Rudayna MAARI

PH hygiéniste

CH d’Agen

Analyse des causes d’une bactériémie à

SARM Retour d’expérience en réanimation

IXe Journée nationale REA RAISIN

Mercredi 23 mars 2016

Contexte de l’étude

Indicateur BN-SARM : opposable sur TBIN 2015

Définition : N épisodes de BN à SARM ayant fait l’objet d’une

analyse des causes/N total de BN à SARM relevé dans l’année

Objectifs :

100% d’analyse approfondie des causes

zéro bactériémie à SARM

Indicateur de moyens et de résultats

2

Analyse des causes d’une BN-SARM :

La méthode Etape 1 : description chronologique des faits, exhaustive, non

interprétative

Etape 2 : identification du des problème(s) rencontré(s)

Etape 3 : recherche des causes, des facteurs favorisants ou

contributifs pour chaque problème rencontré (analyse

systémique)

Etape 4 : identification d’actions d’amélioration, priorisation et mise en œuvre

3

Analyse des causes d’une BN-SARM :

Outil utilisé

4

Organisation

• Signalement du laboratoire à l’EOHH de toute bactériémie à

SARM

• Identification du caractère nosocomial (IAS, 48h)

• Sollicitation de l’un des médecins réanimateurs ayant pris en

charge le patient et le cadre de santé pour la réalisation de

l’étude

• Analyse réalisée en collaboration : équipe médico-soignante

de réanimation, EOHH avec le soutien d’un médecin du

CCLIN Sud ouest

5

Les faits

Décès suite à une bactériémie à SARM ayant une porte

d’entrée pulmonaire chez un patient polyvasculaire de 78 ans

hospitalisé 13 jours auparavant en service de réanimation

pour choc cardiogénique sur OAP secondaire à une ischémie

myocardique

6

En pratique

Collecte des données par l’EOHH sur dossier patient et

entretiens collectifs

Personnes rencontrées : 2 réanimateurs, le cadre, les

internes, les infirmiers

Réalisation de la chronologie des faits

Avant la survenue de la bactériémie (phase de prévention)

Après la survenue des faits (phase d’atténuation)

7

Chronologie des faits, phase de prévention

10/03 15h17 : patient de 78 ans autonome, vivant au domicile pris en

charge par le SMUR pour douleurs thoraciques et détresse respiratoire aigue; ATCD cardiopathie ischémique, stent IVA et artère marginale, pontages membre inférieur gauche

15h19 : crépitants, troubles de la conscience

15h36 : mis sous VNI, diurétiques, pas d’amélioration

16h03 : intubé, ventilé, sédaté. A une VVC

16h15 : admis en réa, prélèvements de dépistage

Programmation du pansement du CVC le 13/03

8

Ecarts et causes

Pas de traçabilité de la surveillance des pansements, IDE

dépendante

Causes profondes :

Feuille de surveillance non adaptée aux pratiques

Renouvellement de l’équipe d’IDE (50 % depuis 2 mois)

9

Chronologie des faits, phase de prévention

11/03 à 10h42 : fibroaspirations envoyées pour culture

Pratiques d’aspirations non standardisées avec possibilités de

va et vient avec la même sonde d’aspiration

10

Ecarts et causes

Pratiques d’aspirations non optimales

Causes profondes :

Protocole à réactualiser

Connaissances disparates parmi les professionnels

Contexte de précautions standard perfectible (SHA, bijoux,

tenues)

11

Chronologie des faits, phase de prévention

12/03 : arrêt sédation, aspirations légèrement sanglantes,

apyrétique

13/03

11h10 : aspirations encore sales, toux efficace, apyrétique

13h : extubé

14h : réintubé (marbrures, difficultés respiratoires)

12

Chronologie des faits, phase de prévention

14/03 à 12h : coronarographie, resténose de l’IVA et

occlusion coronaire droite, implantation de nouveaux stents

13

Chronologie des faits

Phase d’atténuation

14/03 : très secrétant, fébricule, pas d’ATB probabiliste,

ablation KTA radial gauche non fonctionnel (probablement

bouché)

À 12h13 : édition au laboratoire de la culture de la

fibroaspiration prélevée le 11/03 (SARM + Pyo)

14

Ecarts et causes

Prévention de l’obturation du KTA non optimale

Causes profondes : absence de protocole de gestion des

KTA, absence de formation des professionnels, quota de

personnel paramédical déficitaire sur la période

Délai de rendu des résultats du laboratoire

Causes profondes : organisation non optimale au

laboratoire (logiciel, transmission des appels)

15

Chronologie des faits, phase

d’atténuation

Nuit du 15 au 16/03 : pic à 39°C

16/03 : sécrétions sales, fibroaspiration, hémocultures

prélevées (8h et 23h15), mis sous zyvoxid et piperacilline (sur la

base des résultats de la fibro prélevée le 11/03 au lendemain de l’admission)

16

Ecarts et causes

Absence de prélèvement profond protégé pour diagnostiquer

une pneumopathie nosocomiale

Cause profonde : pas de formalisation des examens

complémentaires à visée diagnostique à l’époque (résolu

depuis)

17

Chronologie des faits, phase

d’atténuation 17/03 : fébrile, toujours sécrétant, petite cholestase au bilan

hépatique 18/03 : nouveau pic fébrile, résultats fibroaspiration du 16/03

(SARM + K.pneumoniae + P. mirabilis) : appel labo S. aureus dans hémoc, ATBg en cours, piper remplacée par Tazo et introduction genta pendant 48h

19/03 :

Autoextubation suivie d’une réintubation sans complication introduction vanco, SARM de même phénotype dans l’hémoc et la

fibroaspiration Dégradation de la fonction rénale

20/03 : toujours fébrile, dégradation rénale avec oligo anurie, mis

en épuration continue, cytolyse hépatique

18

Ecarts et causes

Délai de rendu du caractère méticillinorésistant du S. aureus

identifié dans l’hémoculture (72h)

Le laboratoire ne met pas en œuvre systématiquement la

technique permettant la recherche de l’Ag PLP2a

19

Chronologie des faits, phase

d’atténuation

21/03 : marbrures, persistance foyer pulmonaire, aspirations sales et collantes, majoration cytolyse hépatique, reste anurique, apyrétique

22/03 : reste en choc avec marbrures, anurique

23/03 : DCD, arrêt cardiaque brutal sur fibrillation ventriculaire dans un tableau de défaillance multiviscérale

20

Proposition d’actions d’amélioration

1 Poursuivre réflexion sur la feuille de surveillance des pansements

Groupe de travail réa

2

Réactualiser protocole d’aspirations bronchiques, former les professionnels

Groupe de travail réa + EOHH

3 Elaborer protocole KTA, former les professionnels

Groupe de travail réa + EOHH

4

Faire le point équipe réa et labo des difficultés existantes

EOHH

21

Actions priorisées Priorisation faite selon :

l’impact de l’écart sur la survenue de l’évènement

la capacité de l’action à réduire l’écart observé

la faisabilité des actions

Actions priorisées

Une action de prévention : Réactualisation du protocole d’aspirations bronchiques et formation des professionnels

Une action d’atténuation : Faire le point des difficultés existantes

entre équipe réa et labo

22

Conclusion de l’AAC

Permet

d’identifier de nombreuses actions d’amélioration

une vision d’ensemble d’une PEC

l’implication de l’équipe dans les décisions

Mais…..chronophage

23

Merci !

24