Les systèmes d’enregistrement continu de la glycémie, où en sommes-nous en pratique ?

Mesure Continue de la Glycémie

Journée GHU 1 er Juin 2012

Marine Halbron

1

Mesure de la glycémie

1969: Ames Reflectance Meter Basé sur glucose oxydase 50 μl de sang

Diffusion large a partir des années 80

Fiabilité: Erreur < 10% pour une glyc entre 0,3 et 4 g/l

3

Mesure glucose Continue

• Glucose mesuré dans le tissu interstitiel et non dans le sang

• Utilisation d’une électrode ou d’une microfibre implantée directement dans le tissu sous cutané

• Glucose oxydase

4

5

1999: Holter Glycémique autorisé par la FDA Enregistrement 3 à 5 jours des

glycémies En aveugle pendant la durée de

l’enregistrement Téléchargement des données Interprétation résultats avec le

patient

Outil diagnostique et pédagogique

Mesure Continue de la GlycémieOutil thérapeutiqueDurée indéterminée parfois prolongéeEn ouvert

Insertion distance >8 cm insulineTissu Intersitiel

E

Ecran

Pompe

Ecran

Donnée instantanée Tendance / Courbe

Capteurs

• Medtronic CGMS Ipro 2 ( 6 jours) 1 mesure/5 min Couplé pompe Pompe Veo 2 calibrations/24 H

Dexcom Seven + (7 jours) 2 calibrations/24 H Conditions utilisation Θ entre 10 à 41° 1 mesure annoncée /5 min Couplé pompe Animas Vybe

• ABBOTT Navigator (5 jours) 6 calibrations sur 5 jours 1 mesure / 1minute

7

Weinstein R L Diabetes Care 2007

Fiabilité Sensor

Fiabilité mesure

• Lieu implantation NON• Moment calibration• Taux de glycémie• Cinétique glycémie

Fiabilité : Indépendante siège implantation

Weinstein RL Diabetes Care 2007

Fiabilité mesure

• Lieu implantation NON• Moment calibration OUI• Taux de glycémie• Cinétique glycémie

Importance moment calibration

• Influence moment de la calibration sur fiabilité des valeurs (MARD)

Variation maximale observée

12

Zueger Diabetes Technol Ther 2012

20 DT12 sensors en même temps

Comparaison calibration pré –post prandiale

Calibration pré Prandiale

Calibration Post prandiale

Total 18% 21%

Hypoglycemie 47 % 67 %

Normoglycémie 17 % 24 %

Hyperglycémie I 15 % 15,5 %

Hyperglycémie II 17,7 % 15,3 %

Fiabilité mesure

• Lieu implantation NON• Moment calibration OUI• Taux de glycémie OUI• Cinétique glycémieOUI

Fiabilité plus faible dans les zones de glycémie basse et lorsque la glycémie est instable!

Recommandations

• Ne jamais prendre une décision thérapeutique sur une glycémie « sensor » sans contrôle glycémie capillaire

• Nécessité d’une calibration pour valider la mesure à un moment ou glycémie mesurée dans T. interstitiel correspond a la glycémie sang capillaire (période stabilité glycémique)

15

3 Alarmes possibles

• Alarmes Hypo ou hyper ( seuil)• Alarmes prédictives durée 030 mn• Alarmes vitesses

– Baisse: 0.66gr/l/heure (1mg/dl/mn)3 gr/l/heure (5 mg/dl/mn)

– Hausse 0.66gr/l/heure3 gr/l/heure

16

14:43

ALERTS PREDICTIVESBAS / HAUT

NonOui

Alertes vitesse

14:43

PROG VITESSE DESCENTE

mg / dl / min1.1

14:43

PROG VITESSE MONTEE

mg / dl / min1.1

17

Pictogramme Vitesse

Sup à 2mg/dl/mn

+1 à +2 mg/dl/mn

Pas de flèche Entre -1 et + 1 mg/dl/mn

-1 à -2 mg/ dl/ mn

Inf à -2 mg/ dl/ mn

Efficacité sur l’HbA1c

18

Groupe I MCG continue

Groupe IIMCG 3 jours/2

semaines

Groupe Controle

HbA1c Baseline 9,5 ± 1,1 9,6 ± 1,2 9,7 ± 1,3

Baisse A1c à 1 mois 0,6 ± 0,8 P=0,008 0,4 ± 0,9 0,2 ± 0,8

Baisse A1c à 3 mois 1 ± 1,1 p=0,005 0,7 ± 1,3 0,4 ± 1

Hypo severe 1 1 0

P: difference par rapport groupe controle

Efficacité CGM sur Baisse HbA1c

Deiss Diabetes Care 2006 19

162 diabétiques de type 1 adultes et enfantsMauvais contrôle métabolique HbA1c moyenne = 9,5-9,7%pompe ou multi injections5 ASG par jour

Efficacité CGM sur Baisse HbA1c

Deiss Diabetes Care 2006 20

JDRF

21Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008

322 DT1 sous TT intensifHbA1c 7-10 %Pompe ou MII26 semaines

MCG versus ASG

Amelioration HBA1c patients > 25 ans

JDRF- Classe d’Age

22Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008

Pourquoi?

• % patients ayant porté le capteur 6 jours sur 7– 83 % Patients de plus de 25 ans– 30 % Patients entre 15 et 24 ans– 50 % Patients entre 8 et 15 ans

• Pas de corrélation entre adhérence au capteur et niveau HbA1c initial.

23Juvenile Diabetes Research Fundation NEJM 2008

JDRFsuite ( Real Life)--Observance sensor

24

≥ 25 ans

8-14 ans

15-24 ans

Groupe ≥ 25 ans

Groupe 15-24 ans

Groupe 8-14 ans

Sensors 1 er mois

7 j / S 6,3 j / S 6,8 j / S

Sensors 6ème mois

6,5 j / S 3,3 j / S 3,7 j / S

% patients arret CGM

5 % 21 % 20 %

JDRF Diabetes Care 2010

JDRF REAL LIFE

0±0.6-0.2±0.90.2±0.9-0.1±0.60±0.78-14

0±0.3-0.6±0.30±0.50.4±1.20±0.715-24

-0.4±0.4-0.5±0.3-0.4±0.70.1±0.9-0.4±0.5≥ 25 ans

-0.2±0.4-0.4±0.70±0.60.2±0.9-0.1±0.6Baisse

7.67.87.787.8HBA1c

≥6J/74-6j/70-4J /70 j/7Cohorte

Etude Real Trend

• une baisse de 0.81% dans Groupe SAP et 0.57% groupe pompe seule; Pas de différence significative entre les patients portant le sensor et ceux sous pompe seule (p=0.087).

• Mais une différence de 0,7% pour les patients portant le dispositif au moins 70 % du temps.

26Raccah D Diabetes Care 2009

132 DT1 mal équilibrésHbA1c > 8%

Adultes et enfantsMI a baseline

SAP versus pompe seule

ITT

27

32 SAP :Patients ayant porté le capteur > 70% temps

59 pompe seule

ITT 55 patients sous SAP60 sous pompe seule

PER PROTOCOLE

STAR 3

28Bergenstal for STAR3 Study Group NEJM 2010

244 DT1 adultes enfants

HbA1c baseline 8,3%Baseline=MI

SAP versus MI + ASG

-0,6%

Relation utilisation capteur -Efficacité

29Bergenstal STAR Study Group NEJM 2010

Capteurs et Hypoglycémies

• JDRF, STAR 3, Real trend pas de diminution du nombre d’hypoglycémies

• Mais une diminution du temps passé en hypoglycémie

• Pas de diminution du nombre d’hypoglycémies sévères

• Pourquoi ?– Fiabilité mesure capteur aux valeurs basses de

glycémie– Peu d’éducation sur la CAT en cas d’alarme

30

Quel seuil d’hypoglycémie choisir?

31Davey R. J. Diabetes Sci Techn 2010

Détection des

Hypoglycémies

(def: Glyc < 0,65g/l)

Sensibilité Fausses alarmes

Seuil Alarme

0,80

76 % 62 %

Seuil Alarme

0,90

88 % 67 %

14 DT1 bien équilibrés3 jours Capteur On/ Off

Capteur Contrôle

Battelino Diabetes Care 2011 32

161 DT1 adultes et enfants

Hb A1c < 7,526 semaines

Pompe ou MI•CGM en continu

•ASG

CGM diminue de moitié temps passé en hypoglycémie

CGM diminue le temps passé en hypoglycémie

Battelino Diabetes Care 2011

Pompe: - 41%Multi injection: - 59%

Adultes: -48%Enfants: -54%

33

Méta Analyse

34

Pickup J BMJ 2011

Méta analyse ( suite)

• Différence 0,30% entre ASG et MCG• Facteurs prédictifs indépendants: Taux HBA1c initiale et

durée hebdomadaire port du sensor

35

Pickup J BMJ 2011

Pickup J C et al. BMJ 2011

AUC HYPOGLYCEMIE: - 23 %

CGM ASG

Pas de différence sur incidence hypos sévères

Reponse automatique capteur-Pompe?

• Closed Loop= pancreas artificiel

• Pompe Veo ®

37

L’arrêt hypo : Pompe Véo

14:43Débit de base

A reprisVérifier Glycémie

Continuer : App 1 touche

14:43ARRET HYPO

VERIFIER GLYCEMIEArrêt tempReprise basal

14:43

ARRET HYPO

16 : 0414:43

ARRET TEMPArrêtée à 16:04

Bip !

Bip !

Le patient intervient

60 db pendant 20 secondestoutes les 2 mn pendant 2 heures

L’arrêt HYPO : patient inconscient

arrêt 2 h arrêt 2 h

Reprise basal 4 h Reprise basal 4 h

Si glucose capteur< limite arrêt hypo nouvel arrêt de 2h

Arrêt hypo

39

L’arrêt HYPO : patient inconscient

14:43Je suis diabétiqueAppelez un médecin ou le SAMU. ESC, ACT pour effacer

14:43

ARRET HYPO

16 : 04

14:43Glucose inf. àLimite arrêt hypoInjection arrêtéeESC, ACT pour eff

2 minutes après

Bip !Bip !

2 heures plus tard

14:43Je suis diabétiqueAppelez un médecin ou le SAMU.Arrêt hypo annulé, vérifier étatESC, ACT pour cont

- - - - - - - Injection arrêtée 2 heures- - - - - - -Injection reprend

4 heures

Evolution de la glycémie lors suspension

ArrêtReprise

LY T. Diabetes Care 2012

La durée de l’interruption du débit de base est calculée pour permettre un retour

à une glycémie normale.

42

Low Glucose Suspend

• 24 DT1 sous pompe entre 4-50 ans

• Tous Atcd "Hypo unawareness "

• Seuil arrêt fixé à 0.6 g/l• Incidence hypo sévères: 45.8 événements /100

patients-an

• HBA1c 7.8%

LY T. Diabetes Care 2012

Sensor porté 72 % du temps

• 1.3 suspension/ jour dont 80 % la nuit

• 13% pendant 2 heures• 25% entre ½ heure et 2 heures

• 14 % entre 10 et 30 mn

• 48% moins de 10 mn

LY T. Diabetes Care 2012

Efficacité du système LGS(Low glucose suspend)

45Danne Diabet Technol ther 2011

2 semaines 6 semaines

LGS Off LGS On

LGS Off LGS On

Nbre Hypo <0,70Nombre / jour

1,27 0,95 p=0,01

Nbre Hypo < 0,40Nombre / jour

0,28 0,13 p=0,005

Temps passé en hypoglycémie

110 mn / jour 58 mn / jour p=0,002

DT1EnfantsPompeHBA1c= 7.8%

Cas particuliers

• Diabète Type 2

• Unités soins intensifs

• Grossesse ( une étude 6 femmes)

46

CGM en USI

• 124 patients ventilés sous insulinothérapie• Baisse de 86% des hypos ( 1,6 % versus

11 %) p=0,03

• Pas de différence significative sur la durée passée en hypoglycémie

• Pas de différence significative sur la moyenne glycémique

• Pas d’influence sur la durée du séjour ni sur la mortalité

47Holzinger U. Diabetes Care 2010

CGM et DT2

48Yoo HJ Diabetes R Clinical Practice 2008

•65 DT2 mal équilibrés•ADO ou insuline

•12 semaines•CGM 3j / mois pdt 12 semaines versus ASG•Diet+activité physique

CGM et DT2: efficacité rémanente?

49Vigersky RA. Diabetes Care 2012

100 DT2 mal équilibrés HbA1c: 8,2-8,4 %Etude en 2 temps :3 mois MCG ( 2 semaines sur 3) versus ASG puis ASG dans les 2 groupes

0,7%

Intervention

0,6%

Suivi normal

Efficacité= port capteur dependant

50Vigersky RA. Diabetes Care 2012

85 % temps demandé

ASGPort capteur < 85 %Port capteur >85%

Importance fréquence ASG

51Vigersky RA. Diabetes Care 2012

MCGASG < 1/jourASG > 1/j

Indications MCG

• Hypoglycémies non ressenties

• Frein intensification traitement en raison de la phobie des hypoglycémies

• Déséquilibre glycémique malgré ASG et insulinothérapie fonctionnelle

• Enfants

• Certaines situations exceptionnelles (USI, grossesse)

52

Recommandations ADA 2012

• MCG peut être utile pour abaisser l’HBA1c en plus du traitement insulinique intensif et de l’ASG chez des DT1 de plus de 25 ans .

• Hypoglycémies asymptomatiques et / ou fréquentes

53

Recommandations SFD 2012

Accord ProGrossesse –Période préconceptionnelle

Accord ProHypoglycémies sévères

Grade BHypo fréquentes non ressenties

?Variabilité glycémique

Grade AAmélioration HBA1c:

Ou en sommes nous du remboursement ?

• Prix ≈ 300 Euros/mois

• Remboursement certains pays: USA, Suisse,

Israel, Italie, Suède Pays Bas, dans certaines indications:grossesse,enfants,hypos sévères non ressenties, instabilité glycémique. Réévaluation au bout de 3-6 mois.

• En France on attend l’étude HAS au titre Article Innovation du code de la Sécurité Sociale.Dispositif Médical Innovant 55

Ce que ne disent pas les études

• Quels patients vont en profiter ?

• A qui ne pas le proposer

• Combien de temps: continu ou intermittent?

• Interprétation très difficile des courbes

• Education complexe Utile

• Technique Chronophage Simplification

56

Mais aussi

• Attente disproportionnée du patient et du médecin face a cette technologie

• Ce n’est qu’une solution technique de surcroit imparfaite, qui ne peut pallier tous les Pb de la prise en charge;

58

Take Home Message

• La mesure continue de la glycémie améliore HBA1c chez certains patients bien sélectionnés et dans certaines situations ( hypos répétition, certains échecs thérapeutiques).

• Pour d’autres elle rend la vie impossible• Equipe+ Patient très éduqués• Port > 70 % temps• Cibler les objectifs (limités)

Take Home Message

62

• Education Complexe – Technique ( horaires calibration, pose

capteur)– Conduites a tenir suppose éducation

diabétologique• Renforcement des connaissances (durée action

insuline, insulinothérapie fonctionnelle, technique resucrage).

63

JDRF Hypoglycémies

64JDRF Diabetes Care 2010

PLAN

• Comment ça marche?

• Différents types de matériels

• Quelles courbes• Efficacité sur HBA1c

• Efficacité sur Hypoglycémies

• Indications en pratique : Pour quels patients?

• Remboursement ?65

EVADIAC =

66

178 DT1 ( 24 enfants) mal équilibrés HbA1c = 9%MI ou CSII

• MCG decidée par patient• MCG décidée par médecin• ASG

Groupe Patient: 3, 42 capteurs /moisGroupe Médecin: 2,25 capteurs /mois

Riveline JP Diabetes care 2012

Pas de différence sur les hypos sévères EVADIAC

67Riveline JP Diabetes care 2012