Combinaison d’un audit technique et d’un Bioaudit en établissement de santé

Combinaison d’un audit technique et d’un Bioauditen établissement de santé

Dr. Arnaud F lorent in

PHU, Médecin de santé publ ique hygiéniste

Equipe opérat ionnel le d ’hygiène hospita l ière, CHU de Nancy

Responsable du DHREAS, Univers i té de Lorra ine

Audit d’un bâtiment récentPROBLÈME DE FLORE REVIVIFIABLE AÉROBIE SUR LE RÉSEAU D’EAU CHAUDE SANITAIRE

20/12/2016 2E SYMPOSIUM INNOVATION AQUATOOLS 2

ProblématiqueBâtiment neuf mis en eau en mai 2009 et ouvert aux patients fin mars 2010

Problématique récurrente en terme de contaminations bactériologiques◦ Flore revivifiable aérobie à 22°C et à 36°C mise en

évidence à l’occasion des analyses menées en interne par le CHU

◦ Malgré plusieurs opérations◦ Désinfection par biocides oxydants (opérations chocs et en continu)◦ Mise en œuvre d’opérations de purges préventives hebdomadaires puis

quotidiennes


ProblématiqueBâtiment accueillant des services de soins variés◦ A risque faible à modéré

◦ Services de soins classiques◦ Services de soins de suite et de réadaptation

◦ A risque haut à très haut◦ Blocs opératoires◦ Réanimations◦ Soins intensifs

Bâtiment de 6 étages◦ +/- 22 km de canalisations◦ 15m3◦ +/- 5000 points de puisages


Schéma hydraulique du bâtiment



ProblématiqueEn 2011, étude interne pour localiser la source du biofilm◦ Moyens limités => contrôles microbiologiques classiques

pour établir une cartographie du réseau d’eau et analyses du biofilm

◦ Résultats :◦ Dégradation importante par rapport à l’eau d’entrée◦ Biofilm présent uniquement dans le réseau d’eau chaude sanitaire (≥ 300

UFC/mL à 36°C) et contrôle sur eau froide négatif◦ Absence de micro-organismes pathogènes identifiés


MéthodologieProgrammation d’un audit du réseau d’eau chaude sanitaire avec l’aide d’un prestataire spécialisé

Audit sur site sur la période de juin à octobre 2012 combinant◦ Etude technique (structure, exploitation, température,

débits◦ Etude microbiologique couplant

◦ Analyse du biofilm◦ Analyse par ATPmétrie◦ Analyse par microbiologie conventionnelle


Résultats – partie techniqueSuivi de température (suivi sur 48h)◦ Départ : correct, 58 – 59°C presque constant◦ Retour général : différentiel important, 51,5 à 52,5°C◦ Retour par colonne : 51 – 53°C


Résultats – partie techniqueSuivi de température (suivi sur 48h)◦ Fin de boucle au RDC : 46°C◦ En bouclage terminal : 25 à 49°C


Résultats – partie techniqueMesure des débits◦ Tous inférieurs à 0,2 m/s hormis quelques petites boucles◦ Présence de nombreuses vannes fermés


Résultats – partie microbiologiqueRéalisation au même point du contrôle classique et de l’ATPmétrie◦ Essai de couplage sur les points de mesure de

température et de débit

Moyenne par typeATPmétrie

(pg/mL)Flore revivifiable

22°C (1mL)Flore revivifiable

36°C (1mL)Arrivée eau froide 6,1 19 6Départ général 0,75 10,3 47Départ colonne 13 11,2 56,4Point d'usage 11,9 610,5 4891,7Retour colonne 19,5 8,9 5983,6Retour général 0,41 8,7 88,3


Résultats – partie microbiologique


Résultats – partie microbiologique

Contamination dès la sortie sur un échangeur

Contamination très hétérogène tant au niveau des boucles qu’au niveau des points d’une même boucle


Conclusion : multiples problématiquesSurbouclage terminale associé à une problématique générale de la circulation d’eau◦ Nombreux bras morts (vannes fermées…)◦ Absence d’équilibrage (vannes, pompes inadaptées, …)

Présence d’interconnexion eau froide – eau chaude

Couplage intéressant des différentes approches permettant d’identifier une origine plutôt terminale


Conclusion : ATPmétrieUtilisation simple et rapide du kit QGA◦ Manipulation quasi-simultanée lors de l’audit◦ Permet d’orienter les recherches et de limiter les

contrôles microbiologiques classiques◦ Lien entre les résultats des deux techniques◦ Permet des mesures nombreuses et répétées avec

résultats rapides


Bonus photoÉtat des organes du réseau d’ECS après les chocs chimiques


Bonus photoÉtat des organes du réseau d’ECS après les chocs chimiques


Audit d’un bâtiment ancienPROBLÈME DE L. PNEUMOPHILA SÉROGROUPE 1 SUR LE RÉSEAU D’EAU CHAUDE SANITAIRE


ProblématiqueBâtiment d’une trentaine d’année

Historique :◦ Épisode de contamination du réseau d’eau chaude

sanitaire du bâtiment dans les années 2000 à 2003◦ Chloration continue pendant plusieurs années◦ En 2003, rénovation du réseau avec ré-équilibrage


ProblématiquePlan schématique du réseau ECS après rénovation


ContexteSecond semestre 2012

Campagne de routine :◦ > 1 000 UFC/L de L. pn. en retour de boucle général◦ Plusieurs points d’usage à risque > 4 000 UFC/L de L. pn.

Campagnes plus importante après action corrective car suspicion d’une contamination générale du réseau◦ Diminution des contaminations des points décontaminés

mais toujours > 1 000 UFC/L de L. pn.◦ Découverte de nouveaux points positifs dont un à > 60

000 UFC/L de L. pn.


1ère réactionCampane générale de points d’usage à risque sur chaque secteur et étage◦ Association de contrôle réseau et exposition◦ Association du contrôle légionelle NF T90-431 à un

dosage d’ATP

Résultats◦ Contamination générale du réseau ECS avéré (L. pn.

variable de 200 à 170 000 UFC/L; ATPmétrie variant de 0,8 à 112 pg/mL)


2ème réactionProtection des patients à obtenir rapidement◦ Injection continue de hypochlorite au départ du réseau

d’ECS (0,4ppm -> 0,1 ppm)◦ Suivi de l’efficacité par le biais des contrôles classiques

(norme NF T90431) et de l’ATPmétrie

Résultats◦ Exemple d’un point haut et contaminé

J0 J1 J3 J5 J7 J10

ATPmétrie (pg/mL) 43 5 0,8 0,15 0,18 0,16

Chloration (ppm) < 0,05 0,15 0,35 0,3 0,4 0,35

Legionella pneumpophila(UFC/L)

57 000 6 000 ND


Autres actionsAugmentation de la température de production

Changement et/ou entretien des éléments terminaux (prise jets, flexibles et pommeaux de douche)

Purges des points d’usage à risque et à haut risqueNouvel audit technique semblable à celui réalisé pour le premier bâtiment◦ Changement des unités de production◦ Ré-équilibrage du réseau ECS◦ Changement de la boucle de distribution et de retour

(galva + éléments de régulation)


Aérosolisation à partir des lavabosMÉMOIRE DE DUPIN MME ASENSIO


ObjectifEvaluer la présence de Legionella pneumophiladans l’air adjacent du lavabo utilisé par le(s) patient(s) à haut risque infectieux par le phénomène d ’aérosolisation


Définitions du CHRU de Nancy des patients à haut risque :Personnes ayant un système immunitaire fortement diminué dufait :

- d’une pathologie (hémopathie maligne, greffon contrel’hôte, cancer),

- d’un traitement immunosuppresseur,- d’une transplantation ou d’une greffe d’organe,- d’un traitement de corticothérapie prolongée (≥ 10 mg

d’équivalent prednisone par jour depuis plus de 2 semaines– pour un adulte) ou récente et à haute dose (> à 5 mg/kg deprednisone pendant plus de 5 jours).

Méthodes (1/2)Etape 1 : Sélection de lavabos contaminés :

Prélèvements :◦ Sur l’eau chaude sanitaire◦ En exposition (1er jet, sans retrait des accessoires

terminaux)

Analyses : ◦ Evaluation de la biomasse totale par ATP-métrie,◦ Recherche de Legionella par culture sur gélose.


Méthodes (2/2)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la sélection : Prélèvements :◦ Sur l’eau chaude sanitaire, en exposition (1er jet, sans retrait

des accessoires terminaux),◦ Par activation du biocollecteur Coriolis®, au moment de

l’ouverture du robinet (fort débit, hauteur d’Homme, au centre du lavabo)

◦ Durée : 10 minutes; Volume : 1m3

Analyses : ◦ Eau : Evaluation de la biomasse totale par ATP-métrie et

Recherche de Legionella par culture sur gélose.◦ Air : Recherche de Legionella par culture sur gélose et par PCR

quantitative.


Résultats principaux (1/3)Etape 1 : sélection des lavabos


Campagne « Brabois » du 2 mai 2016

(N=30)

Campagne « Urbains »du 9 mai 2016

(N=30)ATP-mètrie :

log (biomasse) (N, (%)) :< 3entre 3 et 4> 4

2 (7%)12 (40%)16 (53%)

11 (37%)11 (37%)8 (26%)

Éq. bactéries par mL (moy (min – max)) 36 063 (0 – 207 213) 19 065 (0 – 234 545)

Culture :

Répartition (N, (%)) :< 10 UFC/L≥ 10 et ≤ 1 000 UFC/L> 1 000 UFC/L

21 (70%)5 (17%)4 (13%)

10 (33%)14 (47%)6 (20%)

Concentration en UFC/L (moy (min – max))Legionella sp.L. pneumophila

7 944 (< 10 – 50 000)7 944 (10 – 50 000)

6 337 (< 10 – 90 000)6 337 (10 – 90 000)

Résultats :12 (20 %) non conformes par rapport à laqualité microbiologique attendue dans lesecteur de soins.

Observations :Pas de corrélation statistique entre laconcentration en ATP et en culture Legionellasp. (coefficient = 0,09 ; p = 0,50) mais selonles résultats de la culture, basée sur présence/ absence de Legionella : ATP-métrie = pré-test de dépistage intéressant (sensibilité =88 % ; spécificité = 70 %).

Résultats principaux (2/3)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la

sélection => Analyse de l’eau


Résultats :21 (47 %) non conformes par rapport à laqualité microbiologique attendue dans lesecteur de soins.

Prélèvements avec analyse PCR

(N=35)

Prélèvements sans analyse PCR

(N=10)ATP-mètrie :

log (biomasse) (N, (%)) :< 3entre 3 et 4> 4

13 (37%)18 (51%)4 (2%)

2 (20%)6 (60%)2 (20%)

Éq. bactéries par mL (moy (min – max)) 5 080 (0 – 40 000) 6 803 (227 – 21 818)

Culture :

Répartition (N, (%)) :Présence de Legionella sp.Présence de L. pneumophila

L. pneumophila sérogroupe 1L. pneumophila sérogroupe 2-14

35 (100%)35 (100%)15 (43%)20 (57%)

7 (70%)7 (70%)5 (71%)2 (29%)

Concentration en UFC/L (moy (min – max))Legionella sp.L. pneumophila

8 241(10 – 135 000)7 812 (10 – 135 000)

537 (< 10 – 3 300)537 (10 – 3 300)

Observations :Pas de corrélation statistique entre laconcentration en ATP et en culture Legionellasp.

Résultats principaux (3/3)Etape 2 : Evaluation de l’aérosolisation sur la sélection (suite)Analyse par culture de l’air◦ L. pneumophila identifiée sur seulement 1 échantillon (soit 2%)

= 12,5 UFC/m3◦ Cet échantillon provient du point d’eau le plus contaminé avec plus de 100 000

UFC/L de L. pneumophila.◦ Limite de détection variant de 9 à 15 UFC/L.

Analyse par q-PCR de l’air◦ Concentration moyenne de Legionella sp. et de L. pneumophila

= 0,25 et 0,93 UG/m3. ◦ L. pneumophila identifiée sur 5 échantillons (soit 14 %)◦ Limite de détection variant de 1,9 à 2,5 UG/m3 et limite de

quantification de 14,6 à 18,6 UG/m3.


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