+HOSPITALISATION

A DOMICILE DE RÉÉDUCATION

APHP – HOPITAUX DE SAINT MAURICE

(HADR)

Dorothée HENNEBELLE - Médecin coordonnateur – HAD HSM

Anne AVALE - Cadre supérieur – POLE P3R HSM

Sidonie DUPEUX - Médecin coordonnateur – HAD APHP

Fabienne GONFIER - Cadre expert – HAD APHP

+ DE FAÇON GENERALE :

Circulaires relatives à l’HAD et aux filières gériatriques,

ARHIF : projet sur la réinsertion-réadaptation débuté en 2003, enquête publiée en 2006

SROS 2006: décrit l’HAD de rééducation

Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS ( Aout 2011)

LE PROJET

DE FAÇON GÉNÉRALE

HADR EN IDF

APHP ET HSM

+HAD DE RÉÉDUCATION

EN IDF :

Coubert

Eaubonne

Saint Denis

DE FAÇON GÉNÉRALE

HADR EN IDF

APHP ET HSM

LE PROJET

+ APHP ET HSM :

Initiative d’un médecin MPR exerçant dans les deux établissements

Impossibilité de projet au sein de l’HNSM seul : refus de l’ARS, demande de partenariat

Projet soutenu par les deux chefs d’établissement

DE FAÇON GÉNÉRALE

HADR EN IDF

APHP ET HSM

LE PROJET

+ CREATION D’UN PARTENARIAT

SOUS FORME DE GCS   (groupement de coopération sanitaire)

ARRÊTÉ DU 23 DEC 2010 : approbation par l’ARS de la convention constitutive du GCS « HAD de rééducation APHP HNSM »

CREATION DU GCS

CREATION D’UN PARTENARIAT

GCS

ORGANISATION DU PARTENARIAT

+ GCS :

Loi HPST 2009 : possibilité de GCS « d’établissement de santé »  en plus du GCS de moyen et de support juridique

Établissement de droit public ou privé

Pour une ou plusieurs activités de soins

Autorisation par l’ARS

CREATION DU GCS

CREATION D’UN PARTENARIAT

GCS

ORGANISATION DU PARTENARIAT

+ GCS

A but non lucratif Mettre en œuvre un projet

médical commun répondant aux besoins de la population

Inscrire dans la durée les coopérations avec certains acteurs privés

Articuler les actions de coopération avec les principes du service public hospitalier et la planification sanitaire.

CREATION DU GCS

CREATION D’UN PARTENARIAT

GCS

ORGANISATION DU PARTENARIAT

+ ORGANISATION DU PARTENARIAT

Désignation des membres de l’assemblée générale

Rédaction du règlement intérieur

Démarche qualité-gestion des risque-dossier patient unique

Rédaction du projet médical à présenter aux instances (CCM-CME)

CREATION DU GCS

CREATION D’UN PARTENARIAT

GCS

ORGANISATION DU PARTENARIAT

+ SIEGE DE L’HAD APHP -GROUPE DE PILOTAGE HSM

Identifier les typologiesOrganiser le processus

d’évaluation et d’admission

Sectoriser l’activitéAdapter le projet aux

contraintes médico économiques liées à la modification de la T2A en mars 2010

ORGANISATION DU GCS

SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM

PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION

UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

+SIEGE DE L’HAD APHP -

GROUPE DE PILOTAGE HSM (suite)

CHIFFRER LES RECETTES ET LES DEPENSES BUDGET LIE AUX SOINS

Recueil de données manuel Personnel HAD (IDE, AS, ASE…) Personnel HSM (kiné, ergo,..)

Pour l’HAD: coût moyen de rémunération de chaque corps de métier calculé en tenant compte du nombre d’heures à effectuer par an

Pour HSM: Coût d’intervention d’un profes-

sionnel au domicile pour le séjour

Coût pour tâches connexes FORFAIT ADMISSION HAD et HSM AUTRES CHARGES….

ORGANISATION DU GCS

SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM

PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION

UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

+ PLATEFORME D’ADMISSION - COORDINATION APHP ET HSM

Définir le parcours de pré-admission

Identifier le rôle des différents acteurs de la coordination (IDEC, ergothérapeute, médecins)

Harmoniser les modalités de codage

SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM

PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION

UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

ORGANISATION DU GCS

+ UNITES DE SOINS HAD APHP - EQUIPE DE REEDUCATION HSM

Organiser l’information aux US

Formaliser la rencontre entre les deux équipes

Former les équipes de soins aux prises en charge rééducatives

SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM

PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION

UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

ORGANISATION DU GCS

+

LES EQUIPES APHP

L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

LES EQUIPES APHP DÉJÀ EN PLACE

La plateforme d’admission et la coordination: médecin, cadre, secrétaire, IDEC

Unités de soins APHP: Mondor, Trousseau, Emile

Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière

IDE, AS, ASE, Psychologue, diététicienne, secrétaire, cadre, médecin

MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN

+ L’EQUIPE DE REEDUCATION CRÉÉE POUR L’HADR

HSM : Recrutement d’une équipe de rééducation, locaux, matériel de rééducation, parc automobile….

Une équipe: médecin MPR, cadre, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophoniste, secrétaire

LES EQUIPES APHP

L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN

+ QUI ?

ADRESSÉS PAR Services MCO Services SSR (APHP, HSM

OU AUTRE), Médecine de ville

TYPOLOGIE DE PATIENTS Enfant / Adulte Neurologique /

Orthopédique

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR

+ OÙ ?

TERRITOIRE GEOGRAPHIQUE COUVERT

Unités de soins:Mondor, Trousseau, Emile

Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière

30 Min max de St Maurice

PRISE EN CHARGE EN HADR

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

+ COMMENT ?

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Au domicile! Aidants familiauxMédecin traitantMatériel HAD

Pour la T2a: double mode de prise en charge

PRISE EN CHARGE EN HADR

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

+PRISE EN CHARGE EN HADR

COMMENT ?

PROJET MPR

Médecin adresseur (demande d’admission)

Visite de pré-admission

Commission d’admission (adéquation demande/faisabilité)

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

+ COMMENT ?

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : 5 séances de

rééducation Soins infirmiers et ou

de nursing Intervention ASIntervention d’aidants

extérieursDurée de PEC (1 à 3

mois) et mode de sortie anticipé

PRISE EN CHARGE EN HADR

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

+ COMMENT ?

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : Suivi médical par le MT

+/- hospitalier (MPR+++)

Supervision par deux médecins de coordination

Staff MPR et communsTransmission des CR

staff et CRH

PRISE EN CHARGE EN HADR

QUI ?

OÙ ?

COMMENT ?

+

NOTRE PREMIÈRE PATIENTE

PATIENTE DE 35 ANS AVC sylvien gauche en fin de

grossesse Adressée par le médecin de St

Denis Objectif de reprise de la marche

sans aide technique Autonomie pour les AVQ Autonomie pour le bébé

PEC Kiné + ergo + sociale, travail avec les AS +++, avec la TISF , suivi PMI, fond pour produit de première nécessité (lait,….), déblocage de l’arrêt de paiement des IJ

Suite de la prise en charge en HDJ de rééducation

Intérêt : sortie plus précoce d’hospitalisation, rééducation en situation écologique, lien mère enfant+++

+

ETAT DES LIEUX

OUVERTURE LE 1ER JUIN

5 puis 10 lits d’HAD depuis sept 2011

5 enfants, 10 adultes

Pathologies: 7 AVC, 2 polyhandicap, 2 post op, 1 tétraparésie, 1 SEP, 1 plexus brachial

Durée de séjour: 1-89 j, DMS 40j

Age : 12-83, moyen 46 ans

GHT : 230 (J &-4) – 150 euros ; MPP/MPA/K : 12/25/50 14/12/30

Filières identifiées : HSM +++, APHP, TRAJECTOIRE

+

ETAT DES LIEUX

DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Le codage avec MPP : 11 OU 12

Tarification

Travail de préadmission/admission: évaluation médicale, sociale….

Elaboration d’un projet MPR

Tarif dégressif malgré un travail en temps égal

+

ETAT DES LIEUX

AU DEPART

Appréhension équipe soignante/ travail collaboratif

Vécu comme une intrusion dans leur travail

Peur du jugement Assistantes sociales: peur

d’être débordées par situations difficiles

Présence au staff mal acceptée

+

ETAT DES LIEUX

AU FINAL

Echange constructif autour patient

Apprécie le travail autour du handicap

Levé des peurs et des questionnements

Succès de PEC Glorifie le travail

collaboratif

+

AVENIR :

POUR L’HADR APHP – HSM Autorisation de l’ARS pour

60 lits d’HADR Renforcement de l’équipe

de rééducation Souhait d’un travail avec

des équipes de rééducation pour poursuivre le travail fait en hospitalisation avec un vrai projet de rééducation-réadaption

POUR L’HADR EN GÉNÉRAL Faire évoluer les filières de

sorties de MCO ou SSR Faire évoluer les possibilités

de mode de prise en charge en HADR (Codage T2a)

+

MERCI DE VOTRE ATTENTION