« Nouveaux » et « vieux » antibiotiques : Mode d’emploi...• EI du cœur droit • Bactériémie / EI ou IcPTM 236 patients, SARM 40%, EI 22% Daptomycine (6 mg/kg/j) VERSUS

« Nouveaux » et « vieux » antibiotiques : Mode d’emploi

DU Infectiologie, Chimiothérapie anti-infectieuse et Vaccinologie 2015-2016

Dr. Florent VALOUR Maladies infectieuses et tropicales

U1111

Le problème

SARM

VRE

2002 2013

PSDP

Entérobactéries C3G-R

2002 2013

K. pneumoniae carbapénème-R

2010 2013

ERV

BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES HIER

NOSOCOMIALE COMMUNAUTAIRE

SARM

PAMR ABMR

BLSE

PSDP

ERV

BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES AUJOURD’HUI

NOSOCOMIALE COMMUNAUTAIRE

SARM

PAMR ABMR

BLSE

PSDP

EPC

13-16

Développement et AMM des nouveaux ATB

Infections « compliquées » de la peau et des tissus mous



Bactériémie ? Chirurgie ? Documentation ?



Bactériémie ? Chirurgie ? Documentation ?

Pneumonies communautaires

Autres - Infections intra-abdominales « compliquées » - Infections urinaires (doripénème) - Infections gynécologiques (ertapénème) - Endocardite du cœur droit (dapto … 19 patients)


Dossiers d’AMM constitués a minima Sans garantie d’efficacité (en particulier chez les patients graves) RCP avec limitations d’usage ++ (patients sévères, bactériémiques …) « … utilisation qu’en l’absence d’alternative »

?


Dossiers d’AMM constitués a minima Sans garantie d’efficacité (en particulier chez les patients graves) RCP avec limitations d’usage ++ (patients sévères, bactériémiques …) « … utilisation qu’en l’absence d’alternative » UTILISATION HORS AMM > 50% - Quelle dose ? Bactériémie, os, SNC ? - Quelle efficacité ? - Quelle tolérance ?

Cas clinique n°1 : Le staph fait de la résistance …

Monsieur C, 70 ans Antécédents - Diabète insulino-requérant multi-compliqué - HTA - Hémodyalise sur cathéter sur insuffisance rénale terminale - AIT - Bactériémie à MSSA sur mal perforant plantaire (2012-13)

07/10/2014 Hospitalisation pour bactériémie à SARM (KT + périphérie) VANCOMYCINE – GENTAMICINE Changement cathéter 18/10/2014 Relais VANCOMYCINE – RIFAMPICINE Persistance bactériémie Changement cathéter

07/10/2014 Hospitalisation pour bactériémie à SARM (KT + périphérie) VANCOMYCINE – GENTAMICINE Changement cathéter 18/10/2014 Relais VANCOMYCINE – RIFAMPICINE Persistance bactériémie Changement cathéter 21/10/2014 Persistance bactériémie Appel de la hotline de maladies infectieuses Changements cathéter ETT + ETO négatives PET, IRM : spondylodiscite

Que conseillez-vous vis-à-vis de l’antibiothérapie « principale » ? A. Vancomycine B. Téicoplanine C. Linézolide D. Daptomycine E. Ceftaroline Quel agent associez-vous ? A. Gentamicine B. Vancomycine C. Fosfomycine D. Oxacilline E. Ceftaroline

Que conseillez-vous vis-à-vis de l’antibiothérapie « principale » ? A. Vancomycine B. Téicoplanine C. Linézolide D. Daptomycine E. Ceftaroline



Quelle dose de DAPTOMYCINE recommandez-vous ? A. 4-6 mg/kg/j B. 4-6 mg/kg/48h C. 8 mg/kg/j D. 8 mg/kg/48h E. 10 mg/kg/j

Quelle dose de DAPTOMYCINE recommandez-vous ? A. 4-6 mg/kg/j B. 4-6 mg/kg/48h C. 8 mg/kg/j D. 8 mg/kg/48h E. 10 mg/kg/j

Daptomycine (CUBICIN®) 2007

• Classe : lipopeptide • Cible : membrane • Action : bactéricidie rapide • Spectre : cocci + dont SARM, ERV • Biodisponibilité : IV • Diffusion : inact / surfactant

Faible diffusion LCR • Posologie : selon indication, 1/j • Adaptation : 1/48h si DFG < 30 • Coût : 125 € / j (hospitalier)


• Classe : lipopeptide • Cible : membrane • Action : bactéricidie rapide • Spectre : cocci + dont SARM, ERV • Biodisponibilité : IV • Diffusion : inact / surfactant • Posologie : selon indication, 1/j • Adaptation : 1/48h si DFG < 30 • Coût : 125 € / j (hospitalier)

- Rhabdomyolyse +++ ARRET DES STATINES, CPK - PNP éosinophiles - neuropathie périphérique - IRA (rare)





• AMM • IcPTM : 4-6 mg/kg/j

50 ans, peu de comorbidités Critères d’exclusion - Nécessité de chirurgie - Bactériémies

Documentation : 12% SARM : 18.5% Optimisation vanco ?





• AMM • IcPTM : 4-6 mg/kg/j • EI du cœur droit • Bactériémie / EI ou IcPTM

236 patients, SARM 40%, EI 22% Daptomycine (6 mg/kg/j) VERSUS vanco 1g/12h puis selon TR ou péni M (2g/4h) + genta NON INFERIORITE (toute bactériémie et MRSA, EI)






• Hors AMM

• EI dte / gche : 8-10 mg/kg






• Hors AMM

• EI dte / gche : 8-10 mg/kg • IOA / IPA : 6 mg/kg






• Hors AMM

• EI dte / gche : 8-10 mg/kg • IOA / IPA : > 6 mg/kg

Moenster 2013

Eur J Clin Microbiol Infect Dis, nov 2015

638 patients Suivi 2 ans

85% staph 50% S. aureus 25% SARM ODI 32% PJI

2e ligne : 71%

Durée médiane : 20 jours (1-246) Tolérance AE : 43 (6,7%) SAE : 12 (1,9%) 3 rhabdomyolyses PNP EO ?

Echecs - Aggravation des symptômes - Récidive des symptômes - Nécessité de changement ATB - Culture positive à la fin du traitement


Daptomycine (CUBICIN®) 2007 23 patients 8 mg/kg/d (3-11) 203 dosages : 3/patient (1-7) T0 – T30min – T5-6h

Significant intraindividual PK variability of daptomycin during long-term use for treatment of BJI

Importance of therapeutic drug monitoring : TR < 24 mg/L et TP > 50 mg/L







• Hors AMM

• EI dte / gche : 8-10 mg/kg • IOA / IPA : > 6 mg/kg • Alternatives VANCO

(allergie, abord veineux, échec, CMI > 1, IRA)

Vancomycine (n=100), TR 10-20 mg/L versus Dapto (n=50) ≥ 6 mg/kg/d


123 patients présentant une bactériémie à S. aureus Traitement empirique efficace (i.e. sensibilité) in vitro Béta-lactamine (n=58) Daptomycine (n=27) 8-10 mg/kg/jour Glycopeptide (n=16), MSSA (n=10), TR corrects Fluoroquinolone (n=18) Linézolide (n=4) Mortalité = 31% - SOFA score > 4 : RR x 14 - Glycopeptide versus daptomycine : RR x 10 - Béta-lactamine versus daptomycine : RR x 5



262 patients (131/131) 48 EI (18%)




Quel agent associez-vous ? A. Gentamicine B. Vancomycine C. Fosfomycine D. Oxacilline E. Ceftaroline


Quel agent associez-vous ? A. Gentamicine ? B. Vancomycine C. Fosfomycine ? D. Oxacilline ? E. Ceftaroline ?


Emergence de résistance sous traitement - Traitement prolongé - Pré-exposition à la vancomycine

10 bactériémies persistantes / 74 patients traités par daptomycine 4 augmentation de CMI / 10



Données in vitro

- Synergie par augmentation de la surface d’action de la daptomycine

- Limitation de l’émergence de résistance à la daptomycine sous traitement

- Y compris pour les MRSA

Daptomycine + Béta-lactamines


Données cliniques


ATB associé Références Principaux résultats Pénicilline M Dhand, CID 2011 n=7, clairance rapide 2 échecs tardif, 1 émergence de R

BACTERIEMIES


Données cliniques


ATB associé Références Principaux résultats Pénicilline M Dhand, CID 2011 n=7, clairance rapide

2 échecs tardif, 1 émergence de R Divers BL Moise, AAC 2013

BACTERIEMIES


Données cliniques


ATB associé Références Principaux résultats Pénicilline M Dhand, CID 2011 n=7, clairance rapide 2 échecs tardif, 1 émergence de R Divers BL Moise, AAC 2013 Meilleure efficacité : IOA, EI Ceftaroline

BACTERIEMIES


Données cliniques


Ceftaroline

BACTERIEMIES

n Clairance bactériémie Guérison clinique Ref

VSSA 1 1 1 Ho, JAC 2012

2 2 2 Lin, JIC 2013

10 10 ? Sakoulas, Clin Ther 2014

2 ? ? Fabre, OFID 2014

1 1 0 Tattevin, JAC 2014

VISA dapto-S 1 1 1 Ho, JAC 2012

1 1 0 Sakoulas, Clin Ther 2014

VISA dapto-R 1 1 1 Jongsma, JAC 2013

1 1 1 Polenakovik, IJIAC 2013

1 1 0 Baxi, JAC 2015

100% 67%


Données in vitro


Daptomycine + Fosfomycine

August 2012 Volume 56 Number 8


Données in vivo


- Démontrée dans un modèle animal d’infection sur matériel (IOA / mat tibial)


February 2015 Volume 59 Number 2


Données cliniques


Endocardite (n=4) à MSSA et MRSA

August 2012 Volume 56 Number 8


Données cliniques



Données in vitro

- Synergie ?

Daptomycine + Rifampicine


Données in vivo

- Synergie ?



Données cliniques


- IOA +++, endovasculaire, autres ISO (n=12) Succès dépendant de la synergie in vitro

- PJI (n=20)

50% d’échec, sans augmentation de CMI

- IOA (n=16) Succès : 94%


Données in vitro


Daptomycine + Cotrimoxazole


Données cliniques

Daptomycine + Cotrimoxazole

April 2015 Volume 59 Number 4 28 patients : SSTI, EI, BJI, SNC 93% bactériémies Bonne tolérance Bonne efficacité

07/10/2014 Hospitalisation pour bactériémie à SARM (KT + périphérie) VANCOMYCINE – GENTAMICINE Changement cathéter 18/10/2014 Relais VANCOMYCINE – RIFAMPICINE Persistance bactériémie Changement cathéter 21/10/2014 Persistance bactériémie DAPTOMYCINE – GENTA Changements cathéter ETT + ETO négatives PET, IRM : spondylodiscite 10/11/2014 Persistance bactériémie Changements cathéter

Que conseillez-vous vis-à-vis de l’antibiothérapie « principale » ? A. Vancomycine B. Téicoplanine C. Linézolide D. Daptomycine E. Ceftaroline Quel agent associez-vous ? A. Gentamicine B. Vancomycine C. Daptomycine D. Oxacilline E. Fosfomycine


Ceftaroline (ZINFORO®) 2013

• Classe : C5G ? • Cible : paroi (PLP) • Action : bactéricide • Spectre : C2G anti-SARM • Biodisponibilité : IV • Diffusion : bonne • Posologie : 600 mg/12h • Adaptation : 400 mg si DFG 30-50 • Coût : 180 € / j (hospitalier)



- Allergie - Hématotoxicité ?

39 patients, durée médiane 27 jours NEUTROPENIE : 18%




• AMM • IcPTM

Bactériémie 4% Chirurgie 14%




• AMM • IcPTM • Pneumopathies Peu de données : - Infections graves ? - Immunodéprimés ? - SARM, PSDP ?

Lancet infect dis2015;15



• AMM • IcPTM • Pneumopathies




• AMM • IcPTM • Pneumopathies (NR)

• Hors AMM

• Bactériémies ?

48 patients, 63% de SARM SSTI PNP Succès clinique 52% 67% si SARM 50% 63%

Infect Dis Clin Pract 2015;23





• Hors AMM

• Bactériémies ?





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ?

Efficacité supérieure aux comparateurs (VAN, LNZ, TIG) vs SARM, VISA





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ?

8 EI du cœur gauche, 4 sur valve 5 MRSA, 3 MRCoNS 400 mg / 12h à 800 mg / 8h 5 succès thérapeutiques





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ? Ceftaroline + daptomycine (Cf.)





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ? • IOA ?





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ? • IOA ? 4 IOA (dont 1 PJI), 4 succès clinique

600 mg/8h à 800 mg/12h

50 cpt / 50 van AE, réadmissions : pas de différence





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ? • IOA ? • SNC ?





• Hors AMM

• Bactériémies ? EI ? • IOA ? • SNC ?

Ceftobiprole (MABELIO®) 2013

• Classe : C5G ? • Cible : paroi (PLP) • Action : bactéricide • Spectre : C2G anti-SARM

+ Pseudomonas + E. faecalis ?

• Biodisponibilité : IV • Diffusion : bonne • Posologie : 500 mg/8h • Adaptation : selon DFG • Coût : 190 euros/j (hospitalier)

- Allergie

- … ?





- Allergie

- … ?

• AMM • PAC (NR) • PNP noso hors PAVM


Clin Infect Dis 2014




- Allergie

- … ?






- Allergie

- … ?





• Biodisponibilité : IV • Diffusion : bonne • Posologie : 500 mg/8h • Adaptation : selon DFG • Coût : ?? (hospitalier)

- Allergie

- … ?




- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? 2 essais cliniques randomisés (STRAUSS 1 et 2)

vs VANCO (1) vs VANCO-CEFTA (2) Cellulitis < 20%





- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? • Bactériémies ? EI ?





- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? • Bactériémies ? EI ?





- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? • Bactériémies ? EI ? • IOA ?





- Allergie

- … ?


• Hors AMM






- Allergie

- … ?


• Hors AMM


Ostéite / MPP à MRSA Chirurgie + 6 semaines de traitement Guérison





- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? • Bactériémies ? EI ? • IOA ? • SNC ?

2011

BGN, bonne efficacité Ratio LCR/sang : 2% (sain), 16% (méningite)





- Allergie

- … ?


• Hors AMM

• cSSTI ? • Bactériémies ? EI ? • IOA ? • SNC ?

• Synergie in vitro



Que conseillez-vous vis-à-vis de l’antibiothérapie « principale » ? A. Vancomycine B. Téicoplanine C. Linézolide D. Daptomycine E. Ceftaroline Quel agent associez-vous ? A. Gentamicine ? B. Vancomycine ? C. Daptomycine ? D. Oxacilline E. Fosfomycine ?

07/10/2014 Hospitalisation pour bactériémie à SARM (KT + périphérie) VANCOMYCINE – GENTAMICINE Changement cathéter 18/10/2014 Relais VANCOMYCINE – RIFAMPICINE Persistance bactériémie Changement cathéter 21/10/2014 Persistance bactériémie DAPTOMYCINE – GENTA Changements cathéter ETT + ETO négatives PET, IRM : spondylodiscite 10/11/2014 Persistance bactériémie Changements cathéter 12/11/2014 ZINFORO – FOSFOMYCINE – GENTA 17/11/2014 Stérilisation des hémocultures

Linézolide (ZYVOXID®) 2001

• Classe : oxalidinone • Cible : synthèse protéique • Action : bactériostatique • Spectre

• Cocci + dont SARM, ERV • Mycobactéries (TB MDR)

• Biodisponibilité : 100% • Diffusion : bonne (prostate ?) • Posologie : 600 mg / 12h • Adaptation : Non • Coût : 126 € / j (rétrocession)

> 4 semaines - Hématotoxicité +++ - Neurotoxicité (NP) - IMAO

• AMM : maximum 28 jours • Pneumonies • IcPTM

• Hors AMM

• TB MRD • IOA • Neuro-méningé

• Bactériémies • EI Peu de • Ophtalmo données • Prostate

• Classe : oxazolidinone • Cible : synthèse protéique • Spectre : cocci+ • Biodisponibilité : IV = per os • Diffusion : ? • Posologie : 200 mg/24h • Adaptation : non • Coût : 300 USD/j

Tédizolide (SIVEXTRO®) 2016

- Hématotoxicité ? - Neurotoxicité moindre que le LNZ ?

Faible inhibition des MAO

Plus forte inhibition des protéines mitochondriales mais liaison moins prolongée (effet cumulatif) 9 mois de ttt (rat) : moins d’EI neuro et hémato


• AMM • IPTM aiguës

2 RCT, 1 333 patients Tedizolide 6 jours versus linézolide 10 jours Cure rate > 85%, non infériorité Age : 44 ans (10% > 65 ans) Diabète : 10% Fièvre : 23% Bactériémie : 2% Troubles digestifs +++




• Hors AMM ????


NON efficacité à la dose approuvée (équivalent 200 mg/j) Equivalence de doses 2 et 3 fois sup ?


Émergence R rifam



• Hors AMM ????


Good intracellular killing activity comparable to that of rifampin or moxifloxacin

“Tedizolid also increased the bactericidal activity of BDQ+PMD, but they were less effective than the other oxazolidinones”

Cas clinique n°2 : Pseudomonas fait des siennes …

Monsieur VH, 32 ans – 45 kg Antécédents - Tétraplégie sur hématomyélie

(souffrance fœtale aiguë) - Cystostomie - Cyphose sévère ostéosynthésée

(type « Colorado ») - Multiples escarres avec ostéite sacrée

à MSSA et E. faecalis (2010) - Thrombopénie sous ZYVOXID - Insuffisance rénale sous VANCOMYCINE - Allergie à l’AMOXICILLINE Cassure du matériel d’ostéosynthèse → Majoration de la cyphose → Escarres dorsales

22/10/13 Ablation du matériel par thoracotomie droite sous TIENAM DAPTOMYCINE 15/11/13 Nouvelle ostéosynthèse → Désunion de cicatrice, écoulement 21/11/13 Lavage du matériel

Quelles analyses complémentaires demandez-vous au laboratoire de bactériologie ?

Quelles analyses complémentaires demandez-vous au laboratoire de bactériologie ? Envoi de la souche au CNR BLSE à activité carbapénémase CMI (mg/L) Ceftazidime 12 I/R Céfépime 6 S Méropénème R Doripénème R Rifampicine R Fosfomycine 24 I/R Colimycine 1 S

Quelle antibiothérapie proposez-vous ? Envoi de la souche au CNR BLSE à activité carbapénémase CMI (mg/L) Ceftazidime 12 I/R Céfépime 6 S Méropénème R Doripénème R Rifampicine R Fosfomycine 24 I/R Colimycine 1 S

Quelle antibiothérapie proposez-vous ? Envoi de la souche au CNR BLSE à activité carbapénémase CMI (mg/L) Ceftazidime 12 I/R Céfépime 6 S Méropénème R Doripénème R Rifampicine R Fosfomycine 24 I/R Colimycine 1 S Antibiothérapie choisie : AXEPIM + COLIMYCINE + FOSFOMYCINE

Colimycine (COLISTIN®) 1949


- Néphrotoxicité - Neurotoxicité

7-30% Rôle d’autres néphrotoxiques +++ Réversible en 3 à 9 sem

• Classe : Polymixine E • Cible : Paroi (+ anti-LPS ?) • Action : bactéricide C-dpt • Spectre : BGN aérobies Enb, Pseudomonas, Acinetobacter sauf Proteus, Morganella, Providencia et Serratia



7-30% Rôle d’autres néphrotoxiques +++ Réversible en 3 à 9 sem

• Classe : Polymixine E • Cible : Paroi (+ anti-LPS ?) • Action : bactéricide C-dpt • Spectre : BGN aérobies • Biodisponibilité : IV • Posologie : non standardisée

75 000 – 150 000 UI/kg/j ? en 1 à 3 injection, max 12 MUI/j

Colistiméthate sodique 80 mg = 1 MU = 33,3 mg colistine






30% Li et al, LID 2006 - Couet et al, Clin Pharmacol Ther,2011


• Classe : Polymixine E • Cible : Paroi (+ anti-LPS ?) • Action : bactéricide C-dpt • Spectre : BGN aérobies • Biodisponibilité : IV





- Néphrotoxicité

- Neurotoxicité

• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace »



50 000 UI/kg/j ? 75 000 – 150 000 UI/kg/j ? Colistiméthate sodique 80 mg = 1 MU = 33,3 mg colistine


• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace » • PAVM





Colimycine inhalée ? 2-4 MUI en 2 ou 3 doses

Clinical response rate OR 1.81 (1.30-2.53)






Clinical cure rate OR 1.69 (0.98-2.91)






Microbiological cure OR 1.66 (1.11-2.49)






Mortalité toute cause OR 0.69 (0.50-0.95)





• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace » • PAVM • Bactériémies





• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace » • PAVM • Bactériémies • IOA 50 000 – 75 000 UI/kg/j





• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace » • PAVM • Bactériémies • IOA • EI ? • SNC ?

Place de la colimycine intra-thécale ?

60 patients





• AMM « Infections documentées à BGN sensibles lorsqu’aucun autre antibiotique n’est efficace » • PAVM • Bactériémies • IOA • EI ? • SNC ?

Place de la colimycine intra-thécale ?

A J15, Monsieur VH présente une neutropénie à 600/mm3. La FOSFOMYCINE et l’AXEPIM sont potentiellement en cause d’après l’immuno-allergologue. La colimycine est poursuivie. Quelle autre agent associez-vous ? A. Imipénème B. Méropénème C. Rifampicine D. Ciprofloxacine E. Amikacine

A J15, Monsieur VH présente une neutropénie à 600/mm3. La FOSFOMYCINE et l’AXEPIM sont potentiellement en cause d’après l’immuno-allergologue. La colimycine est poursuivie. Quelle autre agent associez-vous ? A. Imipénème ? B. Méropénème ? C. Rifampicine ? D. Ciprofloxacine ? E. Amikacine

Bactéricidie rapide +++ Mais repousse secondaire avec augmentation de la CMI Bithérapie ?



Nombreuses synergies décrite in vitro ++ - Ceftazidime ++ - Rifampicine +++ - Fosfomycine - Tigécycline - Glycopeptides ? - Carbapénèmes : restauration de sensibilité ?


Données in vivo limitées ++

- Rétrospective, 125 PAVM à KPC coli – tigé – méro : OR survie 0,11 - Rétrospective, 41 bactériémies à KPC coli en association : OR survie 0.007 (tigé et/ou carbapénème) - ECR, A. baumanii XDR coli + RMP, pas de bénéfice (mortalité J30) - Etudes en cours : essais multi-centriques randomisés en double aveugle

- PAVM et/ou bactériémies - A. baumannii, entérobactéries et P. aeruginosa carbapénème R - Colimycine – imipénème versus colimycine – placebo


COLIMYCINE

+

IMIPENEME ou MEROPENEME ou DORIPENEME ou RIFAMPICINE ou CIPROFLOXACINE

selon CMI, tolérance …

Sepsis à P. aeruginosa XDR

COLIMYCINE

+

2 molécules parmi IMIPENEME ou MEROPENEME ou DORIPENEME

ou RIFAMPICINE ou CIPROFLOXACINE

Cas clinique n°3 : Quand le chat s’en mêle …

Mme G, 77 ans Antécédents - HTA - ACFA - Allergies : AMOXICILLINE et ROCEPHINE Une longue histoire orthopédique … - 2003 : Pose de PTG droite sur arthrose invalidante - 2009 : Changement en 2 temps (descellement aseptique) - 2012 : Arthrotomie lavage / sepsis à Strepto G clinda-R / érysipèle

CLINDAMYCINE puis TARGOCID puis PYOSTACINE Durée totale : 3 mois

- 2013 : Diagnostic de sepsis chronique sur PTG à Streptocoque G Changement en 2 temps (04/13) - VANCOMYCINE > 6 mois

- 2014 : Persistance sepsis, fistule 2 arthrotomies lavages (03-04/14) puis lambeau … prélèvements positifs à …

- 2014 : Persistance sepsis, fistule 2 arthrotomies lavages (03-04/14) puis lambeau … prélèvements positifs à … Pasteurella multocida ! INVANZ - VANCOMYCINE puis INVANZ seul (absence de strepto)

- 2014 : Persistance sepsis, fistule 2 arthrotomies lavages (03-04/14) puis lambeau … prélèvements positifs à … Pasteurella multocida ! INVANZ - VANCOMYCINE puis INVANZ seul (absence de strepto)

- 12/09/14 : récidive arthrite

Descellement prothétique CRP 280 mg/L

- 2014 : Persistance sepsis, fistule 2 arthrotomies lavages (03-04/14) puis lambeau … prélèvements positifs à … P. multocida ! INVANZ - VANCOMYCINE puis INVANZ seul

- 12/09/14 : récidive arthrite

Descellement prothétique CRP 280 mg/L

Ponction → Ablation de la PTG

P. multocida S. epidermidis

Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S

Pipé – Tazobactam S

Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

Quelle antibiothérapie pouvez-vous envisager en post-opératoire, sous réserve de la sensibilité des germes isolés ? A. Colimycine – Ofloxacine B. Ertapénème – Ofloxacine C. Doripénème – Ofloxacine D. Daptomycine – Ofloxacine E. Tigécycline – Ofloxacine


Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S


Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

Quelle antibiothérapie pouvez-vous envisager en post-opératoire, sous réserve de la sensibilité des germes isolés ? A. Colimycine – Ofloxacine B. Ertapénème – Ofloxacine C. Doripénème – Ofloxacine D. Daptomycine – Ofloxacine E. Tigécycline – Ofloxacine Germes sensibles à la tigécycline 17/09/2014 : Dépose PTG, TIGE – OFLO


Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S


Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

Quelle antibiothérapie pouvez-vous envisager en post-opératoire, sous réserve de la sensibilité des germes isolés ? A. Colimycine – Ofloxacine B. Ertapénème – Ofloxacine C. Doripénème – Ofloxacine D. Daptomycine – Ofloxacine E. Tigécycline – Ofloxacine Germes sensibles à la tigécycline 17/09/2014 : Dépose PTG, TIGE – OFLO 26/11/2014 : Douleurs abdominales Que suspectez-vous ?


Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S


Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

Quelle antibiothérapie pouvez-vous envisager en post-opératoire, sous réserve de la sensibilité des germes isolés ? A. Colimycine – Ofloxacine B. Ertapénème – Ofloxacine C. Doripénème – Ofloxacine D. Daptomycine – Ofloxacine E. Tigécycline – Ofloxacine Germes sensibles à la tigécycline 17/09/2014 : Dépose PTG, TIGE – OFLO 26/11/2014 : Douleurs abdominales Que suspectez-vous ?

Pancréatite aiguë nécrosante / TIGECYCLINE


Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S


Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

Quelle antibiothérapie pouvez-vous envisager en post-opératoire, sous réserve de la sensibilité des germes isolés ? A. Colimycine – Ofloxacine B. Ertapénème – Ofloxacine C. Doripénème – Ofloxacine D. Daptomycine – Ofloxacine E. Tigécycline – Ofloxacine Germes sensibles à la tigécycline 17/09/2014 : Dépose PTG, TIGE – OFLO 26/11/2014 : Pancréatite aiguë, VANCO – OFLO 23/12/2014 : Prothèse arthrodèse Prélèvements : stériles !! 16/01/2015 : relais DOXYCYCLINE per os


Oxacilline R

Amoxicilline S

Amox – Ac. Clav S

Ticarcilline S

Pipéracilline S


Céfoxitine S

Ceftriaxone S

Azthréonam S

Imipénème I

Gentamicine S R

Erythromycine R

Lincomycine R

Pristinamycine S

Ofloxacine S S

Cotrimoxazole S R

Colistine S

Fosfomycine S R

Vancomycine S

Téicoplanine R

Daptomycine S

Linézolide S

… fracture sous-prothétique en février 2015 12/02/2015 : changement de la quille tibiale 1 prélèvement sur 3 positif à Micrococcus (contamination) Mars 2015 : arrêt de l’antibiothérapie

… fracture sous-prothétique en février 2015 12/02/2015 : changement de la quille tibiale 1 prélèvement sur 3 positif à Micrococcus (contamination) Mars 2015 : arrêt de l’antibiothérapie … Migration progressive de la quille tibiale dans l‘astragale

… fracture sous-prothétique en février 2015 12/02/2015 : changement de la quille tibiale 1 prélèvement sur 3 positif à Micrococcus (contamination) Mars 2015 : arrêt de l’antibiothérapie … Migration progressive de la quille tibiale dans l‘astragale 04/11/2015 : arthrodèse de cheville sans toucher à la prothèse … Bactériologie stérile …

Tigécycline (TIGACYL®) 2006

• Classe : Glycylcycline • Cible : Synthèse protéique • Action : bactériostatique • Spectre :

• SARM, entérocoque (VRE) • BGN sf Pseudomonas, Proteus • Anaérobies

• Biodisponibilité : IV • Posologie : 100 mg puis 50 mg / 12h • Adaptation : 25 mg / 12h si IHC • Coût : 60 € / j (hospitalier)

- Hépatique

- Pancréatique - Digestif - Rash





- Hépatique


• AMM • IcPTM • IIA compliquées

Appendicites, cholecystites (> 60%) Abcès, péritonite < 1/3

- Rarement bactériémiques - Co-morbidités mal définies - Optimisation de la vancomycine ?





- Hépatique


• AMM • IcPTM • Infections intra-abdo

compliquées

• Hors AMM • Bactériémies





- Hépatique



compliquées

• Hors AMM • Bactériémies • IOA





- Hépatique



compliquées

• Hors AMM • Bactériémies • IOA

• EI • SNC

Case reports


Quoi de neuf au rayon BLSE ?

Témocilline (NEGABAN®) 2014 (1986)

• Classe : pénicilline (< ticarcilline) • Cible : paroi • Action : bactéricide • Spectre : résistance hydrolyse BLSE

• Entérobactéries +++ • Burkholderia • Neisseria, Haemophilus,

Pasteurella • RN : Pseudomonas,

Acinetobacter, Stenotrophomonas

• Biodisponibilité : IV ou IM • Posologie : 1 à 2 g / 12h • Adaptation : DFG < 60 mL/min • Coût : ?




Pasteurella • Biodisponibilité : IV ou IM • Posologie : (1 à) 2 g / 12h • Adaptation : DFG < 60 mL/min • Coût : ?

All patients AmpC

1g/12h 2g/12h 1g/12h 2g/12h


• AMM : > 50 études cliniques • IU dont PNA compliquées

Succès clinique = 94,3% • PNP

Succès clinique = 86,9% • Bactériémies

Succès clinique = 88,5% • Infections des plaies

Succès clinique = 87,9%





• AMM • IU compliquées (dont PNA • PNP • Bactériémies • Infections des plaies

• Hors AMM

• IOA ?






• Hors AMM

• IOA ? • SNC ?






• Hors AMM

• IOA ? • SNC ? • Uréthrite gonococcique ?






• Hors AMM

• IOA ? • SNC ? • Uréthrite gonococcique ?




FOCUS : C3G + Inhib de bétalactamases 2016/17

FOCUS : C3G + Inhib de bétalactamases 2016/17

Ceftolozane – tazobactam Ceftazidime – avibactam (ZERBAXA®) (AVYCAZ®) Streptocoques + + Staphylocoques – – Entérocoques – – Entérobactéries + + P. aeruginosa + + Acinetobacter, Steno – – Anaérobies +/– +/– Béta-lactamases A : TEM, CTX-M, SHV + + KPC – + B : IMP, NDM, VIM – – C : AmpC + + D : OXA – + AMM cIAI cIAI (+ métronidazole), cUTI Posologie1g IV /8h 2g IV / 8h Adaptation DFG < 50 mL/min DFG < 50 mL/min

Ceftolozane-tazobactam (ZERBAXA®) 2016

• AMM • IU compliquées (dont PNA) Wagenlehner et al. Lancet 2015

Ceftolozane-tazobactam (ZERBAXA®) 2016

• AMM • IU compliquées (dont PNA) • IIA compliquées

Solomkin et al. CID 2015

Ceftazidime-avibactam (AVICAZ®) ATU

• AMM • IU compliquées (dont PNA)


• AMM • IU compliquées (dont PNA) • IIA compliquées

NON INFERIORITE, y compris sur les souches CEFTA-R


• AMM • IU compliquées (dont PNA) • IIA compliquées • Pneumonies nosocomiales dont PAVM • Autres infections à BGN sans autre option thérapeutique

Documents

« Nouveaux » et « vieux » antibiotiques : Mode d’emploi...• EI du cœur droit • Bactériémie / EI ou IcPTM 236 patients, SARM 40%, EI 22% Daptomycine (6 mg/kg/j) VERSUS