LE FOND D’ACHAT DES SERVICES DE SANTÉ DANS

LE KASAÏ OCCIDENTAL

Mise en place, constats et perspectives

Olivier Barthès, Didier Ramanana

Plan de la présentation

• Description sommaire du PS9FED • Les Principes • Indicateurs et montants• Quelques Résultats• Éléments de comparaison avec le Rwanda• Conclusion

Description sommaire du PS9FED

Prestations

Régulation Financement

POPULATION

CS

HGR

CS

État

Public privé

L’Avant projet

IPS

ECZS

Prestations

Régulation Financement

POPULATION

CS

HGR

CS

ECZ

IPS

État Apport PS9FED

FASS FDSS

DCE

FINANCEMENTAMELIORE

PERFORMANCEAMELIOREE

ACCESSIBILITEAMELIOREE

ONG d’ATP

Achat De

Prestation

Dvl.Des Services

Quelques principes adoptés par le PS9FED

• Combinaison de l’achat en MEG et l’achat en cash (là où c’est possible)

• Séparation des fonctions • Contractualisation à tous les niveaux• Institutionnalisation du mécanisme

Modalités d’achat • Achat « en MEG » de prestations curatives:

– Mise en place de lignes de crédits à la CDR par Formation sanitaire

– Incrémentées par nombre de Nouveaux cas enregistrés (déclaration au SNIS)

– Décrémentés lors de la livraison de la commande de MEG par la Formation sanitaire au prix de vente de la CDR (assurance de qualité)

• Achat en Cash via la « fiduciaire » de prestations de tous types (curatif + préventif) (*)

•Fiduciaire en cours de mise en place; •grâce à CORDAID un préfass est en place dans 3 ZS du Kasaï depuis juillet 2007

Séparation des fonctions• Prestations

– Formations sanitaires (CS ou Hôpitaux)– Publiques ou privées

• Régulation – ZS & ONG d’assistance Technique Périphérique – Inspection Provinciale; – C Pilotage FASS

• Financement – Via de Lignes de crédits positionnées à la Centrale

de distribution de MEG)– Via le PréFASS et l‘EUP FASS

Rôle de la régulation et de l’encadrement (“séparation des fonctions”)

• Comité de Pilotage FASS (IPS, Partenaires, Société civile)– Sélection des Indicateurs à acheter et détermination de leur

montants – Définition des critères d’éligibilité – Définition des critères d’exclusion (sanctions)– Définition des méthodologies d’application des sanctions

• Zone de Santé appuyée par l’ONG d’assistance Technique Périphérique – Assurance de qualité (« s’assurer que ce qu’on achète a vraiment de la

valeur »)

– Vérification de la véracité des déclarations au SNIS

Une vérification au niveau de la population est également prévue (par échantillonnage)

Contractualisation• Contrats d’achats de prestations avec la

Formation sanitaire– en MEG (« contrats d’intégration »)

– en Argent + MEG (« contrats de progression »)

• Contrats de performance avec les instances de régulation impliquées dans le Projet (Équipe Cadre de ZS)

• Conventions diverses – ex1: Administration/ Centrales de Distribution de MEG – ex2: Administration /ONG d’appui technique aux ZS)

Institutionnalisation du mécanisme d’achat

• Mise en place au niveau provincial, d’un organisme autonome chargé « d’acheter les prestations »

• Établissement d’Utilité Publique « FASS » (*)– Fondation de droit congolais – Investit d’une mission de service public par le MS – Gestionnaire des Fonds de l’UE (+ autres ?)

Joue le rôle d’une « fiduciaire »

(*) mise en place également d’un EUP FDSS pour le développement des services

Indicateurs et montants

Type d’indicateurs et montants

Contrat d’intégration CS (MEG)

1 NC acheté 1.5 USD

Type d’indicateurs et montants

Contrat de progression CS• Curatif

– En MEG: 1.3 USD– En Cash: 0,2 USD

• Préventif + Obstétrique– DTC 3 en Cash: 0.2 USD– VAR en Cash: 0.5 USD– CPN 3 en Cash: 0.3 USD – Accouchement au CS en Cash: 2 USD– Contraception moderne: 1 USD

Le PS9FED au Kasaï Occidentalquelques chiffres prévisionnel:

• Population : 3.500.000 habitants

• Le FDSS:– Fonctionnement et activités de régulation: maximum 100.000 € par

mois pour une province (Inspection Provinciale et 24/44 ZS)– Investissements:

• Équipements: 550.000 € • Réhabilitations: 840.000 €

• Le FASS:– CASH: maximum 80.000 € par mois – MEG: maximum 100.000 € par mois– Fonctionnement de l’EUP: 30.000 € y compris la vérification en

population (14% du budget FASS)

• Montant total par habitants/an: environ 0,85 € (*)

(*) Attention: toutes les ZS et toutes les Fosa ne seront pas appuyées de la même façon

Situation dernier semestre 2008

Quelques Résultats

Typologie des Fosa déjà appuyées (PréFASS Cordaid + FASS MEG)

 2  HGR56 5687126 22813CS

POPULATIONCOUVERTE

PRIVEES à but non lucratif

POPULATIONCOUVERTEETAT

TYPE DE STRUCTURE

ZS MIKALAYI

 1  HGR

57 252949 5727CS

POPULATIONCOUVERTE

PRIVEES à but non lucratif

POPULATIONCOUVERTEETAT

TYPE DE STRUCTURE

ZS TSHIKULA

Utilisation CuratifZones de Santé FASS CASH+ MEG

FASS MEG et CASHEVOLUTION TAUX D'UTILISATION CENTRE SANTE

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

ZS TSHIKULA ZS MIKALAYI ZS BUNKONDE

ZONES DE SANTE

TAUX

T x Ut ju ille t T x Ut J anv 08 T x Ut ju ille t 08 T x Ut s ep tem b re 08

• Augmentation progressive de la couverture: (de 320.232 à 387.780 hab.)

• subvention: 1.3 $ en MEG 0.2 $ en CASH / NC

• Population et utilisation

6742

85753652

2605

2084 1251

Tarif au patient Acte: 0.4 USD MEG: 1.4 USD

Utilisation CuratifZones de Santé FASS MEG

TAUX D'UTILISATION MENSUEL SOINS CURATIFS (MEG)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

ZS MASWIKA ZS BENA LEKA ZS TSHIBALA

ZONES DE SANTE

TxU juillet TxU janvier 08 TxU juillet 08 TxU septembre 08

intégration progressive de nouvelles Fosa

Subvention: passée de1$ à 1.5$ / NC au cours de la période

2645

5526

5588

4621

6653

2479

Tarif au patient Acte: 0.4 USD MEG: 1.4 USD

Accouchements assistésFASS MEG et CASH

TAUX D'ACCOUCHEMENTS ASSISTES

0,00%

50,00%

100,00%

150,00%

ZS TSHIKULA ZS MIKALAYI ZS BUNKONDE

ZONES DE SANTE

TAUX

T x Ut ju ille t T x Ut J anv 08 T x Ut ju ille t 08 T x Ut s ep t em b re 08

?

Nombre de chirurgies majeures

0

20

40

60

80

100

120

140

HGR BUNKONDE HGR MIKALAYI HGR TSHIKULA

Juillet 2007 Janvier 2008 Juillet 2008 Septembre 2008

Efficience vérification?

Effets pervers???: myomes, kystes, goitres

Revenus des CS

Difficultés

SNIS non intégré

Constats

Augmentation progressive des recettes mensuelles

Recettes mensuellesZONES DE SANTE

141$Minimum

1684$Maximum

464$MoyenneMaswika(MEG)

111$Minimum

1072$Maximum

456$Moyenne

Tshibala(MEG)

251$Minimum

1133$Maximum

498$MoyenneBunkonde(MEG + Cash)

Qualité des soins Niveau d’investissements :

besoins +++ (réhabilitation/construction et équipements surtout)

Processus :

Niveau de départ très médiocre

Importance du FDSS (supervision, formation, revue …..)

Importance de la sensibilisation du personnel

Importance de l’apport de MEG

Perception de la population:

Mauvaise (suivie à travers les enquêtes de vérification)

?

Quelques éléments de comparaison entre le Rwanda et la

RDC

Comparaison Rwanda RDC

+++++Niveau de pauvreté

Horrible excellenteAccessibilité physique

Inexistante dans de nombreux endroits de la RDC

Existe Participation communautaire effective

Non prévueEffective (autonomie de gestion des Fosa)

Décentralisation technique vers la Fosa

Théorique et bloquée au niveau des 11 provinces

Efficace et vers un niveau de taille raisonnable

Décentralisation politique

Très faible ForteTutelle Gouvernement

50 à 70 M 1 province du Congo Population

5 fois la France1 province du Congo Taille du pays

RDCRwanda

Comparaison Rwanda RDC

absentesLargement développéesMutuelles

4 USD / hab ? Niveau de Financement du secteur

….

En développement Organisé Système d’appro en MEG

En décroissance En croissanceNiveau de compétence du personnel

Estimé à 70.000 pers Dont 10% « mécanisés »

Personnel MS (nombre)

RDCRwanda

Conclusion • On ne peut comparer les deux expériences car

même si les méthodes « d’achat » se rapprochent, les contextes sont fondamentalement différents

• On pourrait presque dire que le contexte du Rwanda est un contexte « expérimental »

• Et dans des conditions optimales le PBF fonctionne! Mais ce n’est pas surprenant!

• Deux questions méritent d’être désormais posées – Quelle sont les conditions minimales pour que cela

fonctionne – Quelles sont les conditions permettant d’institutionnaliser

le système et le retourner à l’échelle

Nous vous remercions