Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire

ABenkabbou,ABelkouchi

FacultédeMédecineetdePharmacieUniversitéMohammedV-Rabat

FMCSMMAD,décembre2016

TransplantaGonhépaGquepourCHC

TransplantaGonhépaGquepourCHC

IndicaGoncroissante

Pourraitsediscuterchez≈20%despaGentsavecCHC

RAdam,JHepatol2012

TransplantaGonhépaGquepourCHC

Chirurgiemajeure

Mortalitéà3mois=9%

ELTA,Lancet2006

•  RaGonneletproblémaGques•  Critères•  Stratégies•  AllocaGon

FMCSMMAD,décembre2016

TransplantaGonhépaGquepourCHC

FMCSMMAD,décembre2016

RaGonneletproblémaGques

Cirrhose

CancerIntrahépaGque

Cirrhose

TransplantaGon

Marges

CancerIntrahépaGque

CancerIntrahépaGque

Cirrhose

TransplantaGon

LésionsprécancéreusesDécompensaGon

Yamamoto,Starzl,Cancer1999

RésecGon

TransplantaGon

vsrésecGon

Surviesansrécidive

Cirrhose

TransplantaGon

Greffon

CancerIntrahépaGque

Donneurcadavérique

A[enteèProgressionèDropoutEquitédel’allocaGon(cancervspasdecancer)

Donneurvivant

Moinsd’a[enteèPlusderécidive?Risquechezledonneur

FMCSMMAD,décembre2016

CritèresdetransplantaGon

ContreindicaGonsabsolues

N1M1

Anesthésiologie

V

Mazzafero,NEJM1996

Métastase,Envahissementvasculairemacroscopique

Critèresstandards

1nodule≤5cm 3nodules≤3cm

«Milan»

Mazzafero,NEJM1996Bismuth,SeminLiverDis1999Llovet,Hepatology1999Jonas,Hepatology2001

Critèresstandards

1nodule≤5cm 3nodules≤3cm

«Milan»

Mazzafero,NEJM1996Bismuth,SeminLiverDis1999Llovet,Hepatology1999Jonas,Hepatology2001

Survieà5ans>70%Récidive≈10%

Critèresstandards«Milan»

EASLEORTC,JHepatol2012

1nodule≤6,5cm 3nodules≤4,5cmSomme≤8cm

Yao,Hepatology2001

Critèresétendus«UCSF»

Survieà5ans>70%

Critèresétendus

MetroGcket

Mazzafero,Lancetoncol2009

Tailleduplusgrandnodule

Nom

brede

nod

ules

N=1556paGents-TH36centres

Critèresétendus«Uptoseven»

Nombredenodule+diamètreduplusgrandnodule≤7

Mazzafero,Lancetoncol2009

Critèresétendus«Uptoseven»

Nombredenodule+diamètreduplusgrandnodule≤7

Mazzafero,Lancetoncol2009

1+6=7 6+1=7

Mazzafero,Lancetoncol2009

Critèresétendus«Uptoseven»

Nombredenodule+diamètreduplusgrandnodule≤7

*enabsenced’invasionμvasculaire

Survieà5ans>70%*

Critèresétendus

Critèrespréopératoires?

Duvoux,Gastroenterology2012

Rôledel’AFP

>1000

100-1000

≤100

ng/ml

RétrospecGfN=597paGents

AFP=FacteurpronosGcindépendant≈invasionμvasculaire

Rôledel’AFP

Score=2ècutoffpronosGc

Duvoux,Gastroenterology2012

Rôledel’AFP

Score=2ècutoffpronosGc

ProspecGfN=435paGents

Duvoux,Gastroenterology2012

Stratégies

PaGenthorsdescritèresPaGentena[entedeTH

CHCrésécablesouréséquésPaGentavecundonneurvivant

Downstaging

Danslescritères

Traitementlocorégional

(Horsdescritères)

Downstaging

Danslescritères

Yao,Hepatology2015

ProspecGf,N=122«Downstaging»

è65%TH(3moisd’a[entedeprincipe)èSurvieà5ans>55%

≈N=488paGents«Milan»

Traitementlocorégional

(Horsdescritères)

Downstaging

Danslescritères

EASLEORTC,JHepatol2012

Traitementlocorégional

(Horsdescritères)

Néoadjuvant

TransplantaGon

Traitementlocorégional

EASLEORTC,JHepatol2012

(A[entedanslescritères)

RésecGonouTH?

RésecGon

TransplantaGonDeprincipe

TransplantaGonDesauvetage

Récidive

RésecGon

TransplantaGonDesauvetage

Récidive

Possible<30%

RécidivehorsdescritèresContreindicaGongénérale

Fuks,BelghiGHepatology2011

RésecGon

Facteursderisques

Age˃60˃3cmCirrhose

μvasculaireNodulessatellites

FaibledifférenciaGon

Fuks,BelghiGHepatology2011

TransplantaGonDesauvetage

Récidive

Possible<30%

RécidivehorsdescritèresContreindicaGongénérale

RésecGon

TransplantaGonDeprincipe

Si>3Facteurs

Age˃60˃3cmCirrhose

μvasculaireNodulessatellites

FaibledifférenciaGon

Fuks,BelghiGHepatology2011

Donneurvivant

SurvieglobaleettauxderécidivesimilairesSicritèresdeMilansurexplant

Banghi,Vibert,Hepatology2011

Donneurvivant

AllocaGondesgreffons

Fahrner,WorldJGastroenterol2015

Systèmesd’allocaGon

Bénéfice?Equité?

Mazzaferro,Hepatology2016

PasdeTHen1èreintenGonsiautretraitementpossible

Réflexion

Mazzaferro,Hepatology2016

PasdeTHen1èreintenGonsiautretraitementpossible

A[ente-sélecGonaprèstraitementAnalysedelabiologietumorale

(AFP,histologie,réponseautraitement,délaiderécidive…)

Réflexion

Mazzaferro,Hepatology2016

Notreexpérience

Hommede56ans,ASA1,O+CirrhoseVHC,ChildPughA6/MELD8

VOgrade269000plaque[es/mm3

35mm

AFP=60ng/ml

Mars2015

InscripGonenlistedetransplantaGonChimioembolisaGond’a[ente

NoduleetAFPstables

35mm

Mai2015

TransplantaGonhépaGqueFoietotal,donneurcadavérique

Octobre2015

TransplantaGonhépaGqueFoietotal,donneurcadavérique

Octobre2015

CHCbiendifférenciéAbsenced’invasionμvasculaire

Vabiensansrécidiveà13mois

SoinnécessairepournospaGentsMaturiténaGonalepouravancer

TransplantaGonhépaGquepourCHC