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UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER
FACULTE DE MEDECINE
_________________________________________________________________________
Année 2018 2018 TOU3 1011
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE
GENERALE
Présentée et soutenue publiquement
Le 30 Janvier 2018 par
Rokia KONE
Née le 16 juin 1986 à Paris 20e
BILANS DE MEDICATION PAR LE PHARMACIEN D’OFFICINE : ANALYSE
DE L’APPLICATION DES PROPOSITIONS PHARMACEUTIQUES PAR LE
MEDECIN GENERALISTE EN OCCITANIE
Directeur de thèse : Monsieur le Dr Bruno CHICOULAA
JURY
Président : Monsieur le Professeur Pierre MESTHE
1er assesseur : Monsieur le Docteur Michel BISMUTH
2e assesseur : Monsieur le Dr Bruno CHICOULAA
3e assesseur : Madame le Docteur Cécile MCCAMBRIDGE
4e assesseur : Monsieur le Docteur Séraphin COLLE
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5
6
7
REMERCIEMENTS
A mon président de thèse, Pr Pierre MESTHÉ, Je vous remercie pour avoir honoré la présidence du jury de cette thèse, pour votre implication dans la formation des internes de médecine générale Que ce travail soit la digne représentation de toute ma reconnaissance. A mon directeur de thèse, Dr Bruno CHICOULAA Avant tout pour votre gentillesse, Pour l’immense aide que m’avez apportée dans la réalisation de ce travail, que vous m’avez permis de poursuivre tout en apportant vos idées, vos conseils, et votre expérience. Merci de m’avoir accompagnée, par vos nombreuses relectures, votre grande disponibilité, et du temps que vous avez pu me consacrer. Je vous en suis sincèrement très reconnaissante. Aux membres du jury Dr Michel BISMUTH Vous m’avez fait l’honneur de juger ce travail, je connais votre implication dans la prescription en soins primaires. Je vous remercie pour vos enseignements de qualité durant mon cursus universitaire Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect. Dr Cécile MC CAMBRIDGE Vous m’avez fait l’honneur de siéger parmi les membres du jury, je vous en suis profondément reconnaissante. Veuillez recevoir mes sincères remerciements pour m’avoir guidée dans le choix de la problématique et avoir été disponible et de bon conseil tout au long de ce travail. Dr Séraphin COLLÉ Je vous remercie D’avoir été l’inspirateur de ce projet et de m’avoir permis de l’entamer du mieux possible. De m’avoir transmis, lors de mon stage, vos connaissances et votre rigueur concernant la prescription en soins primaires, ainsi que les valeurs et les acquis nécessaires pour devenir médecin généraliste. Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus profond respect et de ma plus vive reconnaissance. Au REIPO Pour votre aide et votre implication dans la réalisation de ce projet.
8
Aux étudiants en pharmacie, aux pharmaciens d’officine et aux médecins généralistes qui ont participé à notre étude, Un grand merci pour votre participation, et pour l’intérêt que vous avez porté à ce projet. Sans vous, la réalisation de ce travail n’aurait pas été possible. A mes maitres de stages, particulièrement Docteur Gers-Caubet, docteur Edouj, docteur Huyghe, docteur Carme, docteur Becq. A ma famille A mes amis Particulièrement Elodie, Charlotte, Nancy, Etienne, Charles.
9
La musique, ce n'est pas la compétition, c'est la coopération, il s'agit de faire des choses ensemble et de bien s'insérer. Miles Davis. Miles l'autobiographie de Miles Davis & Quincy Troupe. Presses de la Renaissance, 1989
10
TABLE DES MATIÈRES
I. INTRODUCTION .................................................................................................... 14
II. METHODE ............................................................................................................... 16
1. Type d’étude ............................................................................................................. 16
2. Ethique ...................................................................................................................... 16
3. Population ................................................................................................................. 16
4. Inclusion ................................................................................................................... 17
5. Recueil des données.................................................................................................. 17
6. Analyse ..................................................................................................................... 18
III. RESULTATS ........................................................................................................... 20
1. Recrutement .............................................................................................................. 20
2. Caractéristiques des patients ..................................................................................... 21
3. Selon le type de proposition ..................................................................................... 21
4. Selon le type de traitement ....................................................................................... 22
5. Selon le nombre de traitement sur l’ordonnance ...................................................... 24
6. Selon l’âge du patient ............................................................................................... 24
7. Selon le degré d’insuffisance rénale du patient ........................................................ 25
8. Selon le médecin généraliste .................................................................................... 26
9. Selon tranche d’âge du médecin et sa qualité de MSU ............................................ 27
10. Analyses bivariées ................................................................................................ 27
IV. DISCUSSION ........................................................................................................... 29
1. Résultats principaux ................................................................................................. 29
2. Comparaison avec la littérature ................................................................................ 29
A/ La déprescription chez le sujet âgé ................................................................... 30
B/ Coopération MG pharmacien en France ........................................................... 33
C/ Coopération MG pharmaciens à l’étranger ....................................................... 35
3. Les Freins à la coopération ....................................................................................... 37
A/ Vus par les médecins ......................................................................................... 37
B/ Vus par les pharmaciens .................................................................................... 39
4. Forces et faiblesses ................................................................................................... 39
5. Ouverture .................................................................................................................. 40
V. CONCLUSION ........................................................................................................ 42
VI. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................... 43
VII. ANNEXES ............................................................................................................... 49
VIII. RÉSUMÉ .................................................................................................................. 65
11
LISTE DES FIGURES
1. Recrutement 2. Proportions des modifications de traitement en fonction du type d’optimisation
proposé 3. Répartition des PO selon la spécialité pharmaceutique 4. Proportions selon la tranche d’âge des patients 5. Proportions selon le degré d’insuffisance rénale
LISTE DES TABLEAUX
1. Les différents niveaux d’analyse pharmaceutique 2. Classe et spécialité pharmaceutique : proportions de PO, de PO appliquées et
pourcentage d’application. 3. Nombre de bilans de médication inclus, nombre de PO par bilan, effectifs de PO et
de traitements modifiés ainsi que le pourcentage d’interventions appliquées pour un médecin généraliste donné
4. Pourcentage d’application en fonction de la tranche d’âge des médecins généralistes et de leur statut de MSU
5. Résultats des analyses bivariées
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Protocole d'accord à signer entre un médecin et un pharmacien pour enclencher une collaboration sur la réalisation de bilans de médication.
Annexe 2 : Note d'informations destinée au patient et formulaire de consentement. Annexe 3 : Modèle de bilan de médication
12
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ARS Agence régionale de santé
AVK Antivitamine K
BB Béta-bloquant
BM Bilan de médication
DFG Débit de filtration glomérulaire
DTP Diphtérie tétanos poliomyélite
ESPREC Equipe de soins de premier recours en suivi de cas complexes
ESPS Enquête Santé et protection sociale
ETP Education thérapeutique
HAS Haute autorité de santé
HPST Hôpital patient santé territoire
HTA Hypertension artérielle
IDE Infirmier diplômé d’état
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
INR International normalized ratio
MAI Medication Appropriateness Index
MDRD Modification of diet in renal disease
MG Médecin généraliste
MSP Maison de santé pluriprofessionnelle
MSU Maître de stage universitaire
NACO Nouveaux anticoagulants oraux
OMS Organisation mondiale pour la santé
ORL Oto-rhino-laryngologiste
PAPA Prescriptions médicamenteuses adaptées aux personnes âgées
PAERPA Personnes âgées en risque de perte d’autonomie
PMSA programme pour l’amélioration de la prescription médicamenteuse du sujet âgé
PO Proposition d’optimisation
PPI Prescriptions potentiellement inappropriées
PPS Plan personnalisé de soins
REIPO Réseau d’enseignement et d’innovation pour la pharmacie d’officine
13
SIOUX Suivi intégré de l’ostéoporose par les URPS-X
START/STOPP Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions/ Screening Tool to Alert to
Right Treatment
TDR Test de diagnostic rapide des angines streptococciques
URPS Union régionale des professionnels de santé
14
I. INTRODUCTION La prévalence de la polypathologie et la polymédication augmentent avec l’âge. La
polymédication et la prescription inappropriée augmentent le risque d’accidents
iatrogènes1.
L’âge est un facteur de gravité de ces accidents. Chez les personnes agées de plus de 65 ans
le risque d’accident iatrogène est multiplié par 2, étant à l’origine de 10 à 20%
d’hospitalisations. 2
Plusieurs listes de médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée ont
été publiées; notamment la liste de Laroche en 20073 et la liste Européenne4 et il existe
des recommandations internationales pour le bon usage des médicaments par pathologie
et par tranche d'âge5
Mais ces outils sont chronophages et peu adaptés à la prescription en soins primaires6.
La morbidité et la mortalité iatrogènes ne peuvent pas être résolues par un seul acteur de
santé7.
L'évolution défavorable de la démographie médicale en termes d'effectif et de répartition
géographique8 impose le développement de coopérations entre les différentes professions
de santé.
La loi HPST de 2009 place le médecin généraliste comme pivot dans le système de soins9.
Les coopérations doivent permettre aux médecins de se focaliser sur les actes où leur
expertise est la plus essentielle.
Les collaborations interprofessionnelles commencent à s’organiser. Cependant la
collaboration entre médecin généraliste et pharmacien s’est faiblement développée.
L’article 38 de la loi HPST autorise le pharmacien correspondant désigné par le patient à
renouveler périodiquement des traitements chroniques avec possibilité d'ajustement des
posologies.
Il peut effectuer des bilans de médication ; dans le cadre d'un protocole et avec l'accord du
médecin traitant.
15
Le décret du 5 avril 2011 et l'arrêté du 28 novembre 2016 confirment que le pharmacien
peut réaliser un bilan de médication (BM) :
-Le pharmacien recueille auprès du patient ou du prescripteur les antécédents,
diagnostics, résultats d'analyse biologique
- Il propose un rendez-vous au patient et évalue sa connaissance des traitements,
leur efficacité, la tolérance, l'observance ainsi que la survenue d'effets secondaires.
-Il procède à une analyse en vue de détecter d'éventuelles contre-indications, des
prescriptions inappropriées, d'évaluer le choix d'une molécule, et si nécessaire de
proposer une alternative thérapeutique mieux adaptée au prescripteur.
-Il adresse une synthèse argumentée des propositions d'optimisation du traitement.10
Les BM sont largement développés dans le monde, surtout dans les pays anglo- saxons et
leur efficacité a été démontrée sur la réduction des prescriptions inappropriées et des coûts,
mais pas sur la diminution des hospitalisations.2
Mais en France, aucune étude n’a été réalisée.
Les BM sont d’utilisation récente et mis en place progressivement, par le biais par
d'initiatives locales, comme le REIPO (réseau d'enseignement et d'innovation pour la
pharmacie d'officine) en Occitanie.
L’application des propositions pharmaceutiques par les médecins généralistes (MG)
français n’est pas connue.
Cette problématique étant récente et peu de données étant disponibles, il nous a
semblé intéressant d’évaluer les modifications des prescriptions de médecine générale
suite aux BM.
Notre objectif principal était la description des modifications de traitement à 3 ou 6 mois
en fonction de la proposition d‘optimisation initiale.
Notre objectif secondaire était la description des facteurs pouvant influencer l’application
des propositions d’optimisation.
16
II. METHODE
1. Type d’étude Etude quantitative prospective descriptive.
2. Ethique
Le consentement des patients à l’utilisation de leur bilan de médication à des fins de
recherche a été recueilli.
Puis l‘anonymisation des bilans et des ordonnances M0 et M3/M6 a été réalisée par les
étudiants en pharmacie et leur maître de stage.
3. Population Les bilans de médication de type 3 11 réalisés par les étudiants en dernière année de
formation à la faculté de pharmacie de Toulouse.
Ces bilans ont été réalisés au cours de leur stage en officine principalement en région
Occitanie.
La démarche pour la réalisation d’un bilan de médication de type 3 a nécessité:
-Une sélection par l’étudiant dans la clientèle de la pharmacie de patient âgé de plus de 70
ans et ayant plus de 5 traitements au long cours; âge ramené à 65 ans et plus de 4
traitements en cours de semestre en raison de la difficulté à inclure des patients dans
certaines pharmacies
-Un accord du patient, fiche d’information et consentement écrit
-Une prise de contact avec le médecin traitant
-Un recueil éléments du dossier médical: antécédents, allergies, résultats de biologie,
compte rendus de consultation/hospitalisation, carnet de vaccination
-Un entretien avec le patient précisant sa connaissance de son traitement, son observance,
le respect des heures de prises
-Une analyse des traitements en vue de détecter les prescriptions inappropriées, évaluer
leur efficacité, surveillance adéquate, coût
-Avec prise en considération des interactions, contre indications, effets secondaires,
automédication, observance, prescriptions non médicamenteuses et des éventuelles
pathologies non traitées
17
-Une rédaction d’une synthèse argumentée avec proposition d’optimisation destinée à la
fois au patient et à son médecin traitant.
Tableau N°1: Les différents niveaux d’analyse pharmaceutique12
En Annexe:
-protocole d’accord à signer entre un MG et un pharmacien
-fiche d’information patient
4. Inclusion Ont été exclus les bilans non transmis aux MG et les bilans réalisés hors région Occitanie.
5. Recueil des données Le REIPO a fourni au chercheur la liste des étudiants avec les coordonnées des pharmacies
où ils étaient en stage, ainsi que le nom des MG MSU exerçant dans le même quartier.
Bilans transmis aux MG et ordonnances de départ M0
Le premier contact a été un email aux pharmacies puis aux étudiants en pharmacie afin de
me présenter, et d’expliquer le sujet de ma thèse et ma démarche générale
Le deuxième contact a consisté en un appel aux pharmacies et discussion avec l’étudiant
quand cela était possible.
Au cours de l’appel après m’être présentée comme interne en médecine générale écrivant
une thèse sur les bilans de médication j’expliquais brièvement mon objectif et demandais
-un envoi des ordonnances M0 et des bilans anonymisés par medimail ainsi que
18
-la date de transmission du bilan au MG pour savoir à quel moment récupérer
l’ordonnance M3
-d’informer leur maître de stage qu’une thèse de médecine générale était en cours et de
ma venue à la pharmacie pour les M3
N’ayant pas d’accès medimail en pharmacie les étudiants ont utilisé une adresse
personnelle.
Il y a eu deux relances par mail et un appel téléphonique aux pharmaciens.
Le REIPO a relancé par email à tous les étudiants pour insister sur leur participation
Nous avons contacté les MG concernés par les BM envoyés au REIPO pour correction afin
de savoir si ces BM leur avaient été communiqués ; et par email les étudiants qui avaient
déclaré au REIPO avoir transmis des BM.
Les modalités de transmissions des synthèses aux MG ont été un courrier remis en mains
propres, un mail, ou une entrevue.
Ordonnance M3
Nous avons appelé les pharmacies dont j’ai pu avoir les bilans pour prendre rendez-vous.
Au cours de cet appel, je prenais rendez-vous pour récupérer à l’officine les ordonnances
M3, et certaines ordonnances M0 manquantes, la liste des traitements non délivrés.
Quand il n’y avait pas d’ordonnance à M3 nous avons recueilli l’ordonnance M6.
6. Analyse Les ordonnances M0 et M3 ou M6, les différents types de propositions d’optimisation ont
été étudiés.
Les bilans comportaient des propositions de types:
diminuer,
augmenter,
stopper,
introduire,
réévaluer.
Les propositions de type réevaluer ont été exclues de l’analyse, car elles comportaient un
biais de mesure trop important.
19
Pour un même traitement, il y avait parfois plusieurs types de propositions d’optimisation
(par exemple « diminuer ou stopper »). Nous avons choisi de les classer de la manière
suivante :
_ lorsqu’aucune de ces propositions n’était appliquée, on classait dans le type de la
première qui avait été proposée
_ lorsque l’une d’entre elles était appliquée, on classait dans le type de la proposition qui
avait été appliquée.
Nous nous sommes également intéressés aux différentes modalités de prescriptions
suboptimales2 décrites chez le sujet âgé:
-l'excès de traitements (« overuse »), Il s'agit de l'utilisation de médicaments prescrits en
l'absence d'indication (l'indication n'a jamais existé ou n'existe plus), ou qui n'ont pas
prouvé leur efficacité (service médical rendu insuffisant).
-la prescription inappropriée (« misuse ») est l'utilisation de médicaments dont les risques
dépassent les bénéfices attendus.
-l'insuffisance de traitement (« underuse ») Il est défini comme l'absence d'instauration d'un
traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs
classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.
Nous avons analysé les ordonnances selon
-qu’elles comportaient entre 4 et 8 médicaments et plus de 8.
-leurs classes thérapeutiques.
-les tranches d’âge des patients,
-leurs clairances de la créatinine calculées par MDRD ont été classées de 1 à 4
selon classification OMS.
-les MG
-leur tranche d’âge
-et leur qualité de maître de stage universitaire.
L’analyse a été effectuée sur le logiciel Excel 2016 et avec l’aide du site BiostaTGV de
l’INSERM.
Les variables qualitatives ont été décrites en termes d’effectifs et pourcentage, les variables
quantitatives en moyenne et écart type.
Afin de comparer les variables qualitatives entre les groupes d’étude, un test du Chi-2 a été
réalisé.
20
III. RESULTATS
1. Recrutement
Notre recrutement a eu lieu entre février et novembre 2017.
4 relances ont été faites en mai, juin, septembre et octobre 2017.
2 bilans ont dû être exclus de l’analyse, leurs ordonnances M3 n’ont pas pu être analysées,
car les patients ont été perdus de vue.
Figure n°1 : Recrutement
21
2. Caractéristiques des patients
Nous avons évalué 65 BM avec les ordonnances M0 et M3 correspondantes.
Il y avait 23 hommes et 42 femmes (64,6%)
L’âge moyen est de 83 ans, la médiane est de 84 ans et l’écart type 5,5 ans.
Il y a eu 112 propositions d’optimisation (PO), 41 de ces propositions ont été appliquées
Le pourcentage d’application global est de 36.6%
En moyenne 1,71 propositions ont été faites par bilan, la médiane est de 1 proposition par
bilan et l’écart type 1,53.
4 BM n’ont reçu aucune PO.
3. Selon le type de proposition
Figure n°2 : Proportions des modifications de traitement en fonction du type
d’optimisation proposé en pourcentage
Les PO pour arrêter un traitement correspondent à l’overuse et au misuse. Ces PO intègrent
des notions à la fois d’efficacité, d’indication, de durée de traitement, d’inadaptation à la
fonction rénale et à l’âge.
Les PO pour introduire un traitement correspondent à l’underuse. On retrouve des
traitements concernant les pathologies les moins prises en charge chez les personnes
âgées : HTA, insuffisance cardiaque, ostéoporose, dépression et dénutrition2.
51
,2
31
,7
14
,6
2,4
S T O P P E R I N T R O D U I R E D I M I N U E R A U G M E N T E R
REPARTITION DES MODIFICATIONS THÉRAPEUTIQUES SELON LE TYPE
D'OPTIMISATION PROPOSÉ
Modifications
22
On identifie également des problématiques de couverture vaccinale contre diphtérie-
tétanos-polio et pneumococcique.
Les PO visant à modifier un dosage sont le plus souvent liée à surdosage en rapport avec
l’âge et/ou la fonction rénale.
Si la proposition était d’arrêter le taux d’application était de 50 %
40% pour diminuer
33.3% pour augmenter
25% pour introduire.
4. Selon le type de traitement
Figure n°3 : répartition des PO selon la spécialité pharmaceutique
Concernant le cardiovasculaire on retrouve une proportion égale de traitement intéressant
l’HTA et l’insuffisance cardiaque, puis suivent les traitements hypolipémiants,
antiarythmiques et une faible proportion de NACO et antiagrégants.
Concernant l’ostéoporose et il s’agissait essentiellement de supplémentation en calcium et
vitamine D.
0
5
10
15
20
25
30
répartition des PO selon la spécialité pharmaceutique
23
Effectif% (n=112) Interventions proposées
Effectif % (n=41) Interventions appliquées
Pourcentage d’application
Cardiovasculaire IC(8): IEC BB Diurétique HTA(8): Association fixe Centraux Inhibiteur calcique Sartans Hypolipémiant Antiarythmique NACO Antiagrégant
25%(28) (4) (2) (2) (3) (2) (1) (1) (6) (4) (2) (1)
34.1%(14) (2) (1) (0) (3) (2) (1) (0) (1) (2) (1) (1)
50% 50% 50% 0 100% 100% 100% 0 16.7% 50% 50% 100%
Ostéoporose Supplémentation Biphosphonates
20.5%(23) (21) (2)
14.6%(6) (5) (1)
26% 23.8% 50%
Vaccination DTP Pneumocoque
19.6%(22) (10) (12)
9.8%(4) (2) (2)
18% 20% 16.7%
Psychiatrie BZD et hypnotiques Antidépresseurs Addictologie
16%(18) (13) (4) (1)
17.1%(7) (4) (2) (1)
38.9% 30.8% 50% 100%
Endocrinologie Diabétologie Hyperuricémie
4.5%(5) (3) (2)
7.3%(3) (2) (1)
60% 66.7% 50%
IPP 3.6%(4) 2.4%(1) 25%
Urologie-gynécologie 2.7%(3) 2.4%(1) 33.3%
Nutrition Instauration compléments alimentaires
2.7%(3) (0) 0
Reste 5.4%(6) 12.2%(5) 83%
Tableau n°2 : Classe et spécialité pharmaceutique : proportions de PO, de PO appliquées
et pourcentage d’application.
24
5. Selon le nombre de traitement sur l’ordonnance
Il y avait 35 (54%) BM avec ordonnances M0 comprenant entre 4 et 7 médicaments et 30
BM (46%) avec plus de 8 médicaments.
Le groupe 8 médicaments et plus totalisait 58% des PO contre 42% des PO pour le groupe
4 à 7 médicaments.
Le pourcentage d’application dans le groupe 8 médicaments et plus est de 41.5% contre
29.8% pour le groupe 4 à 7 médicaments.
6. Selon l’âge du patient
Figure n°4 : Proportions des BM, des PO et des PO appliquées selon tranche d’âge
des patients en pourcentage.
Le pourcentage d’application est
de 30% dans le groupe 65-74 ans,
de 44% pour la tranche 75-84 ans et
et de 31% pour la tranche 85 ans et plus
9,2
47,7
43,1
9
44,6 46,4
7,3
53,7
39
65-74 ANS 75-84 ANS 85-95 ANS
PROPORTIONS SELON LA TRANCHE D'AGE DES PATIENTS
bilans% (n=65) PO%(n=112) PO appliquées%(n=41)
25
7. Selon le degré d’insuffisance rénale du patient
Figure n°5 : Proportions des BM, des PO et des PO appliquées selon le degré
d’insuffisance rénale des patients en pourcentage.
Aucun des patients n’avait d’insuffisance rénale terminale (stade5).
Le pourcentage d’application était de :
17% pour le stade 1
34% pour le stade 2
11.8% pour le stade 3A
68% pour le stade 3B et
50% pour le stade 4.
26,2
36,9
15,4 15,4
6,1
29,5 30,4
15,2
19,6
5,3
17,1
34,1
4,9
36,6
7,3
1 2 3A 3B 4
PROPORTIONS SELON LA CLAIRANCE
BM%(n=65) PO%(n=112) PO appliquées%(n=41)
26
8. Selon le médecin généraliste
Sur les 18 MG concernés, 3 n’ont pas reçu de PO.
4 médecins ont refusé toute modification et totalisaient 31,6% des PO.
49% des modifications thérapeutiques appliquées l’ont été par un seul médecin. Pourtant
ses PO ne représentaient que 22% du nombre total de propositions. Il a modifié 83% des
traitements qui lui ont été conseillés. Son nombre moyen de propositions par bilan (3,4)
était le double du nombre moyen.
Médecins (n=18)
BM (n=65)
PO% (n=112)
PO appliquée% (n=41)
Nombre propositions/ bilan
Pourcentage d’application par médecin
A (2) 10%(11) (0) 5.5 0 B (2) 5,4%(6) (0) 3 0 C (2) 6%(7) 4.9%(2) 3.5 28.6% D (3) 1.8%(2) 2.4%(1) 0.67 50% E (3) 2,7% (3) (0) 1 0 F (2) (0) NA 0 NA G (7) 22%(24) 49%(20) 3,4 83% H (1) 1.8%(2) 4.9%(2) 2 100% I (2) 4.5%(5) 2.4%(1) 2.5 20% J (5) 4.5%(5) 2.4%(1) 1 20% K (6) 7%(8) 7.3%(3) 1.3 37.5% L (1) (0) NA 0 NA M (9) 9%(10) 9.8%(4) 1.1 40% N (6) 7%(8) (0) 1.3 0 O (5) 7%(8) 4.9%(2) 1.6 25% P (1) (0) NA 0 NA Q (5) 6%(7) 4.9%(2) 1.4 28.6% R (4) 5.4%(6) 7.3%(3) 1.5 50% Tableau n°3 : Nombre de BM inclus, le nombre de PO par bilan, les effectifs de PO et de
traitements modifiés en pourcentage ainsi que le pourcentage d’interventions appliquées
pour un médecin donné.
27
9. Selon tranche d’âge du médecin et sa qualité de MSU
Médecins% (n=18)
Pourcentage d’application par groupe
Age Moins de 40 ans 27.8%(5) 20% 40-55 44.4%(8) 27% Plus de 55 27.8%(5) 46.7% MSU 22.2%(4) 48.8% Non MSU 77.8%(14) 29%
Tableau n°4 : Pourcentage d’application en fonction de la tranche d’âge des médecins et de leur statut de MSU.
10. Analyses bivariées Les résultats sont regroupés dans le tableau n°5.
Une analyse bivariée a été réalisée afin de comparer les PO en les séparant en deux
groupes : un groupe pour les propositions appliquées et un second pour les propositions
non appliquées.
Nous les avons comparés en fonction de plusieurs paramètres : degré d’insuffisance rénale,
le nombre de médicaments par ordonnance, l’âge des patients ou des médecins et le statut
de MSU
Nous avons regroupé les stades de DFG en 2 groupes : pas d’insuffisance rénale pour les
stades 1 et 2 et insuffisance rénale pour les stades 3A, 3B et4.
Les résultats n’ont pas montré de différence significative selon l’existence d’une
insuffisance rénale, l’âge des patients, l‘âge des médecins, leur statut de MSU ainsi que
selon le nombre de traitements sur l’ordonnance.
28
Modification Pas de
modification
Nombre de médicaments
Inférieur à 7 Supérieur à 8
(27) 41.5% (14) 29.8%
(38) 58.5% (33) 70.2%
P=0.2
Insuffisance rénale
Absence Présence
(21) 31.3% (20) 44.4%
(46) 68.7% (25) 55.6%
P=0.16
Age patients 65-74 75-84 85-95
(3) 30% (22) 44% (16) 30.8%
(7) 70% (28) 56% (36) 69.2%
P=0.08 P=0.11
Maître de stage MSU Non MSU
(21) 48.8% (20) 29%
(22) 51.2% (49) 71%
P=0.054
Age médecins <40 40-55 >55
(3) 20% (10) 27% (28) 46.7%
(12) 80% (27) 73% (32) 53.3%
P=0.7 P=0.087
Tableau n°5 : Résultats des analyses bivariées
29
IV. DISCUSSION
1. Résultats principaux
Notre étude a retrouvé un taux d’application des propositions de 36%.
Concernant les modifications de traitement à 3 mois en fonction de la PO initiale, le taux
d’application le plus élevé était pour des interventions pharmaceutiques visant à arrêter un
traitement (50%). Ensuite suivaient les modifications de posologies, 40% pour diminuer et
33.3% pour augmenter. Enfin les interventions les moins appliquées visaient à initier un
traitement (25%).
De plus, notre étude retrouve des taux d’application très variables en fonction des MG.
4 MG ont refusé toutes les interventions, un MG les a toutes appliquées, et un MG les a
appliquées dans 83 % des cas. Les 9 autres MG ont eu des taux d’application entre 20 et
50%.
Les analyses bivariées n’ont pas montré d’association statistique significative entre
l’application des PO, l’âge des MG et leur statut de MSU. Le statut de MSU était à la
limite de la significativité.
Par ailleurs, notre étude n’a pas démontré d’association significative entre l’application des
PO et l’âge des patients, le degré d’insuffisance rénale ainsi que le nombre de médicaments
sur l’ordonnance.
2. Comparaison avec la littérature
Un essai contrôlé randomisé a été mené en 2011 en Nouvelle-Zélande. 498 patients de plus
de 65 ans avec plus de 5 médicaments au long cours ont été inclus. Le groupe intervention
a bénéficié d’un BM de niveau 3 et d’une entrevue entre le MG et pharmacien d’officine.
La comparaison à 3 mois de la MAI ne retrouvait pas d’amélioration significative. Le taux
d’application global était de 46% à 6 mois.13
Une étude menée en 2008 aux Pays-Bas, 30 patients ont été inclus dans une maison de
retraite, des BM de type 3 ont été réalisés par un pharmacien et transmis à un MG lors
d’une entrevue. Cette étude a retrouvé 115 PO avec 67.8% d’application par le MG.14
Une étude a été menée en France en 2009 avec pour objectif de déterminer si un
programme d’optimisation d’ordonnances de polyprescription par une équipe médicale
multidisciplinaire (un MG, un cardiologue, un endocrinologue, un psychiatre, deux
gériatres et un pharmacologue) permettrait d’améliorer la qualité de ces ordonnances15.
30
Cette étude retrouve des PO intéressant le dosage 14 % des cas, 16.6% des cas dans notre
étude.
La consommation pharmaceutique des plus de 65 ans est dominée par les médicaments à
visée cardiovasculaire. D'après l'enquête ESPS 2000, 51 % des personnes de 65 ans et plus
avaient acheté en un mois au moins un médicament cardiovasculaire.16
Notre étude retrouve 25% de PO concernant les traitements à visée cardiovasculaire et ont
un pourcentage d’application supérieur au pourcentage moyen ce qui rejoint les données de
travaux récents.
En 2013 est parue une revue de la littérature8 avec pour but d’évaluer l’efficacité des
interventions de coopération entre médecin généraliste et pharmacien. Sur les 22 essais
retrouvés,16 ont montré un bénéfice lié à l’intervention des pharmaciens dans la gestion
d’une pathologie chronique ou dans la gestion des traitements en particulier dans le cadre
de pathologies cardiométaboliques.
Dans une étude réalisée au Royaume-Uni en 2001 17, une analyse pharmaceutique de
niveau 3 a été effectuée pour 168 patients. 35.6% des prescriptions inappropriées
retrouvées concernaient des traitements cardiovasculaires.
La France est un des pays qui consomment le plus de benzodiazépines en Europe16, 16%
des PO rencontrées lors de notre analyse visait un traitement à visée psychiatrique
intéressant une benzodiazépine dans la majorité des cas.
A/ La déprescription chez le sujet âgé Le Dr Queneau, membre de l’académie nationale de Médecine, la définit comme “l’arrêt
volontariste d’une prescription.”18
a) Complexe et chronophage Elle correspond à un processus plus complexe qu’un simple arrêt de traitement19, Il s’agit une optimisation des différents médicaments pour améliorer la prise en charge globale20 : C’est une démarche chronophage : une étude réalisée en 2009, estimait qu’au moins une
heure de temps était nécessaire au recueil, à l’analyse des informations et à l’explication
des modifications faites sur l’ordonnance21.
31
b) Indications
Plusieurs situations impliquent une déprescription22:
•Polymédication
•Absence d’indication/ Absence d’efficacité
•Absence de bénéfice attendu par rapport à l’espérance de vie
•Iatrogénie : constatée et prévention
•Prescriptions inappropriées
•Service médical rendu insuffisant
•Observance
•Coût
c) Outils
Les outils ACOVE, START/STOPP, MAI évaluent la qualité et la sécurité des
prescriptions. Ils permettent de détecter les prescriptions sous optimales1.
Les critères de Beers et la liste Laroche, le programme pour l’amélioration de la
prescription médicamenteuse du sujet âgé (PMSA) de l’HAS, le guide prescriptions
médicamenteuses adaptées aux personnes âgées (PAPA) et les logiciels d’aide à la
prescription sont également utiles.
d) Médicaments
• Les médicaments23 inappropriés avec profils pharmacologiques à éviter chez les
personnes âgées
• Les médicaments à risques fréquents et graves (cardio‐vasculaires, anticoagulants, AINS,
hypoglycémiants, psychotropes…) Les traitements les plus souvent prescrits et impliqués
dans les effets indésirables graves chez les personnes âgées sont les psychotropes, les
somnifères, les inhibiteurs de la pompe à protons, les statines et les AVK, avec un risque
accru d’interactions médicamenteuses.2
• Les médicaments à risques majorés23 par le contexte pathologique (insuffisances rénale,
cardiaque, respiratoire, hépatique, mais aussi démences et confusions, concernant les
psychotropes, les anticholinergiques, voire les antalgiques à action centrale…)
32
e) Approche
Une étude australienne22 conseille une approche prudente pour déprescrire consistant à
arrêter ou à réduire la dose d'un seul médicament à la fois, progressivement.
Les patients doivent être accompagnés et encouragés, des alternatives non
médicamenteuses peuvent leur être proposées.
f) Conséquences potentielles22
- pas de changement ;
- disparition des effets indésirables ;
- amélioration de la qualité de vie ;
- syndrome de sevrage
g) Obstacles à la déprescription
La notion d’ambivalence des patients est l’obstacle évoqué par les MG dans trois études
qualitatives menées en France. Ils seraient demandeurs de déprescription, mais finalement
attachés à leurs médicaments242526.
Une étude qualitative menée en 2012 « la déprescription les patients sont-ils
prêts » retrouve une majorité de patients accueillant favorablement l’idée de
déprescription. Le profil des patients réticents est « âgé, isolé, et anxieux. »27
Une étude qualitative a été réalisée en 2016 sur la déprescription en médecine générale
chez le patient âgé polymédiqué24. Les MG interrogés évoquent des obstacles liés :
•au MG : - Le manque de temps
‐ Les « obstacles déontologiques » (prescripteur différent)
‐ L’habitude
‐ Le manque de formation
•au patient : - Le refus du patient
‐ L’ambivalence
‐ Une perception rassurante du médicament
‐ Les patients poly‐pathologiques vs. Des recommandations mono‐
pathologiques
•à la relation médecin malade :
-la peur de la perte de crédibilité
‐ la peur de provoquer un sentiment d’abandon chez le patient
‐ la peur du conflit voire du départ du patient
33
‐ la peur de la rupture de l’alliance thérapeutique
L’absence d’acceptation de la déprescription concerne plus volontiers les benzodiazépines
et les opioïdes, pour lequel l’attachement psychologique du patient est fréquemment
décrit28.
La coopération MG pharmacien par le biais des BM pourrait être une solution pouvant
favoriser l’acceptabilité de la déprescription par les patients.
B/ Coopération MG pharmacien en France
L’élaboration d’un protocole de coopération a pour objet de :
- opérer entre professionnels de santé des transferts d'activités ou d'actes de soins ;
- réorganiser les modes d'intervention des professionnels de santé auprès du
patient9.
Son objectif est de mettre en commun les connaissances et compétences de ces deux
catégories de professionnels de santé afin optimiser la prise en charge du patient.
Plusieurs protocoles ont été instruits par l’HAS. Cependant, en dehors des BM, il s’agit
plutôt d’un transfert d’actes, sans utilisation de la compétence spécifique du pharmacien.
En 2015, le ministère de la santé a souhaité augmenter la couverture vaccinale en donnant
le droit aux pharmaciens de procéder aux vaccinations dans une salle dédiée de leur
officine. L’article du projet de loi a finalement été supprimé par l’Assemblée nationale et a
suscité une certaine réticence de la part des MG et des IDE.
L'arrêté du 11 juin 2013 autorisait les pharmaciens à réaliser les TDR, suite aux
réclamations des MG et ORL dénonçant un risque de complications graves il a été
suspendu. L’arrêté du 1er août 2016 29, permet de nouveau aux pharmaciens français de
réaliser des TDR.
De plus depuis 2014, des entretiens pharmaceutiques ont été mis en place pour les patients
traités par antivitamine K à raison de deux fois par an avec une rémunération de 40 euros
par an par patient. Le pharmacien s’assure de la réalisation des INR, mais il ne les contrôle
pas.
a) Ostéoporose
En 2013, le projet SIOUX (Suivi Intégré de l’Ostéoporose par les Urps-X) a consisté en
une évaluation du suivi du patient ostéoporotique par une coopération entre médecin
traitant et pharmacien en Moselle30. Il correspondait à la mise en place d’un protocole
d’éducation thérapeutique de patients (ETP) traités pour une ostéoporose en intervention
34
combinée par le MG et le pharmacien. Les résultats intermédiaires ont montré une
amélioration de l’adhésion au traitement médicamenteux et aux changements de mode de
vie par rapport aux chiffres communément admis, à la suite de ETP et du suivi inter-
professionnel. Il a également été retrouvé une instauration progressive de la
communication entre MG et pharmaciens.
Cette étude a donné lieu à une thèse en binôme entre une étudiante en médecine et une
étudiante en pharmacie pour la première fois en France. L’objectif de recherche était
d’identifier les leviers et barrières de la coopération entre médecin généraliste et
pharmacien30.
b) ESPREC
Mis en place en 2014, son but était d’assurer un suivi coordonné et renforcé de patients
porteur de pathologies chroniques, en priorité le diabète de type 2, les pathologies
cardiovasculaires et les personnes âgées fragiles.
La rémunération prévue était de 250 euros par an par patient pour une équipe composée
d’un médecin, d’un pharmacien et d’une IDE. Nous n’avons pas retrouvé de rapport
intermédiaire ou final pour ce projet.
c) PAERPA
Les expérimentations dites PAERPA32 (« personnes âgées en risque de perte d’autonomie
») visent à réduire les ruptures dans les parcours de santé des personnes âgées et à faciliter
l’aide des aidants naturels, avec le double objectif de mieux soigner et mieux accompagner
tout en dépensant mieux. Elles engagent les pratiques des différents professionnels
concernés sur un territoire donné, en cherchant les voies de meilleures coordinations. C’est
à cette fin que la HAS a proposé le recours à un « plan personnalisé de santé » (PPS).
Il s’agit de favoriser la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle comprenant un
pharmacien d’officine, dans un cadre de coopération non hiérarchique. Il débouche sur un
suivi et une réévaluation.
Neuf projets ont été retenus notamment en Lorraine où l’utilisation du pilulier électronique
Do-Pill33 a permis de faire découvrir aux professionnels de santé une nouvelle technologie
innovante d’aide au suivi de l’observance.
Le bilan à 6 mois en novembre 2015 32 a confirmé l’intérêt et la cohérence de la démarche,
et son appropriation par les personnes concernées et les professionnels. Le PPS s’est
montré d’usage facile pour les équipes de soins de santé primaires, et a ainsi répondu à
35
l’objectif d’aider les professionnels de ville à mettre en œuvre un raisonnement et une
pratique adaptés à la prise en charge gériatrique. La mise en œuvre du PPS a été néanmoins
hétérogène, dépendant étroitement des modes d’exercice.
C/ Coopération MG pharmaciens à l’étranger
Dans de nombreux pays, en particulier anglo-saxons, depuis plusieurs années les
pharmaciens d’officine réalisent des bilans de médication notamment aux Etats-Unis,
Canada, Royaume-Uni, Australie, Nouvelle-Zélande, Suisse, Danemark, Norvège, Pays-
Bas. Plusieurs études ont retrouvé que les BM permettaient une diminution des PPI, mais
aucune étude n’a permis de démontrer une diminution des hospitalisations.8,34,35
a) Prescription :
États-Unis d’Amérique
La gestion collaborative de la thérapie médicamenteuse (« collaborative drug therapy
management » CDTM) mise en place en 1997 36 correspond à un protocole établi entre un
ou plusieurs pharmaciens et un ou plusieurs médecins. Ce protocole autorise le pharmacien
à initier, modifier ou renouveler le traitement d’un patient, à lui prescrire des examens
biologiques ou à lui administrer des médicaments.
En 2003, le Collège Américain de Pharmacologie Clinique37 précise que le pharmacien n’a
pas pour rôle de remplacer le médecin, mais de compléter la prise en charge des patients en
apportant ses compétences.
Afin de permettre au pharmacien de participer efficacement à la coopération avec le
médecin, certaines conditions à respecter ont été soulignées:
-améliorer la perception des compétences des pharmaciens en matière de pharmacie
clinique et renforcer leur formation,
-définir la portée de l’exercice du pharmacien,
-créer une relation pharmacien-patient de qualité et complémentaire à celle existant entre le
médecin et le patient,
-permettre l’accès du pharmacien aux dossiers médicaux des patients,
-mettre en place une rémunération pour ces services.
36
Canada/Québec
La place du pharmacien dans l’introduction, l’adaptation et la gestion des traitements
médicamenteux a été reconnue avec le projet de loi n°90 en 2003 38.
Le projet de loi n°41 a par ailleurs introduit en mai 2013 39 la possibilité aux pharmaciens
d’officine d’élargir leur champ d’activité en les autorisant sous certaines conditions
à prescrire un médicament pour une pathologie mineure ou lorsqu’aucun diagnostic n’est
requis, à prolonger une ordonnance, ajuster une posologie, à prescrire et contrôler des
examens biologiques de surveillance de traitements.
• La prescription d’un médicament pour une pathologie mineure suit une prise en charge
codifiée :
-un diagnostic a déjà été posé et un traitement a été prescrit par un médecin
-ou la pathologie du patient a déjà fait l’objet d’une évaluation par une infirmière
praticienne spécialisée
- et aucun signe d’alarme n’est identifié.
Le diagnostic posé doit correspondre à une des pathologies suivantes :
- rhinite allergique
- herpès labial
- acné mineure sans nodule ni pustule
- vaginite à levure
- érythème fessier
- dermatite atopique (eczéma) nécessitant l’utilisation de corticostéroïdes n’excédant pas
une puissance de faible à modérée
- conjonctivite allergique
- muguet consécutif à l’utilisation d’inhalateur corticostéroïde
- aphtes buccaux
- dysménorrhée primaire
- hémorroïdes
- infection urinaire chez la femme
• La prescription d’un médicament en s’appuyant sur les consensus les plus récents, dans
des cas où aucun diagnostic préalable n’est requis, par exemple :
- diarrhée du voyageur
- prophylaxie du paludisme
- supplémentation vitaminique (incluant l’acide folique) en périnatalité
- nausées et vomissements reliés à la grossesse
- sevrage tabagique (excluant la prescription de la varenicline et du bupropion);
37
- contraception orale d’urgence
- pédiculose
- antibioprophylaxie chez les porteurs de valve
Le pharmacien doit informer le médecin de toutes les décisions qu’il prend lors de la prise
en charge d’un patient. Ces nouvelles missions nécessitent donc une communication
efficace.
b) En Suisse, les cercles de qualité
Les cercles de qualité pharmacien-médecin40 regroupent entre cinq et dix médecins et un à
deux pharmaciens. Il s’agit d’une formation continue interdisciplinaire qui a lieu environ
cinq fois par an.
Ces réunions sont menées par le(s) pharmacien(s) du cercle. Une des difficultés pour le
pharmacien est de montrer aux médecins que son but n’est pas de porter de jugement
critique sur leurs attitudes thérapeutiques mais plutôt de discuter et d’échanger par le biais
d’une information scientifique solide afin d’améliorer les pratiques de chacun.
Chaque année, les médecins peuvent s’évaluer grâce à un retour d’informations détaillées41
avec comparaison à un groupe témoin ne travaillant pas en collaboration avec des
pharmaciens.
Les cercles de qualité ont permis d’instaurer une confiance entre professionnels renforcée,
de réaliser une meilleure application des recommandations internationales, et une
diminution du coût médicamenteux annuel par patient.
3. Les Freins à la coopération
A/ Vus par les médecins
a) Praticité
Des questions d’ordre pratique sont soulevées quant aux difficultés d’organisation et de
communication liées à la disponibilité du pharmacien, l’éloignement géographique et à la
multiplicité des pharmacies dans certains quartiers.31
38
b) Le pharmacien est un commerçant, en marge du réseau de soins
Une étude qualitative réalisée en Nouvelle-Zélande42 en 2010 retrouvait une image
périphérique, mal définie, marginale du pharmacien avec un conflit entre soins médicaux et
affaires.
On note cette même notion de commerce, « shopkeeper » dans une étude réalisée au
Royaume-Uni43 en 2012 avec un manque de crédibilité du pharmacien. Selon les médecins
interrogés le pharmacien est en conflit d’intérêts, il est autant commerçant que
professionnel de santé, il obéit au code de déontologie et au code du commerce.
c) Concurrence, garantir ses revenus
Les transferts d’acte vers le pharmacien priveraient le médecin d'actes courts, relativement
bien rémunérés par rapport aux consultations longues.
La tarification à l’acte44 entraine une inquiétude de l'impact sur les revenus des MG de
toute délégation vers d'autres professionnels.
d) Délégation choisie
Un des arguments principaux pour envisager une extension du rôle du pharmacien43 est le
manque de temps médical, mais il est rejeté par les médecins qui considèrent qu’ils doivent
surtout être soulagés de leurs tâches administratives plutôt que de céder leurs activités
médicales.
e) Une attitude non-confraternelle du pharmacien
Une étude qualitative réalisée en France31 retrouve que dans le cadre de la relation avec les
patients, il est reproché au pharmacien le fait de faire des remarques sur les ordonnances,
devant le patient, ou d’avoir un discours non professionnel, même agressif, lors du refus du
patient de prendre certains médicaments.
39
f) Le contexte en pharmacie
Dans cette même étude, les médecins estiment que, l’équipe officinale en contact avec les
patients, est constituée de pharmaciens, mais aussi de préparateurs en pharmacie. Les
différences de formation et donc de compétences31 représentent pour certains médecins une
réserve concernant la prise en charge du patient lors de la délivrance des médicaments en
pharmacie.
B/ Vus par les pharmaciens
Les pharmaciens mettent en avant comme frein à la coopération, un manque de confiance
en leur capacité à convaincre le médecin généraliste de coopérer.42,43
Le rapport de l’IGAS de juin 201144 mentionne que l’obstacle majeur à la coopération est
le fait que le pharmacien d’officine n’est pas intégré dans l’équipe de soins, n’a pas accès
au dossier médical et n’entretient que des relations distantes avec le médecin. Les
pharmaciens ont conscience des réticences des médecins à voir évoluer les frontières entre
professions.
Une enquête nationale en 2015 12 confirme le point de vue des pharmaciens d’officine
français: « 68% des pharmaciens interrogés pensent que le frein à la mise en place des BM
est une mauvaise adhésion des MG »
Les autres freins à la coopération évoqués par les pharmaciens42,43,44 sont le manque de :
•formation,
•temps
•rémunération
•accès aux dossiers médicaux et communication avec les MG
•espace et confidentialité
4. Forces et faiblesses
La principale force de cette étude réside dans son originalité et le fait qu’il s’agisse d’un
sujet d’actualité.
La méthodologie observationnelle a pour intérêt de ne pas induire de modification dans la
pratique des médecins et étudiants en pharmacie.
Afin de limiter le biais de mesure les ordonnances ont été prises en pharmacie et non chez
le MG permettant la visibilité des traitements délivrés.
40
Le taux de participation a été bien inférieur à celui escompté ce qui a limité la puissance de
l’étude. La moitié des BM réalisés n’ont pas été transmis aux MG.
L’analyse à 3/6 mois a pu être trop précoce pour mettre en évidence certaines
modifications thérapeutiques.
L’absence de connaissance des caractéristiques des patients ne nous a pas permis d’évaluer
si cet échantillon de population est représentatif de la population générale en Occitanie.
Il existe un biais de sélection à la fois pour
_les patients, volontaires à une analyse de leurs traitements, sans doute plus enclins à la
déprescription
_les MG, sans doute meilleurs prescripteurs et/ou plus disposé à accepter une deuxième
opinion, et ayant de bonnes facultés de communication.
_ les pharmaciens, ayant un intérêt à la coopération interprofessionnelle et à la
participation à une étude de médecine générale.
Nous n’avons pas répertorié les modes de transmission des BM, il a été montré dans une
étude néerlandaise45 que la communication du BM lors d’un entretien dédié entre le MG et
le pharmacien augmentait le pourcentage de modifications thérapeutiques par rapport à une
communication par email ou téléphone.
5. Ouverture
Une étude pilote du REIPO conjointement à l’HAS est en cours, visant à évaluer la
faisabilité des BM en soins primaires.
Il aurait été intéressant d’analyser les données d’observance. La non compliance affecte
l’efficacité des traitements et augmente le risque d’effets secondaires46.
Il aurait été intéressant de comparer notre taux d’application à celui d’optimisations
thérapeutiques provenant de gériatres et destinées aux MG traitants de patients âgés
polymédicamentés sortant d’hospitalisation. Nous n’avons pas retrouvé d’étude évaluant ce
taux d’application.
Certaines facultés ont commencé à mettre en place des enseignements communs ce qui
permet aux étudiants de se rencontrer au cours de leurs études et de mieux connaître les
compétences de chacun et leur façon de travailler.
En 2014 l’université de Lyon a mis en place une journée de formation inversant les rôles
entre étudiant en médecine et étudiant en pharmacie47.
41
A Angers, un module de formation interprofessionnelle sur le médicament pour les
étudiants pharmaciens et les internes en médecine générale est en place depuis 2012. Les
étudiants se sont déclarés satisfaits et ont retenu l’intérêt de communication entre médecins
et pharmaciens48.
A Rennes, une expérimentation d’une formation interprofessionnelle48 a été menée à partir
de 2009. Elle a réuni huit catégories de futurs professionnels de santé : médecin
généraliste, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, sage-femme, infirmier, ergothérapeute,
podologue et diététicien. Trois thèmes étaient abordés : le positionnement des différents
professionnels de santé et les collaborations qu’ils développent, la maladie chronique et la
relation soignant soigné, l’éducation thérapeutique prise comme exemple de pratique
pluriprofessionnelle. Une étude sur le ressenti et la perception des étudiants suite à cette
formation a montré une volonté de développer le travail collaboratif des étudiants. Les
formations pluriprofessionnelles étaient, pour eux, importantes et devaient être promues.
Les médecins et pharmaciens collaborent en France à l’hôpital. Les exemples étrangers
montrent que cette collaboration pourrait également s’établir en soins primaires. Le bilan
de médication n’est pas qu’un outil supplémentaire de déprescription, il permettrait le
développement de la collaboration interprofessionnelle entre MG et pharmacien d’officine
en France.
Le frein principal à notre étude a été un problème de communication majeur entre les MG
et les étudiants en pharmacie. Une des pistes pour résoudre ce frein pourrait être une
intégration de la coopération dès lors de la formation initiale. A l’échelle de la faculté de
Toulouse il pourrait être intéressant d’intégrer les internes en SASPAS aux BM, cela
permettrait de les sensibiliser à la coopération, diminuer les réticences à la communication
et augmenter l’adhésion des MG. Il pourrait également être intéressant de réaliser des cours
en commun. A l’échelle nationale, on pourrait prendre exemple sur l’initiative lyonnaise en
mettant en place un stage en officine aux étudiants en médecine, au même titre que le stage
infirmier et aide-soignant d’une semaine qui est réalisé en 2e année de médecine. Le
développement des maisons de santé pluriprofessionnelles pourrait être une opportunité de
mieux intégrer le pharmacien à l’équipe soignante et de faciliter la communication ainsi
que l’accès aux dossiers médicaux.
43
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29 Arrêté du 1er août 2016 déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux
biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de
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VII. ANNEXES
Annexe 1 : protocole d'accord à signer entre un médecin et un pharmacien pour enclencher une collaboration sur la réalisation de bilans de médication.
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Quelles sont les étapes à mettre en oeuvre ? Etape 1 : Formation du pharmacien d’officine à la réalisation des bilans de médication (e-learning, DU Optimisation de la prise en charge médicamenteuse du patient âgé, formations à l’analyse d’ordonnances en gériatrie, accompagnement lors des 1ères séances par un pharmacien clinicien formé à la gériatrie) Etape 2 : Echange/communication préalable entre le pharmacien d’officine et le médecin généraliste sur la possibilité de mise en oeuvre d’un partenariat destiné à réaliser les bilans de médication chez des patients qu’ils ont en commun. La population cible à privilégier est celle des sujets âgés de plus de 75 ans et polymédiqués avec au moins 5 médicaments par jour. Le choix des patients reste cependant à la discrétion des professionnels de santé en cas d’identification d’un risque iatrogène chez un patient plus jeune ou prenant moins de médicaments (facteurs déclenchants : sortie d’hospitalisation, nouveau diagnostic, prescription d’un médication à marge thérapeutique étroite, problème d’observance …etc.). Ces deux professionnels définiront ensemble les modalités de communication qui leur semblent le plus approprié (réunion de visu, échange téléphonique, messagerie sécurisée de santé, courrier postal). Signature du protocole de coopération. Etape 3 : Identification des patients par le médecin généraliste et/ou par le pharmacien et validation mutuelle de ces choix. Etape 4 : Information du patient identifié de l’intérêt du bilan de médication et du déroulement de l’entretien (remise note d’information), puis proposition de lui en faire bénéficier (à l’initiative du médecin ou du pharmacien). Signature du consentement éclairé par le patient. Prise de rendez-vous pour réaliser l’entretien. Remise de la liste des documents à apporter par le patient pour l’entretien (ordonnance(s) du ou des médecins, résultats de biologie, carnet de vaccination, compte rendu d’hospitalisation éventuel). Etape 5 : Communication par le médecin généraliste de la liste des antécédents et des comorbidités médicales du patient au pharmacien d’officine. Etape 6 : Réalisation du bilan de médication par le pharmacien d’officine à l’aide du formulaire réalisé par la Société Française de Pharmacie Clinique. 1. La première partie permet le recueil des données socio-démographiques suivantes : sexe, âge, type d’habitation (domicile, foyer logement, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), le mode de vie (seul, en couple, en famille), et les éventuelles aides mises en place (aide-ménagère, portage des repas, téléalarme). L’objectif est de connaître l’environnement du patient et d’identifier une situation d’isolement social. 2. La deuxième partie permet l’identification des professionnels de santé qui prennent en charge le patient afin de pouvoir les contacter (médecin traitant, médecin(s) spécialiste(s), infirmière à domicile). Cela permet d’appréhender la démarche de prise en charge pluriprofessionnelle dans toutes ses dimensions. C’est également dans cette partie que l’identité des aidants informels est recueillie. 3. La troisième partie liste les pathologies du patient ainsi que les situations pouvant prêter à une réévaluation du traitement (chutes à répétition, troubles du sommeil, incontinence urinaire, perte de poids, perte d’appétit). La liste des comorbidités permet de corréler chaque médicament prescrit à une indication médicale, puis faire le point sur leur usage approprié ou non (overuse, misuse), mais également sur l’underuse pour certaines pathologies dont il existe des traitements efficaces. Ce recueil peut être complété par une grille annexe de détection de la fragilité (questionnaire HAS, Gérontopôle de Toulouse) afin de proposer au médecin traitant, le cas échéant, un dépistage de la fragilité. 4. La quatrième partie se présente sous la forme d’un tableau où seront répertoriés l’ensemble des traitements prescrits, y compris ceux en automédication. Les éléments suivants seront inscrits : dénomination commune internationale ou nom commercial, posologie et moment de prise, indication, date de début de traitement. Une case est prévue au regard de chaque traitement pour cocher la
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connaissance par le patient de chacune des informations. Un espace supplémentaire permettra, sur chaque ligne de médicament, de préciser si besoin : un résultat biologique en lien avec ce traitement, des éléments d’efficacité ou d’éventuels effets indésirables en lien avec le médicament. Le tableau est complété par quelques questions portant sur d’éventuelles allergies médicamenteuses, ainsi que sur le statut vaccinal du patient. 5. La cinquième partie est destinée à évaluer la gestion du traitement (gestion du stock, modalités de préparation, recours à une aide extérieure) mais aussi les difficultés de prise liées à la forme galénique et qui pourraient conduire le patient à ouvrir des gélules ou écraser des comprimés. 6. La sixième partie permet d’évaluer l’observance du patient. Les facteurs de mauvaise observance peuvent être détectés en questionnant le patient sur l’utilité et son ressenti vis-à-vis de ses médicaments, ainsi que sur la faisabilité du suivi biologique inhérent à son traitement. La tolérance et la survenue d’effets indésirables sont également recueillies dans cette partie. 7. Enfin, la dernière partie permet de réaliser la synthèse de l’entretien avec le patient (reformulation des problèmes identifiés) et de lui délivrer des conseils pharmaceutiques adaptés à sa situation. Les propositions destinées au médecin traitant et aux éventuels médecins spécialistes sont formalisées secondairement dans un courrier standardisé, en regard de chaque problématique identifiée. Etape 8 : Transmission de la synthèse de l’entretien au médecin généraliste selon les modalités pré-définies. Etape 9 : Suivi des propositions pharmaceutiques selon les modalités définies conjointement entre les deux professionnels de santé. Lieu de mise en oeuvre ? Les entretiens pharmaceutiques se dérouleront soit à la pharmacie d’officine dans un espace de confidentialité dédié permettant le respect du secret médical, soit au domicile du patient. Il est conseillé aux professionnels de santé de faire parvenir pour avis un double de ce document auprès de leur Conseil de l’Ordre Départemental. Partenariat décidé le ………/……../……… à ……………………. Signature du médecin généraliste : Signature du pharmacien d’officine :
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Annexe 2 : note d'informations destinée au patient et formulaire de
consentement.
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Formulaire de consentement – Bilan de médication FORMULAIRE DE CONSENTEMENT « Bilan de médication à destination des patients âgés polypathologiques et polymédiqués » Je, soussigné(e)………………………………………………………………………………………. (nom, prénom), certifie avoir lu et compris la note d’information qui m’a été remise. J’ai eu la possibilité de poser toutes les questions que je souhaitais au Dr …………………………………………… (nom, prénom) qui m’a expliqué la nature, les objectifs et les contraintes liés à ma participation à ce protocole. Je connais la possibilité qui m’est réservée d’interrompre ma participation à ce protocole à tout moment, sans justification et sans que cela ne remette en cause la qualité des soins ultérieurs. Je suis informé(e) de la possibilité qu’une partie de mes données médicales soit conservée pour une utilisation ultérieure à des fins de recherche dans le respect le plus strict de la confidentialité et de manière anonyme. J’ai également été informé(e) de mon droit à m’opposer à ce que cette conservation et cette utilisation ultérieure aient lieu. J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de ce protocole puissent faire l’objet d’un traitement informatisé. J’ai bien noté que, conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d’un droit d’accès et de rectification. Je dispose également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de ce protocole. Ces droits s’exercent auprès du médecin et du pharmacien qui me suivent dans le cadre de ce protocole et qui connaissent mon identité. Mon consentement ne décharge en rien mon médecin et mon pharmacien de leurs responsabilités à mon égard. Je conserve tous les droits garantis par la loi. Je déclare ne pas être sous tutelle ou curatelle. Ayant disposé d’un temps de réflexion suffisant avant de prendre ma décision, J’accepte librement et volontairement de participer à ce protocole dans les conditions établies par la loi et telles que précisées dans la note d’information qui m’a été remise, □ oui □ non Je donne mon accord pour que les données non nominatives puissent être ré-utilisées aux fins uniques de recherche dans le respect de la confidentialité. □ oui □ non Je pourrai à tout moment demander des informations complémentaires au médecin et/ou au pharmacien qui m’ont proposé de participer à ce protocole, n° téléphone : …………………………….. Fait à …………………………………..le ………………………………………………..en 2 exemplaires. Signature du patient : Signature du professionnel de santé ayant proposé le bilan: 1er feuillet: à conserver par le professionnel de santé. 2ème feuillet : à remettre au patient après signature.
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Annexe 2 : note d'informations destinée au patient et formulaire de
consentement.
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VIII. RÉSUMÉ BILANS DE MEDICATION PAR LE PHARMACIEN D’OFFICINE : ANALYSE DE L’APPLICATION DES PROPOSITIONS PHARMACEUTIQUES PAR LE MEDECIN GENERALISTE EN OCCITANIE. La iatrogénie médicamenteuse a des conséquences plus graves chez les patients âgés. La réduction de polymédication inappropriée nécessite une meilleure maîtrise de la déprescription. Notre objectif principal était de décrire les modifications de traitement à 3 ou 6 mois après un bilan de médication (BM) en fonction du type d 'optimisation pharmaceutique proposé. L’objectif secondaire était de déterminer les facteurs pouvant influencer l’application de ces interventions. Une étude quantitative descriptive a été menée entre février et novembre 2017. Nous avons retrouvé un taux d’application des propositions de 36%. Le taux d’application le plus élevé était pour des interventions pharmaceutiques visant à arrêter un traitement (50%). Ensuite suivaient les modifications de posologies, 40% pour diminuer et 33.3% pour augmenter. Les interventions les moins appliquées visaient à initier un traitement (25%). Notre étude retrouve des taux d’application très variables en fonction des médecins généralistes (MG). Les analyses bivariées n’ont pas montré d’associations statistiques significatives entre l’application des PO, l’âge des MG et leur statut de MSU ;l’âge des patients, le degré d’insuffisance rénale ainsi que le nombre de médicaments sur l’ordonnance. Le BM pourrait favoriser le développement de la coopération entre MG et pharmaciens en France ; et favoriser l’acceptabilité de la déprescription par les patients. MOTS CLÉS : bilan de médication, vieillissement, polymédication, iatrogénie, déprescription, coopération pluriprofessionnelle. SUMMARY : PHARMACIST LED MEDICATION REVIEW : ANALYSIS OF PHARMACEUTICAL INTERVENTIONS’APPLICATION BY GENERAL PRACTITIONER IN OCCITANIE Medication related iatrogeny has higher consequences on elderly patients. Reduction of inappropriate polypharmacy requires improved control of desprescribing. The main objective of this study was to describe treatment modification 3 or 6 months after a medication review (MR) depending on type of pharmaceutical interventions.This study has been performed between february and november 2017. Application rate was 36%. The highest application rate was concerning interventions to stop a treatment (50%). Following were interventions for dosage modifications, 40% to decrease and 33.3% to increase. The lowest application rate was for interventions to stop a treatment (25%). We found high variability of application rates depending on the general practitioner (GP). Statistical analysis couldn’t show significant association neither with GP’s age, and qualification nor patients age, renal failure degree, number of drugs. MR could encourage cooperation between GPs and pharmacists, and promote desprescribing acceptability for patients. KEYWORDS : medication review, ageing, polypharmacy, deprescribing, iatrogeny, multidisciplinar cooperation
