Les infections de la main

LES INFECTIONS DE LA MAIN

Réaliser par : Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie Sahloul

Janvier 2012

• Les infections de la main sont très fréquentes

• Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique

• Touchent une population jeune faite de travailleurs manuels d’une part, et peuvent se compliquer de séquelles handicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.

INTRODUCTION

• Ces infections de la main ont une réputation , a tort, de bénignité ce qui encourage au début le patient à subir des traitements telle que l’application de miel, de café, de COLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail …

INTRODUCTION

• Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement des ATB qq soit le stade.

Les infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes:

l’inoculation directe: brèche cutanée . la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un

panaris . la voie hématogène: rarement.

La plupart des infections de la main sont dues à deux germes :

le staphylocoque doré: 80% des cas . les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).

BACTERIOLOGIE

• Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont très variés.

• Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ou sur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisation par des germes Gram positif.

• Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, aux morsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dans le cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly-microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs et des anaérobies.

BACTERIOLOGIE

• Hommes ++

• Travailleur manuel

• Diabète : 9%

• Inoculation directe : +++

• Staphylocoque doré

EPIDEMIOLOGIE

phase d’invasion Permettant la sélection, dans la population microbienne

introduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant en règle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique.

stade phlegmasique Stade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signes

inflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défense de l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce au traitement médical.

stade de collection Apparait après quelques heures ou jours, correspond à la

limitation dans l’espace du processus infectieux et permet l’abcédation.

CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUX

LES PANARIS

L'infection aiguë primitive de n'importe quelle partie constituante d'un doigt, réalisant une cellulite nécrosante ( et non pas un abcès).

DEFINITION

Stade d'inoculation:

• Souvent méconnu • Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée • Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.

ANA-PATH

Stade phlégmasique (initial): (48h)

• Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème.• La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (non

insommniante).• Pas de signes généraux d'infection ou signes radiologiques.• L'évolution souvent favorable sous traitement médical ou

spontanément.

ANA-PATH

Stade de collection (nécrose): • Quelques heurs ou jours plus tard.• Les signes sont nets. • La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante ,

augmentées par la position déclive.• Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible). • Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose. • Adénopathies satellites associées à une traînée de

lymphangite. • Thrombose vasculaire.• Le TTT ne peut être que chirurgical.

ANA-PATH

stade de complications (de diffusion) : Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et

escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les articulations, du fait d’un retard diagnostique ou thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit.

1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré. La Radio systématiquement demandée montre: aspect irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre.

2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de mobilisation est atrocement douloureuse

3. Phlegmon des gaines4. Nécrose cutanée voire digitale

ANA-PATH

INTERROGATOIRE: Age Profession ATCD (Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida,

Corticothérapie, Alcoolisme) D’atte d’apparitionEvolutionTraitement entrepris.

EXAMEN CLINIQUE

Radio standard: Systématique Complications : osteïte, ostéo-arthrite

Biologie:Hyper leucocytose VS Glycémie.

EXAMEN PARA CLINIQUE

3 formes sont a distinguer:

Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de traitement évidents.

Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquent Panaris phlycténulaire Panaris anthracoïde

FORMES CLINIQUES

Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle

des panaris. Panaris Pulpaire : frequent Panaris Palmaire de P1, P2

Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis. La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas recherchée soigneusement.

Panaris Unguéal

Panaris en Bouton de chemiseRisque d’Osteite

Panaris Pulpaire

Panaris Dorsal AnthracoïdeRisque d’Arthrite

Panaris PalmaireRisque de Phlegmon de la gaine des flechisseurs

Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3 des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la phalange

Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo-sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de la première ou deuxième phalange. Risque de décollement et de nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes.

Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’un phlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)

Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris. Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de cette région qui est augmentée de volume au stade phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine des fléchisseurs.

Le panaris en bouton de chemise:

Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des fléchisseur par contiguïté.

Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre également les tendons et l’articulation.

Bains antiseptiques. Les ATB ont encore leur place a ce stade. Prescription d’un Anti-Staph. L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigt

est très bénéfique. Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encore

rouge

TRAITEMENT

STADE PHLEGMASIQUE

Sous AG et garrot pneumatique. Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical. Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pour

drainer le pus. Rechercher une fusée purulente vers la profondeur. Résection osseuse prudente si panaris osteïtique. Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe si

arthrite associée.

STADE DE COLLECTION

Incision d’un panaris de la pulpe

Un panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter les incisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrement gênantes. On effectue une incision sur le pourtour de l'ongle en décollant la face profonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et d'exciser, par l'intérieur, le panaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.

ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :

1) AB déjà débuté avant chirurgie

2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique)

3) Immunodéprimé

4) germes particuliers (pasteurellose, …)

LES PHLEGMONS DES GAINES DES

FLECHISSEURS

• C’est une infection localisée au niveau de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs des doigts.

• Cette infection peut être primitive faisant suite à une inoculation septique directe (piqûre septique directe dans la gaine) ou secondaire par propagation de l’infection de proche en proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué).

• C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave

• Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine de séquelles fonctionnelles handicapantes.

DEFINITION

La gaine synoviale entoure chaque tendon fléchisseur. Elle comporte 2 feuillets qui délimitent entr eux une cavité virtuelle à l’état normal

ANATOMIE

La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine sur la base de la phalange terminale du pouce)

Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au-dessus MP jusqu’à base 3eme phalange)

La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)

TETRADE DE CANAVEL1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de

la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une fiévre à 38° ou plus.

2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire.

3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe pathognomonique.

4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle: flexion irréductible, toute tentative d’extention est douloureuse et impossible.

SIGNES CLINIQUE

Dés que le diagnostique est suspecté l’indication opératoire est posée en urgence.

Signes régionaux :- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires- Lymphangite

Signes généraux :- Fièvre, frissons,- Asthénie.Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité.

Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade

Stade I: Sérite exsudative: *Liquide louche *Synoviale hyperhémiée

Stade II: Synovite purulente:* Pus franc

Stade III: Nécrose tendineuse: * Séquestre

STADES ANATOMO-PATHO

• C'est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel.

• Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine.

• Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée.

• Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la mobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent).

• Les signes régionaux et généraux sont absents.

• Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la gaine qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la gaine : la seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en urgence par un simple lavage chirurgical .

STADES I: SERITE EXSUDATIVE

Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Lavage de la gaine

• Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la fonction du doigt.

• A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à l'extension du doigt et une attitude en crochet.

• Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le tableau clinique.

• C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet.

• La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide est franchement purulent, le tendon est encore intact.

STADES II: SYNOVITE PURULENTE

Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Synovectomie.

• Ce stade est heureusement plus rare mais très grave.

• L'attitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente.

• Douleur diminue.

• Fistule persistante

• Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant la gaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuser l'infection.

• Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de la reconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur.

• L'amputation est parfois le seul traitement.

STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU TENDON

Le traitement consiste en :

• Excision de la porte d’entrée.

• Séquestrectomie.

• Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme: Douleur au-dessus du poignet• Phlegmon à bascule: Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire• Phlegmon fistulisé: L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît• Phlegmon secondaire: La porte d’entré est une infection qui evolue pour son propre

compte• Phlegmon de l’enfant: Tableau explosive avec signes généraux.• Phlegmon post-op:

FORMES CLINIQUES

Excision de la porte d’entrée:

Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmon

Stade I: Lavage (du propre vers l’infecté)Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies)Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt

Prélèvement bacterio:

Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:

TRAITEMENT

LES PHLEGMONS DES ESPACES CELLULEUX

Infection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une inoculation septique (plaie, piqûre…).

Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et purulente.

DEFINITION

Espaces Celluleux de la Main- Dorsal.- Palmaire superficiel.- Palmaire profond.- Thénarien.- Hypothénarien.- Commissural.

ANATOMIE

6 localisations possibles :

Sus aponévrotique palmaire (1)Sous aponévrotique :

thénarien(2),hypothénarien(3), palmaire moyen(4);

Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs injections IV)

Commissural(6)

Clinique et évolution idem panaris en 4 stades, mais rapidité diffusion ++

1

2 34

5

2

4 stades:

1. Stade d’invasion2. Stade phlégmasique 3. Stade de nécrose4. Stade de complication

ANA-PATH

Tableau bruyant:• Douleur +++• Signes infl. Locaux +++• Fièvre• Lymphangite.• Adénopathies.

CLINIQUE

Radio standard: Souvent normale.

Biologie: Hyper leucocytose VS : Glycémie.

EXAMENS PARACLINIQUES

Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

FORMES CLINIQUES

• L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les muscles interosseux.

• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, il peut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la face dorsale de la main.

• Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…

ESPACE PALMAIRE MEDIAN PRETENDINEUX

• TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi que la nécrose des tissu sous-cutanés.

• Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peut succéder à:

Un panaris de la 1ere phalange Un durillon forcé Une inoculation directe de la commissure Un phlegmon de la main La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés

ESPACE COMMISSURAL

A l’examen clinique: Douleur à la pression de la commissure. Bombement en avant et en arrière de la commissure Doigts correspondants écartés Signes géneraux d’infection.

TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fusées purulentes en épargnant la peau commissurale.

Phlegmonaprès morsure 1ere commissure

4ème Commissure

Tumefaction palmaire très douloureuse et une déformation nette de la premiere commissure entre le pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon de DOLBEAU

PHLEGMON THENARIEN

Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

• Rare mais grave tendance extensive et nécrotique.• Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à un

phlegmon palmaire.

PHLEGMON DORSAL

• L’infection remonte au poignet, c un forme grave avec atteinte de tous les espaces celluleux et le canal carpien. Un syndrome compartimental est à rechercher

PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN

TRAITEMENT• EXCISION Chirurgicale.

• Fixateur externe

• Cicatrisation dirigée +++

• Lambeau

• Greffe cutanée

TRAITEMENT

CICATRISATION DIRIGEE

Incision large des phlegmons

J 1

J 30 J 60

J 1

J 30

J 45

Infection severe de la main

Lambeau inguinal de MAC GREGOR

MERCI

Cas clinique 1

• H 45, Mécano• Plaie digitale par pointe métallique• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement• Q3 : Surveillance

Réponse cas 1

• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression

• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt)

• Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température

Cas clinique 2

• H 68, retraité• Douleur depuis 48 h. sur

1er rayon après piqûre en jardinant

• temp = 38°, CRP = 90• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 2• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et

lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

Cas clinique 3

• F 46, couturière• Douleur sur médius, déjà

opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt

• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 3• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite,

extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP

Cas clinique 4

• H 46, ouvrier peintre• Douleur sur index,• A eu une projection / index

avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt

• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 4• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac),

caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

Cas clinique 5

• H 75, SDF• Douleur sur index,• Porteur de multiples

plaies digitales• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 5• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et

lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP

QUESTION n°1 :• Une jeune fille consulte aux urgences après une piqûre

par épine végétale au niveau de la face palmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j.L’examen trouve : Oedème du doigt

Crochet digital

1/ Quel est votre diagnostic ?2/ Quels sont les autres signes à rechercher ?3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?

• Réponse 1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius 2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, la

tentative de réduction du crochet est très douloureuse 3/ Traitement chirurgical

QUESTION n°1 :

QUESTION n°3 :

• Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h après une manipulation d’une lésion phlycténulaire palmaire distale en regard du 4ème rayon de la main une douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°.

1/ Quel est votre diagnostic ?

2/ Quelle est votre conduite à tenir?

QUESTION n°3 :

• Réponse :

1/ Phlegmon palmaire distal.

2/ Excision chirurgicale.