Les urgences dues aux inflammations et infections pulpaires etou périapicales diagnostic et...

Les urgences dues aux inflammations et infections pulpaires et/ou

périapicales, diagnostic et conduite à tenir.

Dr.Cherifi.A

Clinique dentaire Elysa – CHUAnnaba –Service d’odontologie conservatrice.

L’urgence en odontologie conservatrice, comme définie par ACKERMAN est la survenue d’un problème diagnostic, et thérapeutique, dont l’examen ne peut être différé, et qui nécessite une décision immédiate.Selon Michel, 90% des cas d’urgences que l’on rencontre au cabinet dentaire, concernent une maladie pulpaire et/ou périapicale et se traduisent le plus souvent par la douleur.

INTRODUCTION

De ce fait, nous nous sommes intéressés dans notre travail aux urgences dues aux inflammations et infections pulpaires et/ou périapicales irréversibles sur dents permanentes matures, réunissant les pulpites aiguës irréversibles, la nécrose pulpaire et ses complications, réparties comme suit:

INTRODUCTION

Les pulpites aiguës irréversibles: Pulpite aiguë séreuse. Pulpite aiguë purulente. Pulpite aiguë, associée à une désmodontite.

INTRODUCTION

La nécrose pulpaire et ses complications. Parodontite apicale aiguë. L’abcès alvéolaire aigu.

RAPPELSI. L’organe dentaire:

La douleur est une perception de nature nociceptive qui prévient l’individu et donc le protége contre les agressions.Cette définition évoque la notion de douleur « signal d’alarme » sorte de sixième sens défensif.

II- Douleur:

RAPPELS

RAPPELS

1) La phase initiale: dominée par les phénomènes vasculo-sanguins; rougeur, chaleur, œdème, et douleur.

2) La 2éme phase: constitution du granulome inflammatoire.

3) La 3éme phase: la détersion.4) La dernière phase: la cicatrisation.

III. Les différents temps de la réaction inflammatoire:

RAPPELS

Schéma des intérractions cellulaires, nerveuses, et vasculaires au niveau périphérique lors d’une lésion tissulaire.

RAPPELSIV. Dynamique de l’inflammation pulpaire et corrélation entre signes cliniques et l’état de la pulpe:

Propagation de l’inflammation pulpaire vers la région periapicale

RAPPELSV. Étiologie de l’inflammation et de l’infection pulpaire et/ou périapiacle:

L'étiologie de l'inflammation pulpaire est très variée et il est possible de regrouper les causes en trois grandes catégories: Infectieuse: bactérienne.(carie)Physique: traumatisme, chaleur, froid.Chimique: exp: acides, bases, toxines diverses.

RAPPELS

Dans la carie, l'inflammation de la pulpe débute bien avant l'invasion microbienne, Ainsi l'inflammation pulpaire en phase extensive peut-être facilement transmise au périapex.

RAPPELS

VI. Les moyens de diagnostic: La présence ou l’absence de tissus pulpaires

vivants.

Test au chaud à la gutta percha chauffée

Test au froid au chlorure d’éthyle.

L’existence ou non d’une tuméfaction.

La sensibilité à la percussion.

Test de percussion avec le manche d’un miroir

RAPPELS

L’examen radiologique.

PULPITES AIGUES IRREVERSIBLES

I. Pulpite aiguë séreuse:

Il y a présence de tissu pulpaire vivant. Il n'y a pas de participation

desmodontale,

A - Diagnostic positif:

Intermittente. Lancinante. Exacerbée par toute cause de

congestion, cesse sans cause apparente. Cède aux antalgiques. Irradiante.

1- Signes subjectifs:

1-1 Douleur spontanée:

I. Pulpite aiguë séreuse:

Zone de projection de la douleur

Pulpe dentaire à l'origine de la douleur

Région frontaleRégion naso-géniénne  Région maxillaire au-dessus des molaires Région temporale Zone mandibulaires au-dessous des molairesOreille  

Incisive maxillaireCanine maxillairePrémolaires maxillaires Seconde prémolaire maxillairePremière molaire maxillaireSeconde prémolaire maxillaireSeconde et troisième molaires maxillairesMolaires mandibulairesSeconde et troisième molaires maxillaires(Occasionnellement)

Zone de projection de la douleur

Pulpe dentaire à l'origine de la douleur

Région mentonnière de la mandibule Angle de la mandibuleRégion symphysaireZone laryngée supérieure Prémolaires maxillaires Molaires maxillairesPrémolaires mandibulaires Première prémolaire mandibulaire

Incisive, canine, et prémolaires mandibulaires Première et seconde molaires mandibulairesSeconde prémolaire mandibulaireTroisième molaire mandibulaireCanine maxillaireCanine maxillairePrémolaire mandibulaireCanine maxillairePrémolaires maxillairesPremière et seconde molaire mandibulaire

Les variations thermiques. Les contacts. Les acides et sucres.

1-2 Douleur provoqué par:

I. Pulpite aiguë séreuse:

2- Signes objectifs: La dent répond aux tests de vitalité. Les percussions.

Axiale: pas de réaction. Transversale: réveille une

douleur par ébranlement de la pulpe et non du fait de l'arthrite.

L’anesthésie diagnostic: pour localiser la dent.

3- Examen radiographique:Le cliché ne montre pas de lésions au niveau desmodontale, mais peut mettre en évidence une carie profonde.

Carie avec exposition pulpaire sans réaction periapicale.

Anesthésie au maxillaire supérieurTechniques intra buccale anesthésie locale sous muqueuse - injection entre la muqueuse et le tissu conjonctif .

Anesthésie des branches terminales

* Anesthésie par infiltration para-apicale : - injection dans le plan médian de la dent - Aiguille introduite dans la région apicale ( coté V )

* Anesthésie intar osseuse:L’injection est effectuée directement dans l’osNécessite une anesthésie sous muqueuse etune perforation interosseuse

Perforation de la corticale Injecti

on(d’après une source internet provenant du site de Stabident)

SITES DE PERFORATION POUR L’ANESTHÉSIE

INTRAOSSEUSE

Anesthésie des nerfs dentaires antérieur et moyen (blocage sous orbitaire):

1/ Repérage de l’encoche sous-

orbitaire 2/ Placer le pouce sur la région sous

orbitaire

3/ Introduction de l’aiguille

Anesthésie du nerf naso-palatin (antérieur)

-Très douloureuse -Introduction de l’aiguille au niveau de la papilleretro-incisive.

Anesthésie du nerf naso-palatin (antérieur)

-Très douloureuse -Introduction de l’aiguille au niveau de la papilleretro-incisive.

Anesthésie du nerf palatin antérieur

-L’orifice du canal palatin postérieurest situé entre la 2éme et la 3éme molaire supérieure à environ 1 cm du bord de la gencive palatine en direction de la ligne médiane du palais.

Anesthésie du nerf incisif (par le trou mentonnier)

Le trou mentonnier à une positionqui varie:

*Horizontalement entre 1ére et 2éme PM*Verticalement plus bas que sur la ligne des apex

Anesthésie du nerf mentonnier

Anesthésie du nerf buccal

Anesthésie du nerf dentaire inferieur * A l’épine de spix• Technique directe

Repérage du bord antérieur de la branche montante

injection

Technique de gow-gates

Anesthésie intra-ligamentaireLe principe est d’injecter sous pression importante dans l’espace desmodontal unepetite quantité de solutionAnesthésique qui par diffusion et par pression atteindra l’extrémité apicale .

Anesthésie intra-septale

C’est une anesthésie intra-osseuseQui met à profit la minceur de la corticale du septum inter-dentaire pour faciliter la pénétration de l’aiguille vers l’os spongieux le point d’impactest situé au centre de la papille gingivale et la

direction de l’aiguille est de 90° au plan muqueux

B – Traitement d’urgence

1- Biopulpectomie:

Si le temps le permet:

Préparation de cavité d’accès

Amputation de la pulpe radiculaire

Obturation canalaire

Si le temps est insuffisant:

Pour une monoradiculée: - Placer un pansement avec un

antiseptique type: (CMPC).- Obturer la cavité d'accès avec

l'oxyde de zinc eugénol (ZOE).

Pour une pluriradiculée: pulpectomie du canal le plus large.

2- Pulpotomie:

Préparation de la cavité d’accès.Amputation

de la pulpe coronaire

Contrôle de l’hémorragie

Une hémorragie se poursuivant anormalement est synonyme :

D'une cavité d'accès insuffisante. De sur instrumentation. D'absence de section franche du

paquet vasculo-nerveux.

3- Pansement calmant

Utiliser dans les cas extrêmes d'indisponibilité de temps : un pansement à base d’une médication sédative.

C – Évolution:

En l'absence de traitement la pulpite aiguë séreuse peut évoluer vers la pulpite aiguë purulente.

II. Pulpite aiguë purulente:

A - Diagnostic positif:

Présence de tissu pulpaire vivant Présence de participation

desmodontale. Douleurs calmées par le froid. La trépanation de la dent fait

sourdre une goutte purulente.

Durable avec de faible rémissions. Surtout nocturne. Pulsatile. Cède mal aux antalgiques. Irradiante. Augmentée par toutes les causes de

congestion. Exp: boisson chaude. Calmée momentanément par le froid.

1- Signes subjectifs:

1-1 Douleur spontanée:

II. Pulpite aiguë purulente:

Les douleurs sont provoquées par le chaud, calmées par le froid.

1-2 Douleur provoquée:

2- Signes objectifs:

Le froid calme la douleur. Le test au chaud augmente la douleur. Les percussions, sont douloureuses.

II. Pulpite aiguë purulente:

L’ouverture de la dent est le geste thérapeutique qui doit être pratiqué sur le champ.

3- La radiographie: ne donne pas de précision quant aux lésions pulpaires.

B – Traitement d’urgence:

II. Pulpite aiguë purulente:

C – Évolution:

En l'absence de traitement la pulpite aiguë purulente peut évoluer vers la nécrose pulpaire.

III. Pulpite aiguë avec participation desmodontale:

Il y a encore du tissu pulpaire vivant.

Il y a participation desmodontale.

A - Diagnostic positif:

La douleur devient peu à peu permanente, moins aiguë, plus lourde que celle de la pulpite aiguë séreuse, avec altération de l’état général.

1- Signes subjectifs:

2- Signes objectifs: Tests thermiques:provoquent une douleur

intense. Percussion axiale: douloureuse.

III. Pulpite aiguë avec participation desmodontale:

Présence d'une légère mobilité.

Le traitement consiste, en l'extirpation complète de tous les filets radiculaires accessibles.

3- La radiographie: peut ne pas montrer de modification au niveau du périapex.

B – Traitement d’urgence:

1- Traitement pour une dent monoradiculée:Est le même que pour une pulpite aiguë séreuse.

Si on dispose de temps suffisant: pulpectomie.

Si un problème de temps se pose: pulpectomie du canal le plus large.

2- Traitement pour une dent pluriradiculée:

C – Évolution:

En l'absence de traitement la pulpite aiguë avec participation desmodontale évolue, vers la nécrose et ses complications.

IV - Diagnostic différentiel des pulpopathies:

Oculaire (glaucome). Inflammation des glandes salivaires. Otalgie vraie. Fausses odontalgies sinusales,

d'origine nasale. Névralgie du trijumeau.

1)     Maladies dentaires:

2)  Maladies extra dentaires:

Syndrome dentinaire. Syndrome desmodontique. Lésion du septum.

Il y a absence de tissus pulpaires vivants. Il y a une forte participation desmodontale.

NECROSE PULPAIRE ET SES COMPLICATIONS:

I- La parodontite apicale aiguë:A - Diagnostic positif:

I- La parodontite apicale aiguë:

1-1 Douleurs spontanées1- Signes subjectifs:

Chaleur et pression. Tous les efforts État congestif général (menstruation)

La douleur est continue, résiste bien aux antalgiques.

Elle est subaiguë, aiguë, ou suraiguë. Localisée à la dent en cause.

1-2 Douleurs provoquées:

I- La parodontite apicale aiguë:

2- Signes généraux:

Inspection: Dent grise mortifiée, avec carie. La gencive et la muqueuse du

vestibule:présentent une rougeur très nette.

Dépôt unilatéral de tartre.

Fatigue, teint altéré, yeux cernés. Adénopathie.

3- Signes objectifs:

Test de vitalité: on recherche l'absence de vitalité pulpaire, surtout par le froid.

Palpation des tables alvéolaires: est douloureuse.

Mobilité douloureuse de la dent avec égression.

Percussion transversale et axiale sont douloureuses.

Exploration de la cavité de carie est indolore.

I- La parodontite apicale aiguë:

4- La radiographie:

Le cliché retro alvéolaire, peut mettre en évidence un épaississement du ligament alvéolo-dentaire, et précise l'étendue de la carie.

I- La parodontite apicale aiguë:

Il convient surtout de bien différencier les desmodontites aiguës des fausses odontalgies d'origine sinusale ou nasale

1)    Maladies dentaires:

2)   Maladies extradentaires:

Syndrome desmodontique. Lésion du septum.

B - Diagnostic différentiel:

Drainage transcanalaire(traitement non chirurgical)

Ouverture de la chambre pulpaire

C - Traitement d’urgence:

Confection d’attèlle avec une pâte à empreinte.

Caler la dent douloureuse entre le pouce et l’index.

Radiographie de mensuration Parage canalaire désinfectant

Rinçage à l’hypochlorite de sodium à 2,5%.

Évacuation purulente: rinçage à l’eau stérile ou sérum physiologique chaud.

Obturation canalaire si le temps le permet.

Laisser la dent ouverte si une désinfection canalaire est jugée incomplète.

Forcer la constriction apicale si le drainage n’est pas spontané.

Cavité d’accès

Effraction de la constriction apicale

Prescription et recommandation:

La prescription d'antibiotique Prescription d’anti-inflammatoire. La prescription d'antalgique. Bain de bouche chaud. Dormir la tête haute.

Trépanation (traitement chirurgical)

C. On place une lime de mesure marquée à la longueur connue de la dent pour trouver le point de trépanation.

B. Le petit lambeau est décliné

E. L’apex est exposé en enlevant l’os environnant

D. Une fraise ronde pénètre l’os jusqu’au contact de la racine.

A. Une petite incision semi-lunaire est préparée pour avoir accès à l’os.

Dans le cas où la trépanation ramènerait du pus:

Mise en place d’un drain

D – Évolution:

En l'absence de traitement la parodontite apicale aiguë évolue vers l'abcès alvéolaire aigu.

L'absence de tissu pulpaire vivant. La sensibilité à la percussion. L'existence d'une tuméfaction.

NECROSE PULPAIRE ET SES COMPLICATIONS:

II- L’abcès alvéolaire aigu:

A - Diagnostic positif:

Douleur spontanée intense continue, irradiée.

Sensation de « dent longue ».

1- Signes subjectifs:

2- Signes généraux: Dysphagie. Sialorrhée. Fièvre 38-39°C. Parfois céphalées.

II- L’abcès alvéolaire aigu:

L'évidence diagnostic est: la tuméfaction.

3- Signes objectifs:

Les percussions sont douloureuses.

Peut révéler une image qui va d’un simple élargissement de l’espace ligamentaire à l’existence d’une image périapicale

  4- Examen radiographique:

II- L’abcès alvéolaire aigu:

B - Diagnostic différentiel:

Abcès d’origineendodontique

Abcès d’origineparodontale

C – Traitement d’urgence:

Il faut insister sur le fait que chaque fois qu'il est possible on doit inciser l'abcès et réaliser un drainage par la voie du canal radiculaire.

* Drainage transcanalaire (traitement non chirurgical)

Est le même que pour une parodontite apicale aiguë avec une culture du pus.

Prélèvement du pus sur un cône absorbant stérile.

* Drainage à travers le tissu mou et l’os (traitement chirurgical)

1- Fistulisation artificielle:

A. La lame du bistouri peut inciser la tuméfaction sans appuyer sur la base de l’abcès.

B. Après incision, on soulève la lame du coté coupant pour élargir l’incision.

2- Trépanation: C'est seulement lorsque la fistulisation artificielle ne procure pas un drainage suffisant, et qu'une pression demeure dans l'os périapicale qu'on a recours à la trépanation.Remarque:

  Si la tuméfaction est très diffuse, on prescrit une thérapeutique antibiotique et des bains de bouches chauds, et on fera l'incision et le drainage lorsqu'elle sera bien localisée, et fluctuante.

D – Évolution:

En l'absence de traitement l'abcès alvéolaire aigu évolue vers la cellulite.

C’est l’expérience du clinicien qui rend l’opérateur apte à faire face de façon positive aux différentes éventualités du traitement endodontique d’urgence.

CONCLUSION

Dans une telle situation, l’objectif essentiel est de maîtriser le processus pathologique inflammatoire ou infectieux en cours, et induire un processus de cicatrisation qui favorisera la mise en œuvre ultérieure des thérapeutiques habituelles.Cet objectif est atteint en tenant compte des paramètres spécifiques à l’urgence endodontique.

En premier lieu, la nécessité de poser un diagnostic précis.En second lieu, la nécessité de pratiquer un certain nombre de gestes thérapeutiques appropriés pour rendre l’acte opératoire efficace et apporter le soulagement revendiqué par le patient. Il reste cependant évident que le traitement de certaines urgences endodontiques, ne peut que perturber une consultation programmée dans le cadre « d’un planning chargé».

Merci pour votre

attention

The end.