte associavec une atteinte associééee ::

�� du fascia endothoracique, extension du fascia endothoracique, extension àà la graisse la graisse mméédiastinale,diastinale,

�� atteinte localisatteinte localiséée des tissus mous, de la paroi mais re des tissus mous, de la paroi mais réésséécablecable

�� atteinte non transmurale du patteinte non transmurale du pééricardericarde

T4 (tumeur techniquement non rT4 (tumeur techniquement non réésséécable)cable)

�� Tumeur intTumeur intééressant la plressant la plèèvre parivre pariéétale et visctale et viscééralerale

�� (pl(plèèvre parivre pariéétale, mtale, méédiastinale, diaphragmatique, et diastinale, diaphragmatique, et viscviscéérale) rale)

�� avec une atteinte associavec une atteinte associééee ::

�� atteintes multiples de la paroi avec ou sans atteinte osseuseatteintes multiples de la paroi avec ou sans atteinte osseuse

�� extension directe transdiaphragmatique du pextension directe transdiaphragmatique du pééritoineritoine

�� extension directe de la plextension directe de la plèèvre controlatvre controlatééralerale

�� extension directe dextension directe d’’un ou plusieurs organes mun ou plusieurs organes méédiastinauxdiastinaux

�� extension directe au rachisextension directe au rachis

�� atteinte transmurale du patteinte transmurale du pééricarde avec ou sans ricarde avec ou sans éépanchement panchement

�� avec ou sans atteinte myocardiqueavec ou sans atteinte myocardique

TNM : T4TNM : T4

17

N GanglionsN Ganglions

�� N0 Pas de ganglion mN0 Pas de ganglion méétastatiquetastatique

�� N1 Ganglions mN1 Ganglions méétastatiques intrapulmonaires ou hilairestastatiques intrapulmonaires ou hilaires

�� N2 Ganglions mN2 Ganglions méétastatiques mtastatiques méédiastinaux homolatdiastinaux homolatééraux, raux, incluant les ganglions de la chaincluant les ganglions de la chaîîne mammaire homolatne mammaire homolatééralerale

�� N3 Ganglions mN3 Ganglions méétastatiques mtastatiques méédiastinaux controlatdiastinaux controlatééraux raux ainsi que la chaainsi que la chaîîne mammaire controlatne mammaire controlatéérale et les ganglions rale et les ganglions supraclaviculaires homo et controlatsupraclaviculaires homo et controlatééraux.raux.

M MM Méétastasestastases

�� MX PrMX Préésence de msence de méétastases non accessiblestastases non accessibles

�� M0 Absence de mM0 Absence de méétastasetastase

�� M1 PrM1 Préésence de msence de méétastases tastases àà distancedistance

Le Le «« N et MN et M »»

18

Historique de la prise en charge Historique de la prise en charge

chirurgicalechirurgicale

Pleuro/dPleuro/déécorticationcortication

-- Fowler, Delorme (1893)Fowler, Delorme (1893)

-- Tuberculose +++Tuberculose +++

--V. Rusch (1980V. Rusch (1980--1990)1990)

--Martin Ucar (2007).Martin Ucar (2007).

19

P/D P/D -- Points fortsPoints forts

Auteurs/ Année Nb Mortalité%

Morbidité%

Survie 1 an %

Survie 2 ans %

MédianeMois

Mc Cormack 82 64 1.5 25 49

Chahinian 82 30 O NS 57 37 13

Brancatisano 91 45 2.2 16 58 21 16

Allen/Faber 94 56 5.4 26.8 30.4 8.9 9

Rusch 96 51 4 25 70 40 18.3

Soysal 97 100 1 22 17

20

P/D P/D -- LIMITESLIMITES

• Pass 1994 (Ann Surg Oncol 1997; 4:215-22)

39 PD: Récidives locales 69% (27/39)

39 PPN: Récidives locales 38% (15/39)

CONTROLE LOCAL INSUFFISANT

ADJONCTION THERAPEUTIQUE

21

P/D P/D -- LIMITESLIMITES

•• RadiothRadiothéérapie limitrapie limitééee

•• ChimiothChimiothéérapie intrapleurale abandonnrapie intrapleurale abandonnééee

•• ChimiothChimiothéérapie hyperthermique rapie hyperthermique

Essai 99Essai 99--124: 44 PD+ CHIT124: 44 PD+ CHIT

MortalitMortalitéé 11,2%/ Nephrotoxicit11,2%/ Nephrotoxicitéé ++++

22

Historique de la prise en charge Historique de la prise en charge

chirurgicalechirurgicale

•• Pleuro pneumonectomie Pleuro pneumonectomie éélargielargie

-- Sarot 1949 , Sarot 1949 ,

-- BariBariééty 1956, Hertzog 1957 ty 1956, Hertzog 1957

MortalitMortalitéé 20% Tuberculose20% Tuberculose

-- Butchart 1976: 29 pts mortalitButchart 1976: 29 pts mortalitéé 30%30%

-- Sugarbaker 1992: 44 pts mortalitSugarbaker 1992: 44 pts mortalitéé 4.6%4.6%

23

PPN/ Points fortsPPN/ Points forts

Auteurs/Année Nb Mortalité%

Survie2/5 ans

Médiane

Worn 1974 62 ? 37/10

Butchart 1976 29 31 10/3

Davalle 1986 33 9 24/6 13,6

Rusch 1991 20 15 33 10

Vogt Moykopf 1987 55 5,5 16 10

Sugarbaker 1999 183 3.8 38/15 19

Rusch 2001 62 7,9 27% à 3 ans 22

Weder 2004 16 0 37% 2324

Limites de la PPELimites de la PPE

•• Rusch et al 54 patients (EPP+RT)Rusch et al 54 patients (EPP+RT) (J Thorac Cardivasc Surg 2001; (J Thorac Cardivasc Surg 2001;

122:78)122:78)

RRéécidives locales: 13%, Rcidives locales: 13%, Réécidives cidives àà distance 55%distance 55%

•• Baldini et alBaldini et al (Ann Thorac Surg 1997; 63:334(Ann Thorac Surg 1997; 63:334--38)38)

RRéécidives: 54 %cidives: 54 %

Locales 50 %, Abdominales 25%, Locales 50 %, Abdominales 25%,

25

Principes thérapeutiques

Optimisation du Contrôle loco-régional

Prévention de la dissémination

CHIRURGIE

RADIOTHERAPIE

Trt Systémique

ADJONCTION:Chimiothérapie in situ

BrachythérapieTh Photodynamique …

26

Traitement MultimodalTraitement Multimodal

•• HilarisHilaris 8484 : pleurectomie + curieth: pleurectomie + curiethéérapie + RT rapie + RT

+ CHM + CHM

–– N=41N=41

–– Pas de dPas de dééccèès posts post--op, 15% de complications (PP op, 15% de complications (PP

radique)radique)

–– Survie 2 ans 40%, sans rSurvie 2 ans 40%, sans réécidive 13%cidive 13%

27

V.Rusch, 2001: 61 ptsV.Rusch, 2001: 61 pts

PPNPPN--RT (54 Gy)RT (54 Gy)

•• MortalitMortalitéé: 7,9%: 7,9%

•• MMéédiane 17 mois/ 3 ans 27%diane 17 mois/ 3 ans 27%

•• Stade I et II : MStade I et II : Méédiane 33.8mois diane 33.8mois

•• Stade III : 10 moisStade III : 10 mois

Recidives locales: 12%Recidives locales: 12%

Recidives Recidives àà distance : 50%distance : 50%

28

Sugarbaker, 1999: 183 ptsSugarbaker, 1999: 183 pts

PPNPPN--RTRT--CHIMCHIM

•• MortalitMortalitéé: 3,8%: 3,8%

•• MMéédiane: 19 mois, 2 ans diane: 19 mois, 2 ans

38%, 5 ans 15%38%, 5 ans 15%

•• Stade* I : 25, II: 20, III: 16 Stade* I : 25, II: 20, III: 16

mois mois

Survie à2 ans

Survie à5ans

T E/ Non TE

52/16 21/0

RO/R1R2 44/33 25/9

N0/N1N2 42/23 17/0

31 Pts (TE, R0, N0): 46% 31 Pts (TE, R0, N0): 46% àà 5 ans5 ans29

Weder JCO 2005Weder JCO 2005

•• 19 pts19 pts

•• Cis+Gemzar x 3 / PPE +/Cis+Gemzar x 3 / PPE +/-- RTE (13)RTE (13)

•• RP 32%, progression 32%RP 32%, progression 32%

•• 16 PPE, Complications: 616 PPE, Complications: 6

•• MortalitMortalitéé: 0: 0

•• MMéédiane 23 moisdiane 23 mois

•• Survie 2 ans 37%Survie 2 ans 37%

30

IndicationsIndications

«« Le mLe méésothsothééliome pleural nliome pleural n’’est probablement pas une est probablement pas une

maladie curable et lmaladie curable et l’é’évolution dvolution déépend plus des facteurs pend plus des facteurs

pronostics propres au patient que des modalitpronostics propres au patient que des modalitéés s

ththéérapeutiquesrapeutiques »» SOR 98SOR 98

Quelle que soit la stratQuelle que soit la stratéégie thgie théérapeutique envisagrapeutique envisagéée,e,

le traitement chirurgical du mle traitement chirurgical du méésothsothééliome pleural ne peut seliome pleural ne peut se

Concevoir quConcevoir qu’’au travers dau travers d’’une prise en charge multidisciplinaire (A)une prise en charge multidisciplinaire (A)……..

Centre de rCentre de rééfféérencerence……(A). (A). SPLF 2006SPLF 2006

+/+/-- identique identique HAS mai 2009.HAS mai 2009.

31

IndicationsIndications

•• OpOpéérabilitrabilitéé

•• Bilan carcinologique+++Bilan carcinologique+++–– EpithEpithééliolioïïdede

–– T1T1--33

–– N0N0--11

–– M0M0

•• BUT:BUT:–– R0R0

–– N<2N<2

Pilling . J Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(4): 215Pilling . J Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(4): 215--99

Flores .J Thorac Cardiovasc Surg2008;136(3)605Flores .J Thorac Cardiovasc Surg2008;136(3)605--1010 32

Evaluation de la fonction respiratoireEvaluation de la fonction respiratoire

•• EFR, DLCOEFR, DLCO

•• GazomGazoméétrie arttrie artéériellerielle

•• Scintigraphie de ventilation/perfusionScintigraphie de ventilation/perfusion

•• VO2 maxVO2 max

•• CritCritèères dres d’’exclusionexclusion : :

•• VEMS prVEMS préédictif < 30%dictif < 30%

•• VO2max < 15 ml/kg/mnVO2max < 15 ml/kg/mn

•• PaO2< 70 mmHg PaCO2 > 45 mmHGPaO2< 70 mmHg PaCO2 > 45 mmHG

33

Evaluation de la fonction cardiaqueEvaluation de la fonction cardiaque

•• ECGECG

•• FEFE

•• CritCritèères dres d’’exclusionexclusion : :

•• FE < 60 %FE < 60 %

•• Troubles du rythme, cardiopathies Troubles du rythme, cardiopathies

éévolutives, IDM rvolutives, IDM réécentcent

34

IndicationsIndications

•• OpOpéérabilitrabilitéé

•• Bilan carcinologique+++Bilan carcinologique+++–– EpithEpithééliolioïïdede

–– T1T1--33

–– N0N0--11

–– M0M0

•• BUT:BUT:–– R0R0

–– N<2N<2

Pilling . J Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(4): 215Pilling . J Thorac Cardiovasc Surg 2010;58(4): 215--99

Flores .J Thorac Cardiovasc Surg2008;136(3)605Flores .J Thorac Cardiovasc Surg2008;136(3)605--1010 35

CritCritèères carcinologiquesres carcinologiques

•• MMéésothsothééliome liome «« éépithpithééliolioïïdede »»

(M(Méésopath)sopath)

•• RT, TDM (Th,Abdo,CRT, TDM (Th,Abdo,Céérréébrale), IRMbrale), IRM

•• TEPTEP

•• VidVidééomoméédiastinoscopie, vt controlat. diastinoscopie, vt controlat.

Coelio.Coelio.

EpithEpithééliolioïïdede

T1T1--T3, N<2T3, N<236

IndicationsIndications

•• Stade 1 : P/D et PPE*Stade 1 : P/D et PPE*

•• Stade 2 : PPE*Stade 2 : PPE*

•• Stade 3 : PPE si R0*Stade 3 : PPE si R0*

•• Stade 4 : P/D?**Stade 4 : P/D?**

*Flores. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(2):149*Flores. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(2):149--5353

** Sugarbaker. Expert Rev Respi Med.2010;4(3):363** Sugarbaker. Expert Rev Respi Med.2010;4(3):363--7272

37

RRéésultats (PPE)sultats (PPE)

•• MortalitMortalitéé: 3,7: 3,7--7,6 %7,6 %

•• MorbiditMorbiditéé: 12,5: 12,5--48%48%

•• MMéédiane de survie : 9,4diane de survie : 9,4-- 27,5 mois27,5 mois

•• MMéédiane de survie TT multimodal : 16,8diane de survie TT multimodal : 16,8--29,1 29,1

moismois

•• QualitQualitéé de vie : 24 moisde vie : 24 mois

Cao. JTO (5); 10 : 1692Cao. JTO (5); 10 : 1692--703.703.

38

Affiner les indications?Affiner les indications?

RRééponse histologiqueponse histologique

MMéédiane de survie 13.9 vs 26 moisdiane de survie 13.9 vs 26 mois

Chirurgie des rChirurgie des réépondeurspondeurs

TEP de rTEP de réééévaluationvaluation

AmAméélioration du contrôle locallioration du contrôle local

Krug et al; J Clin Oncol 2009Krug et al; J Clin Oncol 2009

Ceresoli et al; J Clin Oncol 2006Ceresoli et al; J Clin Oncol 2006

Ratto et al; J.Thorac Cardiovasc 1999Ratto et al; J.Thorac Cardiovasc 199939

Critères d’inclusion : mésothéliome épithélioïde T1-T3, N<2,M0.

Bilan de pré-inclusion : bilan carcinologique et bilan d’opérabilité datant de moins de 1 mois avant inclusion

Inclusion

Chimiothérapie néoadjuvante

___C1 Cisplatine+alimta

Toxicité Sortie___C2 Cisplatine+alimta

___J68 Réévaluation:Toxicité, non résécable Sortie

___J73 ___J73 Chirurgie d’exérèse,chimiothérapie hyperthermique intra thoracique

___J113___J118 Radiothérapie externe

Surveillance clinique à 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 6 moisSurveillance radio : TDM tous les 6 mois, TEP scan tous les ans.

40

PPEPPE

41

PPEPPE

42

PPEPPE

43

CHITCHIT

44

Notre sNotre séérierie

•• 17 patients, 17 hommes17 patients, 17 hommes

•• Age 61 ans (41Age 61 ans (41--70)70)

•• TNM:TNM:

–– Stade I : 2Stade I : 2

–– Stade II : 2Stade II : 2

–– Stade III : 13Stade III : 13

•• RRéésection section

–– R0: 11R0: 11

–– R2: 3R2: 3

45

Notre sNotre séérierie

•• MorbiditMorbiditéé: 82% dont une IR dialys: 82% dont une IR dialysééee

•• MortalitMortalitéé : 6%: 6%

•• Survie Survie àà 5 ans : 5 ans :

22%22%

•• MMéédiane de survie:diane de survie:

20 mois.20 mois.

0

,2

,4

,6

,8

1

Sur

vie

Cum

.

0 10 20 30 40 50 60 70Temps

Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survieVariable censure : dcd

46

Chirurgie mChirurgie méésothsothééliomeliome

•• Etape diagnostique fondamentaleEtape diagnostique fondamentale

•• Prise en charge multimodalePrise en charge multimodale

•• DifficultDifficultéé de sde séélectionner le lectionner le «« bonbon »» cTNMcTNM

•• NNéécessitcessitéé dd’’inclure les patients dans des inclure les patients dans des

protocoles existantsprotocoles existants

•• Protocole GFPC dProtocole GFPC déébut 2011?but 2011?

47

RemerciementsRemerciements

ABCTABCT

Pr. RenPr. Renéé GiudicelliGiudicelli

Pr. JPr. Jéérôme Mourouxrôme Mouroux

48