Combinaison d’un audit technique et d’un Bioaudit en établissement de santé

Combinaison d’un audit technique et d’un Bioauditen établissement de santé

Dr. Arnaud F lorent in

PHU, Médecin de santé publ ique hygiéniste

Equipe opérat ionnel le d ’hygiène hospita l ière, CHU de Nancy

Responsable du DHREAS, Univers i té de Lorra ine

Audit d’un bâtiment récentPROBLÈME DE FLORE REVIVIFIABLE AÉROBIE SUR LE RÉSEAU D’EAU CHAUDE SANITAIRE

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ProblématiqueBâtiment neuf mis en eau en mai 2009 et ouvert aux patients fin mars 2010

Problématique récurrente en terme de contaminations bactériologiques◦ Flore revivifiable aérobie à 22°C et à 36°C mise en

évidence à l’occasion des analyses menées en interne par le CHU

◦ Malgré plusieurs opérations◦ Désinfection par biocides oxydants (opérations chocs et en continu)◦ Mise en œuvre d’opérations de purges préventives hebdomadaires puis

quotidiennes

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ProblématiqueBâtiment accueillant des services de soins variés◦ A risque faible à modéré

◦ Services de soins classiques◦ Services de soins de suite et de réadaptation

◦ A risque haut à très haut◦ Blocs opératoires◦ Réanimations◦ Soins intensifs

Bâtiment de 6 étages◦ +/- 22 km de canalisations◦ 15m3◦ +/- 5000 points de puisages

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Schéma hydraulique du bâtiment

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ProblématiqueEn 2011, étude interne pour localiser la source du biofilm◦ Moyens limités => contrôles microbiologiques classiques

pour établir une cartographie du réseau d’eau et analyses du biofilm

◦ Résultats :◦ Dégradation importante par rapport à l’eau d’entrée◦ Biofilm présent uniquement dans le réseau d’eau chaude sanitaire (≥ 300

UFC/mL à 36°C) et contrôle sur eau froide négatif◦ Absence de micro-organismes pathogènes identifiés

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MéthodologieProgrammation d’un audit du réseau d’eau chaude sanitaire avec l’aide d’un prestataire spécialisé

Audit sur site sur la période de juin à octobre 2012 combinant◦ Etude technique (structure, exploitation, température,

débits◦ Etude microbiologique couplant

◦ Analyse du biofilm◦ Analyse par ATPmétrie◦ Analyse par microbiologie conventionnelle

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Résultats – partie techniqueSuivi de température (suivi sur 48h)◦ Départ : correct, 58 – 59°C presque constant◦ Retour général : différentiel important, 51,5 à 52,5°C◦ Retour par colonne : 51 – 53°C

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Résultats – partie techniqueSuivi de température (suivi sur 48h)◦ Fin de boucle au RDC : 46°C◦ En bouclage terminal : 25 à 49°C

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Résultats – partie techniqueMesure des débits◦ Tous inférieurs à 0,2 m/s hormis quelques petites boucles◦ Présence de nombreuses vannes fermés

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Résultats – partie microbiologiqueRéalisation au même point du contrôle classique et de l’ATPmétrie◦ Essai de couplage sur les points de mesure de

température et de débit

Moyenne par typeATPmétrie

(pg/mL)Flore revivifiable

22°C (1mL)Flore revivifiable

36°C (1mL)Arrivée eau froide 6,1 19 6Départ général 0,75 10,3 47Départ colonne 13 11,2 56,4Point d'usage 11,9 610,5 4891,7Retour colonne 19,5 8,9 5983,6Retour général 0,41 8,7 88,3

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Résultats – partie microbiologique

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Résultats – partie microbiologique

Contamination dès la sortie sur un échangeur

Contamination très hétérogène tant au niveau des boucles qu’au niveau des points d’une même boucle

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Conclusion : multiples problématiquesSurbouclage terminale associé à une problématique générale de la circulation d’eau◦ Nombreux bras morts (vannes fermées…)◦ Absence d’équilibrage (vannes, pompes inadaptées, …)

Présence d’interconnexion eau froide – eau chaude

Couplage intéressant des différentes approches permettant d’identifier une origine plutôt terminale

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Conclusion : ATPmétrieUtilisation simple et rapide du kit QGA◦ Manipulation quasi-simultanée lors de l’audit◦ Permet d’orienter les recherches et de limiter les

contrôles microbiologiques classiques◦ Lien entre les résultats des deux techniques◦ Permet des mesures nombreuses et répétées avec

résultats rapides

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Bonus photoÉtat des organes du réseau d’ECS après les chocs chimiques

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Bonus photoÉtat des organes du réseau d’ECS après les chocs chimiques

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Audit d’un bâtiment ancienPROBLÈME DE L. PNEUMOPHILA SÉROGROUPE 1 SUR LE RÉSEAU D’EAU CHAUDE SANITAIRE

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ProblématiqueBâtiment d’une trentaine d’année

Historique :◦ Épisode de contamination du réseau d’eau chaude

sanitaire du bâtiment dans les années 2000 à 2003◦ Chloration continue pendant plusieurs années◦ En 2003, rénovation du réseau avec ré-équilibrage

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ProblématiquePlan schématique du réseau ECS après rénovation

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ContexteSecond semestre 2012

Campagne de routine :◦ > 1 000 UFC/L de L. pn. en retour de boucle général◦ Plusieurs points d’usage à risque > 4 000 UFC/L de L. pn.

Campagnes plus importante après action corrective car suspicion d’une contamination générale du réseau◦ Diminution des contaminations des points décontaminés

mais toujours > 1 000 UFC/L de L. pn.◦ Découverte de nouveaux points positifs dont un à > 60

000 UFC/L de L. pn.

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1ère réactionCampane générale de points d’usage à risque sur chaque secteur et étage◦ Association de contrôle réseau et exposition◦ Association du contrôle légionelle NF T90-431 à un

dosage d’ATP

Résultats◦ Contamination générale du réseau ECS avéré (L. pn.

variable de 200 à 170 000 UFC/L; ATPmétrie variant de 0,8 à 112 pg/mL)

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2ème réactionProtection des patients à obtenir rapidement◦ Injection continue de hypochlorite au départ du réseau

d’ECS (0,4ppm -> 0,1 ppm)◦ Suivi de l’efficacité par le biais des contrôles classiques

(norme NF T90431) et de l’ATPmétrie

Résultats◦ Exemple d’un point haut et contaminé

J0 J1 J3 J5 J7 J10

ATPmétrie (pg/mL) 43 5 0,8 0,15 0,18 0,16

Chloration (ppm) < 0,05 0,15 0,35 0,3 0,4 0,35

Legionella pneumpophila(UFC/L)

57 000 6 000 ND

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Autres actionsAugmentation de la température de production

Changement et/ou entretien des éléments terminaux (prise jets, flexibles et pommeaux de douche)

Purges des points d’usage à risque et à haut risqueNouvel audit technique semblable à celui réalisé pour le premier bâtiment◦ Changement des unités de production◦ Ré-équilibrage du réseau ECS◦ Changement de la boucle de distribution et de retour

(galva + éléments de régulation)

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Aérosolisation à partir des lavabosMÉMOIRE DE DUPIN MME ASENSIO

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ObjectifEvaluer la présence de Legionella pneumophiladans l’air adjacent du lavabo utilisé par le(s) patient(s) à haut risque infectieux par le phénomène d ’aérosolisation

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Définitions du CHRU de Nancy des patients à haut risque :Personnes ayant un système immunitaire fortement diminué dufait :

- d’une pathologie (hémopathie maligne, greffon contrel’hôte, cancer),

- d’un traitement immunosuppresseur,- d’une transplantation ou d’une greffe d’organe,- d’un traitement de corticothérapie prolongée (≥ 10 mg

d’équivalent prednisone par jour depuis plus de 2 semaines– pour un adulte) ou récente et à haute dose (> à 5 mg/kg deprednisone pendant plus de 5 jours).

Méthodes (1/2)Etape 1 : Sélection de lavabos contaminés :

Prélèvements :◦ Sur l’eau chaude sanitaire◦ En exposition (1er jet, sans retrait des accessoires

terminaux)

Analyses : ◦ Evaluation de la biomasse totale par ATP-métrie,◦ Recherche de Legionella par culture sur gélose.

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Méthodes (2/2)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la sélection : Prélèvements :◦ Sur l’eau chaude sanitaire, en exposition (1er jet, sans retrait

des accessoires terminaux),◦ Par activation du biocollecteur Coriolis®, au moment de

l’ouverture du robinet (fort débit, hauteur d’Homme, au centre du lavabo)

◦ Durée : 10 minutes; Volume : 1m3

Analyses : ◦ Eau : Evaluation de la biomasse totale par ATP-métrie et

Recherche de Legionella par culture sur gélose.◦ Air : Recherche de Legionella par culture sur gélose et par PCR

quantitative.

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Résultats principaux (1/3)Etape 1 : sélection des lavabos

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Campagne « Brabois » du 2 mai 2016

(N=30)

Campagne « Urbains »du 9 mai 2016

(N=30)ATP-mètrie :

log (biomasse) (N, (%)) :< 3entre 3 et 4> 4

2 (7%)12 (40%)16 (53%)

11 (37%)11 (37%)8 (26%)

Éq. bactéries par mL (moy (min – max)) 36 063 (0 – 207 213) 19 065 (0 – 234 545)

Culture :

Répartition (N, (%)) :< 10 UFC/L≥ 10 et ≤ 1 000 UFC/L> 1 000 UFC/L

21 (70%)5 (17%)4 (13%)

10 (33%)14 (47%)6 (20%)

Concentration en UFC/L (moy (min – max))Legionella sp.L. pneumophila

7 944 (< 10 – 50 000)7 944 (10 – 50 000)

6 337 (< 10 – 90 000)6 337 (10 – 90 000)

Résultats :12 (20 %) non conformes par rapport à laqualité microbiologique attendue dans lesecteur de soins.

Observations :Pas de corrélation statistique entre laconcentration en ATP et en culture Legionellasp. (coefficient = 0,09 ; p = 0,50) mais selonles résultats de la culture, basée sur présence/ absence de Legionella : ATP-métrie = pré-test de dépistage intéressant (sensibilité =88 % ; spécificité = 70 %).

Résultats principaux (2/3)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la

sélection => Analyse de l’eau

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Résultats :21 (47 %) non conformes par rapport à laqualité microbiologique attendue dans lesecteur de soins.

Prélèvements avec analyse PCR

(N=35)

Prélèvements sans analyse PCR

(N=10)ATP-mètrie :

log (biomasse) (N, (%)) :< 3entre 3 et 4> 4

13 (37%)18 (51%)4 (2%)

2 (20%)6 (60%)2 (20%)

Éq. bactéries par mL (moy (min – max)) 5 080 (0 – 40 000) 6 803 (227 – 21 818)

Culture :

Répartition (N, (%)) :Présence de Legionella sp.Présence de L. pneumophila

L. pneumophila sérogroupe 1L. pneumophila sérogroupe 2-14

35 (100%)35 (100%)15 (43%)20 (57%)

7 (70%)7 (70%)5 (71%)2 (29%)

Concentration en UFC/L (moy (min – max))Legionella sp.L. pneumophila

8 241(10 – 135 000)7 812 (10 – 135 000)

537 (< 10 – 3 300)537 (10 – 3 300)

Observations :Pas de corrélation statistique entre laconcentration en ATP et en culture Legionellasp.

Résultats principaux (3/3)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la sélection (suite)Analyse par culture de l’air◦ L. pneumophila identifiée sur seulement 1 échantillon (soit 2%)

= 12,5 UFC/m3◦ Cet échantillon provient du point d’eau le plus contaminé avec plus de 100 000

UFC/L de L. pneumophila.◦ Limite de détection variant de 9 à 15 UFC/L.

Analyse par q-PCR de l’air◦ Concentration moyenne de Legionella sp. et de L. pneumophila

= 0,25 et 0,93 UG/m3. ◦ L. pneumophila identifiée sur 5 échantillons (soit 14 %)◦ Limite de détection variant de 1,9 à 2,5 UG/m3 et limite de

quantification de 14,6 à 18,6 UG/m3.

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Merci pour votre attention

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