L’expérience du projet thérapeutique n°99 s’est avérée extrêmement fructueuse, par l’atteinte des objectifs centrés sur l’usager et leur famille, mais également à travers les nombreux échanges interprofessionnels. La concertation pluridisciplinaire constitue un excellent moyen de connaissance des partenaires, amenant à une représentation plus concrète de leur mode de fonctionnement et de leur offre de soins. Le développement de la fonction de concertation a suscité un remaniement organisationnel important chez les professionnels, souvent peu familiarisés à la collaboration « extérieure ». Sa mise en place dans le champs de la santé mentale requiert le développement de procédures de travail en réseau ainsi qu’un accompagnement des professionnels tant au niveau institutionnel qu’autour de l’usager et de leur famille. Une responsabilisation des partenaires devra appuyer cette démarche pour garantir leur investissement dans un processus de travail en réseau. L’efficacité de celui-ci repose sur l’implication de l’ensemble des partenaires disponibles sur une zone géographique donnée.

*Association Interrégionale de Guidance et de Santé – AIGS 84 rue Saint Lambert, 4040 HerstalContact : g.squelard@aigs.be

Tel : 0497/49.04.40

Projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées »Projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées »

Squelard, G.*, Vilain A.*, Jacob B.*

Dès avril 2011, la fonction de concertation fera l’objet d’un financement structurel pour les soins en santé mentale en Belgique. Cette fonction va se construire en partie

sur base de l’expérience des projets thérapeutiques « réseaux et circuits de soins ». Ces recherches actions se concrétisent par l’organisation de réunions de concertation

pluridisciplinaires autour de situations chroniques et complexes. Plus spécifiquement, le projet thérapeutique n°99 « personnes âgées » a pour objectifs de favoriser le

maintien à domicile de personnes âgées, de garantir la continuité des soins et du projet de vie, d’améliorer la qualité de la réintégration au domicile, d’éviter les

réhospitalisations, de mieux cerner les conditions d’une réhospitalisation, et d’aborder les problématiques d’isolement, de solitude, voire de maltraitance.

Objectif: Proposition d’un modèle organisationnel de travail en réseau sur base de l’expérience du projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées » en Province de Liège.

INTRODUCTION

METHODOLOGIE-Critères d’inclusion:-âgés (65 ans et +) -Résidant en province de Liège-Diagnostic: démence, abus d’alcool, abus d’opiacés, abus

d’hypnotiques, anxiolytiques ou sédatifs, schizophrénie, ou trouble

schizo-affectif.

-Recherche action:

-démarche empirique

-organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires autour de

patients et de leur famille dont la finalité est la mise en place d’un suivi

individualisé

-mise en place de procédures de travail en réseau sur base de ces

situations cliniques

RESULTATS

CONCLUSION

Population:Population:

Sujets: n=77Sujets: n=77Âge moyen: 79.2Âge moyen: 79.2±6.7±6.7

Répartition des diagnostiques d'inclusion

0

10

20

30

40

50

Démence p

r

Ab d'a

lcool

Ab d'o

piacé

s

Tble sc

hizo-

aff

Ab se

d-hyp

-anx

Démence se

c

Démence n

on-s

p

Schizo

phré

nie

Type de diagnostique

Fréquence

Répartition des sujets selon le sexe

51%49%

Hommes

Femmes

Secteur intra mural (Temporaire et

permanent)Secteur extra mural

Secteur transmural(CAJ, CSJ, HdJ)

Facilitateur de réseau

Pouvoir organisateur

Coordination Coordination du réseau:du réseau:

Ressource A Usager/famille Ressource B

Agent de suivi

RéseauCoordination Coordination clinique:clinique:

Concernant Mme. : Nom de l’agent de suivi PSI : Date de rédaction : Date 1ère évaluation :

Identification des services concernés :

Dénomination Personne de contact Adresse du service Téléphone Adresse mail Disponibilités

Personne de confiance : Adresse : Tel :

Finalité de l’usager : Objectifs généraux : A) B)

Ressources : Echéance Objectifs atteints A

B

Plan de soins individualisé:Plan de soins individualisé: