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- PRISE EN CHARGE INITIALE DES
BRÛLÉS- DESC RÉANIMATION MÉDICALE
Mercredi 24 Mai 2017
Dr PANTET O.
CHUV Lausanne SMIA
Dr MANZON C.
CHUV Lausanne SMIA
/ Clinique du Tonkin Service de Réanimation Polyvalente
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
EPIDEMIOLOGIE
EPIDÉMIOLOGIE
200 000 Brûlures/ans en France difficilement vérifiable
En 2011: 11824 Hospitalisations pour Brûlures
5369 hospitalisations CTB
Nb de patients: n = 8670
PY Gueugniaud. Prise en charge des brûlés graves pendant les 72 premières heures. Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:354-69
EPIDÉMIOLOGIE
31% des brûlures hospitalisées: Enfants de moins de 5 ans Soit 61/100 000 hospitalisations
47% des brûlures hospitalisées: Patients de 15-59 ans soit 15/100 000 hospitalisations
Brûlure grave:
5% des cas, n = 344
Moyenne d'âge: 40,5 ans (médiane 43 ans)
5 % de brûlure grave chez l’enfant < 5ans (en progression)
21% des patients: 50-79 ans
Brûlure peu grave
Moyenne d’âge: 29,4 ans (médiane 26 ans)
EPIDÉMIOLOGIE
Saisonnalité Augmentation des brûlures les mois d’été: 36% des patients Age
Enfants: pas de saisonalité Patients âgés: hivers Age moyen: printemps/été
EPIDÉMIOLOGIE
Décès n = 219/8670 patients
Taux de létalité: 2,5%
Age moyen: 64 ans
3 décès < 14 ans
114 (50%) > 65 ans
Paris
Toulouse
Nantes
Bordeaux
Montpellier
Tour
Toulon
Marseille
Lyon
Nancy
Metz
Lille
CENTRES DE TRAITEMENT DES BRÛLURES
QUI TRANSFERER?
Brûlure > 20% SC (10% chez l’enfant)
Troisième degré > 10%
Lésions profondes de la tête, pieds, périnée
Brûlure électriques à haut voltage
Traumatisme avec brûlures associées > 10% SC
Lésions d’inhalation
QUAND TRANSFERER?
PATIENTS BRULES Gravité / évaluation équipes
MAINTIEN SUR CHRU Avec accord: -maxillo-faciale -Traumatologique -Ophtalmologique -ORL
TRANSFERT DÉCALÉ
Prise en charge initiale
Transfert dans de bonnes conditions
INDICES DE GRAVITE
L’indice de Serge BAUX = SCB + âge
L’indice UBS (Unité de Brûlure Standard) = SCB + (3 x % 3ème degré)
ANALYSE DES CIRCONSTANCES DE LA BRÛLURE
Type d’accident Brûlures cutanées Existence de traumatisme
Blast Inhalation de fumées
Liquides Profondeur impossible à
déterminer avant 10j
0 0 0
Inflammation de vêtements
Profondes 0 0 +++ si brûlure cou et partie inférieure du
visage
Réactivation d’un feu par liquide inflammable
Profondes 0 0 Dépend des circonstances
Vapeur sous pression
Souvent profondes, aspect faussement
rassurant
Criblage, projection de la victime
0 Inhalation de vapeur si espace clos
Incendies de véhicules ou d’habitation
Profondes Si défenestration 0 +++++
Explosions un espace ouvert
Intermédiaires sur zones découvertes
Criblage, projection de la victime
(dépend de la brisance explosive)
+/-
Explosion en espace clos
Lésions profondes, majorées si incendie
Criblage, projection de la victime et enfouissement
(crush)
++++ (effet de reflexion sur parois)
++++ fumées et poussières
LOCALISATION DE LA BRÛLURE
Localisation Particularités
Face Atteinte ophtalmo Liberté voies aériennes MODIFICATION VOIX / ATTEINTE PHANERES FACE
Périnée RISQUE INFECTIEUX Sondage urinaire précoce chez l’homme
Circulaire ou profonde Augmentation de pression à l’intérieur des membres atteints: -Thorax: altération de la compliance thoracique -Syndrome des loges: escarrotomie longitudinale
Mains / pieds RISQUE FONCTIONNEL
BRULURE GRAVE: définition
CRITERES
Surface brûlée > 25% de la surface corporelle totale ou > 20% aux âges extrêmes de la vie
Brûlure du troisième degré > 10%
Brûlures cervico-faciales / mains / périné / pieds
Brûlures par inhalation
Brûlures electriques
Traumatismes associés
ASA II ou supérieur
SCORES PRONOSTIQUES
N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):362-6.
Facteurs de risque : • Age > 60 ans • TBSA > 40% • Syndrome d’inhalation
RÉSUMÉ : DÉTERMINANTS DE LA MORTALITÉ
- Age
- Surface brûlée
>40% adulte
>60% enfant
- Profondeur des brûlures
- Inhalation bronchique
NEJM 1998, 338 (6):362-6 Lancet 2012;379:1013-1021
Crit Care Med 2015;43:808-815
Long séjour à prévoir : 1 jour par pourcent de surface brûlée
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRÛLURE
L'agression cutanée est à l’origine
Réponse locale (biochimique et cellulaire)
Si l’agression est importante Généralisation du phénomène - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
- peut être à l’origine d’un SDMV potentiellement mortel
Ravat, F., et al. (2011). [Burn: An inflammatory process]. Pathologie-biologie, 59(3), e63–72.
PHYSIOPATHOLOGIE: Une atteinte double
CONSEQUENCES GENERALES
CONSEQUENCES LOCALES
TRANSFERT D’ENERGIE PROFONDEUR / ETENDUE DE LA BRULURE /OEDEME
MOUVEMENTS HYDRIQUES / INFLAMMATION
PHASE DE CHOC (24-48h)
ATTEINTE RESPIRATOIRE
PHASE SECONDAIRE (> 48h) -Inflammation -Risques infectieux et métaboliques
RÉPONSE LOCALE : THÉORIE DES 3 ZONES (Jackson 1947)
Zone de coagulation : Coagulation des protéines, perte tissulaire irréversible
Zone de stase : Diminution de la perfusion tissulaire, tissu potentiellement viable
Zone d’hyperémie : Augmentation de la perfusion, tissu viable sans infection ou hypoperfusion
BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9
BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9
Wound widening
Deepening
Hypoperfusion Edema Infection
LA PROFONDEUR DE LA BRÛLURE PEUT ÉVOLUER
Pathophysiologie : Réponse systémique
Surface brûlée >20% (Seuil réanimation)
Cytokines et médiateurs inflammatoires
Effets systémiques
BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1427-9
Fluid loss from burns
Burn shock Inflammatory mediators
Early enteral feeding
LA BRÛLURE: UNE PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
Phénomène en deux temps
Phase pro inflammatoire
Macrophages, Il-6, TNF α
SDMV précoce
Phase anti inflammatoire
Immunodépression
SDMV tardive secondaire à des infections
Ravat F, et al. [Burn: An inflammatory process]. Pathol Biol 2011;59(3):e63–72.
CONSÉQUENCES
Hémodynamique
Hypovolémie relative et formation d’oedèmes
SIRS
Respiratoire
Oedème lésionnel secondaire à partir de la 72 ème heures
Hématologique
Troubles de l’hémostase
Neutropénie
Immunitaire
OEDÈMES
Formation très rapide.
90% du volume total en 4 h, maximum à 12 h
Ensuite, contrebalancé
par Q lymphatique, jusqu’à x 50
Brûlure superficielle : œdème + rapide et + important car vascularisation préservée
Brûlure profonde : œdème persiste + longtemps car lymphatiques détruits
Demling RH. The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil 2005;26(3):207–27.
BD, Florey HW. Some observations on the structure and functions of lymphatics: their behavior in local edema. Br J Exp Pathol 1935 ; 16 : 49-69.
Carvajal HF, Linares HA, Brouhard BH. Relationship of burn size to vascular permeability changes in rats. Surg Gynecol Obstet 1979 ; 149 : 193-202.
Szabo G, Posch E, Magyar Z. Interstitial fluid, lymph and edema formation. Acta Physiol Acad Sci Hung 1980 ; 56 : 367-78
OEDÈMES
Brûlure > 20% hypovolémie inéluctablement mortel sans Traitement
Dysfonctionnement macro- et microcirculatoire
Rôle +++ de l’inflammation
Fodor L, Fodor A, Ramon Y, Shoshani O, Rissin Y, Ullmann Y. Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury 2006;37(5):374–9.
Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30(11 Suppl):S500–14. Kramer G, Tjøsolv L, Herndon D. Pathophysiology of burn shock and burn edema. In: D. Herndon, Ed. Total Burn Care, 2nd
edition. London : Saunders ; 2002. p. 78-87. Young YK, LaLonde C, Demling R. The role of mediators in the response to thermal injury. World J Surg 1992 ; 16 : 30-6.
OEDÈMES
Equation de Starling
Q = {Kf ([Pp-Pi] – σ[Πp – Πi])}
Pp
Pi
Kf
σ
Πp
Πi
Sain
Kf Pp
Pi
σ
Πp
Πi
Brûlé
voire négativation Pi,, le plus précoce (Demling, Guyton).. Dénaturation collagène, acide hyaluronique, peptidoglycanes.
Notion compliance tissulaire.
Hyperperméabilité capillaire : Kf, σ. Forte [protéique] de l’œdème (Brouard, Pitt)
Pp. Peut = P artériolaire. VasoD artériolaire, vasoC veineuse (Sakurai)
Πp. Rôle +++ formation œdème tissu sain (Harms)
Πi. Protides du liquide d’œdème. Peut = Πp (Lund)
HÉMODYNAMIQUE
3 Phases Phase 1 Augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. précoce et survient dans les 30 minutes à une heure suivant la brûlure.
Possibilité d’observer un CPA
Phase 2
Entre trois et quatre heures
Elle se caractérise par une augmentation de la perméabilité pulmonaire
Elévation modérée de la pression artérielle pulmonaire
Réduction significative du débit cardiaque
Phase 3
Profil hyperdynamique hyperkinétique bien connu.
Baisse de la réponse aux vasoconstricteurs
Au niveau pulmonaire réduction de la vasoconstriction hypoxique
Augmentation du débit shunté.
Dette en O2
Ravat F, et al. [Burn: An inflammatory process]. Pathol Biol
2011;59(3):e63–72.
FONCTION MYOCARDIQUE
Similitudes avec le choc septique
A la phase aiguë de la brûlure
il existe clairement une dépression myocardique,
Expression inconstante
Dépression myocardique transitoire
apparait dans les deux heures suivant la lésion
disparait en général vers la 72e heure
[Sugi K, Newald J, Traber LD, et al. Cardiac dysfunction after acute endotoxin administration in conscious sheep. Am J Physiol 1991;260(5 Pt 2):H1474–
81.
Noda H, Noshima S, Nakazawa H, et al. Left ventricular dysfunction and acute lung injury induced by continuous administration of endotoxin in sheep. Shock 1994;1(4):291–8.
HÉMODYNAMIQUE
Hémodynamique SIRS ➤ Effondrement des RVSI ➤ Augmentation du DC Métabolique ➤ Augmentation de la consommation en O2
Gueugniaud PY, et al. [Severe burnt patients: hemodynamic state, oxygen transport and consumption, plasma cytokines]. Ann Fr Anesth Reanim
1996;15(1):27–35.
POUMONS
Poumon de rat ébouillanté (40 % 3ème degré) = réaction inflammatoire - Epaississement de la paroi alvéolaire - Infiltrat de PN et macrophage - Œdème interstitiel
POUMON
Atteintes respiratoires multifactorielles Lésions directes:
inhalation de gaz chauds ou d’émanations de toxiques
Blast / barotraumatisme
Lésions indirectes: liées au SIRS avec évolution vers un SDRA dans 45% des cas (ICM99 (25) 1231-6)
Intoxication: intoxication cyanhydrique
Intoxication au CO
Confirmation par la fibroscopie bronchique (Burns 2007 (33) 554-60)
Cartographie
Thérapeutique: desobstruction
SDRA
SDRA
INHALATION DE FUMEES
GAZ IRRITANTS GAZ ASPHYXIANT
Activation macrophages Activation inflammation
Lésion epithéliales Trachéo-bronchiques
CO, CN
Baisse HbO2 Défaut utilisation O2 Baisse Qc Baisse TaO2 Anaérobiose
Augmentation perméabilité capillaire
OEDEME PULMONAIRE EFFET SHUNT HYPOXIE TISSULAIRE
Obstruction VA Troubles VA/Q
INHALATION
INHALATION
INHALATION
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE
ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
PRISE EN CHARGE INITIALE:
LIMITER les conséquences de la réponse inflammatoire pour prévenir les
risques de SDMV
Nguyen LN, Nguyen TG. Characteristics and outcomes of multiple organ dysfunction syndrome among severe-burn patients. Burns 2009;35(7):937–
41.
Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation 2000;45(2):91–
6.
Sheridan RL, Ryan CM, Yin LM, Hurley J, Tompkins RG. Death in the burn unit: sterile multiple organ failure. Burns 1998;24(4):307–11.
« PETITES BRÛLURES »
Soustraire à l’agent causal
Refroidissement immédiat
Règle : 15/15/15
Limite l’approfondissement
Diminue l’œdème par baisse de l’inflammation
Effet antalgique immédiat
Envelopper dans des linges propres
Prévenir l’hypothermie : Pas de cooling si âge extrême, BSA >10% ou instabilité hémodynamique
Burns 2010 Cuttle
TOUT BRÛLÉ EST POTENTIELLEMENT POLYTRAUMATISÉ!
Le pronostic vital à très court terme n’est pas influencé par les brûlures, mais par:
risque d’asphyxie et les lésions traumatiques associées
Le grand brûlé ne devient instable qu’ après 4-6h
EXAMEN PRIMAIRE : BRÛLÉ = POLYTRAUMATISÉ
1. Airway management with cervical spine protection et O2 100%
2. Breathing and ventilation
3. Circulation with hemorrhage control
4. Disability (assess neurological deficit)
5. Exposure (completely undress the patient but maintain temperature)
Suivre cette séquence d’évaluation !!! • Ne pas rater de lésion associée • Ignorer les brûlures dans un premier temps • Importance du A et du B
A : AIRWAY MANAGEMENT
Moindre doute quant à la perméabilité des voies aériennes?
Intubation!
A : AIRWAY MANAGEMENT
Carbonaceous
sputum
Face and neck burns
Inflamed
oropharynx
and
hoarseness
Carbon
deposits
Hair
singeing
CO Hgb > 10%
A : AIRWAY MANAGEMENT
Critères d’intubation immédiate :
Coma Glasgow < 8 (TCC ou intoxication)
Brûlures de la face (vibrisses)
Brûlures circulaires du cou
Inhalation certaine
Dépôts carbonisés dans l'oropharynx
Expectorations noires
Explosion avec brûlures tête et/ou thorax
Toux, stridor, wheezing, dysphonie
Détresse respiratoire
Risque ++ : inconscience, local fermé
A : AIRWAY MANAGEMENT
A : AIRWAY MANAGEMENT
Intubation :
Le plus rapidement possible
Intubation difficile par définition
Tube : 7.0 - 8.0
Basse pression
Pas de tube nasotrachéal (nécrose nez)
Suite dépend du Ø tube utilisé en pré-hospitalier
Induction Propo/Sux, Eto/Sux, Ket/Sux
A : AIRWAY MANAGEMENT
Fixer le tube avec un lacet. Ø scotch
Etre maniaque lors des déplacements & transports
Extubation accidentelle = Décès
B : BREATHING AND VENTILATION
Pneumothorax
Volet costal
Hémothorax
RÉALISATION D’UNE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Stade I : Inflammation, œdème, hypersécrétion Stade II : Hémorragies, phlyctènes, ulcérations muqueuses Stade III : Nécroses muqueuses
INHALATION
B : BREATHING AND VENTILATION
Ligne axillaire moyenne
Inhalation de fumée et ARDS
Barotraumatismes pulmonaire
Brûlures circonférentielles du thorax
THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES
Lutte contre les atelectasies N Acétyl-cystéine
Héparine
Méthodes ventilatoires ARDS Network
HFO
Traitement étiologique Excision des brûlures
C : CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL
VVP si possible zone non brûlée et si : >10% adulte ou enfant
>5% nouveau-né
Intra-osseuse
Dans un 2e temps (déchoc/douche) Equipement lors des douches par anesthésistes.
Cathéters imprégnés Argent
A fixer solidement
Syndrome compartimental Pouls?
Saturation?
Escarrotomies?
D : DISABILITY (ASSESS NEUROLOGICAL DEFICIT)
GCS
Intoxication associée
AVC
Epilepsie
E : EXPOSURE (COMPLETELY UNDRESS THE PATIENT BUT MAINTAIN
TEMPERATURE) E : Exposure (completely undress the patient but maintain temperature)
Pas de cooling si TBSA>10% ou âges extrêmes
Déshabiller complètement le patient, mais le réchauffer au plus vite (A adapter!)
Hypothermia, defined as a core body temperature <35 C, is rarely noted on initial presentation of burn patients but, particularly in large burns (>70% TBSA) the incidence may increase to 35%. Hypothermia is associated with increased fluid requirement, coagulopathy, depressed cardiac function, dysrhythmias, ventilatory depression, decreased oxygen delivery, acidosis, and a higher mortality.
EXAMEN SECONDAIRE
1. Circonstances : Flammes, liquides, chimique, électrique
2. Histoire médicale (AMPLE)
• A : Allergy
• M : Medication
• P : Past medical illness
• L : Lung
• E : Events
3. Examen complet de la tête aux pieds : Etendue et profondeur des brûlures
RÈGLE DES 9 : ADULTE
Division en 11 zones de 9%
1% pour la région génitale
1% pour paume de main
Surestime les petites brûlures <30% et sous estime les brûlures étendues
Grand brûlés : calculer peau saine
Smith, Br J Plast Surg. 2005
Lund CC, Browder NC. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol & Obst 1944 ; 79 : 352-8.
CALCUL DE LA SURFACE BRÛLÉES PAR LES TABLES DE LUND ET BROWDER
SURFACE DE LA BRULURE
WALLACE
BERKOW
SURFACE DE LA BRULURE
PAUME DU PATIENT = 1% SC
JBJS Reviews, 2014 Oct; 2 (10)
DEGRES DE LA BRULURE
Profondeur des brûlures
Traitement médical Traitement chirurgical
JBJS Reviews, 2014 Oct; 2 (10)
Brûlures du 1er degré
Brûlures du 2e degré superficiel
Brûlures du 2e degré profond
Brûlures du 3e degré
LA BRÛLURE EST UNE LÉSION DYNAMIQUE
À l’entrée 50 heures après
LA BRÛLURE EST UNE LÉSION DYNAMIQUE
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE
REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
PRISE EN CHARGE VOLEMIQUE ET HEMODYNAMIQUE
BRÛLURE = ETAT DE CHOC COMPLEXE
CHOC HYPOVOLEMIQUE CHOC DISTRIBUTIF
CHOC CARDIOGENIQUE
RÉANIMATION LIQUIDIENNE
• Baxter 1968
Ann N Y Acad Sci. 1968 Aug 14;150(3):874-94.
Chien non-réanimé Chien réanimé
Meilleur résultat avec 3.5-4.5 cc/kg/% dont la 1/2 durant les 8 premières heures
RÉANIMATION LIQUIDIENNE
• Plus de 12 formules décrites en 70 ans
• Consensus depuis 1979 (ABA/ATLS) 2 à 4 ml/kg/%TBSA
Total Burn Care 4th Edition
Electrolyte Colloid G5%
RÉANIMATION LIQUIDIENNE Complications lors de sous réanimation
Risques :
Choc hypovolémique
Insuffisance rénale
Hémoconcentration
Hypernatrémie
Approfondissement brûlures
RÉANIMATION LIQUIDIENNE Complications lors de sur-réanimation
Risques :
Ischémie cutanée et approfondissement brûlures
Surcharge pondérale
Insuffisance respiratoire, OAP, ARDS
Syndrome compartimental abdominal :
IRA
Ischémie intestinale
Augmentation des pressions d’insufflations
Syndrome compartimental des extrêmités
Elevation de la pression occulaire, ischémie du n.optique
Oedème cérébral
Décès
Augmentation de la durée de séjour
RÉANIMATION LIQUIDIENNE (TBSA >20%)
• Si <50% : 2-4ml/kg/% (1/2 sur 8h) • Si >50% : 4ml/kg/% (1/2 sur 8h) • A adapter à la diurèse 0.5 à 1cc/kg/h. • Bien évaluer la surface • Exclure le 1er degré • Compter le poids d’admission • Pas de propofol
Recommandations CHUV
Shock. 2014 Oct;42(4):295-306
Urine output Alternative
Incidence of mortality
Preuves (limitées) que des endpoints autres que débit urinaire pourraient modifier l’outcome
LiDco
PAC PAC
PICCO
RÉSUMÉ : RÉANIMATION LIQUIDIENNE
Sous-réanimation Sur-réanimation
Oligurie < 0.5 ml/kg/h Polyurie > 1.0 ml/kg/h
Hémoglobine > 180 g/l (Ht > 55%) Diminution PaO2/FiO2, OAP
Natrémie > 145 mmol/l Augmentation PAPO / PVC
Index cardiaque < 2.5 L/min/m2 P intra-abdominale > 20 mmHg
IVO2 < 200 ml Œdème cutané (aggravation de la brûlure)
SvO2 < 65%
Lactatémie croissante
PLACE DES COLLOÏDES
Colloïdes en sauvetage (« salvage therapy ») chez les brûlés graves (> 40% BSA) dès 8-12 heures post-brûlure, en cas de :
Hémodynamique difficile à gérer avec une hypoTA persistante
Hémoconcentration sévère persistante avec Ht > 55%.
Albuminémie < 18 g/l
Choix du colloïde : Gélatine (Physiogel) ou albumine 20%
Pas de dérivés d’amidon (Voluven, HAES)
RÉANIMATION AU DELÀ DE 24-48H
Réduction drastique des apports sodés et du volume de liquide perfusé en conservant 0.5 à 1ml/kg de diurèse.
Réduire les apports progressivement (30 à 50% du volume des premières heures, mais très variable)
Dès que possible, passer à du G5% ou 1/3-2/3…car hypernatrémie va nécessairement survenir.
Attention au lit fluidisé
Pour brûlures dorsales étendues en particulier post greffes
Flux d’air provoque perte d’eau libre de l’ordre de 2 à 4 L/jour, donc tolérer des bilans de +2 à +3 L/j.
Tolérer hyponatrémie modérée (150)
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE
INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
INTOXICATION AU CYANURE
Facteurs de risque
Incendie en milieu fermé
Combustion matériaux naturels : Laine, soie, coton
Combustion matériaux synthétiques: Polyamides, polyuréthane, polyacrilonitrile
Intentionnel, gaz de combat (Zyklon B, guerre Iran/Irak)
Se fixe sur les atomes de fer contenus dans l'hémoglobine et la cytochrome oxydase (ion Fe2+/Fe3+). Blocage de la respiration cellulaire.
Symptômes
Trouble de la conscience mal expliqué
Instabilité hémodynamique mal expliquée
Acidose lactique avec lactate >10 mmol/l
INTOXICATION AU CYANURE
Diagnostic
SVO2 élevée
Acidose à AG augmenté
Dosages intra-érythrocytaires
Traitement
Au moindre doute!
Hydroxycobalamine (Cyanokit 5g iv : 70mg/kg, ou 140 mg/kg si ACR). Vitamine B12 qui capte le cyanure en remplacant groupe OH par groupe CN, puis excrétion atoxique dans les urines qui deviennent rouges (dure 3 j)
Thiosulfate de sodium ou nitrite de sodium
INTOXICATION AU CO
Gaz inodore, incolore (Alarme ambulanciers et pompiers)
Facteurs de risque
Incendie en milieu fermé
Perte de connaissance
Syndrome d’inhalation
Symptômes : Fatigues, céphalées, trouble de l’état de conscience, ACR
Se fixe à l’hémoglobine pour former HbCO. Affinité 200x plus forte que l’oxygène pour Hb. Se fixe aussi aux cytochromes oxydases.
Diagnostic
Gazométrie : Dosage de l’HbCO
Traitement
O2 normobare : 100% pendant 6 heures
O2 hyperbare (Genève) : si trouble état de conscience, atteinte cardiaque, acidose pH <7.1, grossesse, enfants, HbCO >40 (Entre 20 et 40, à discuter de cas en cas)
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO
DOUCHES ET CHIRURGIE AUTRES PARTICULARITES
LA SALLE D’HYDROTHÉRAPIE (DOUCHE)
Après la douche d’entrée 1x/jour jusqu’à la chirurgie Dès J5 post greffe :
Quotidien
Dès cicatrisation :
Aux 2 jours
LA DÉTERSION
LA DÉTERSION
LE BLOC OPERATOIRE
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
TRAITEMENT LOCAL
Standardisé
Lavage des brûlures
Enlever bijoux et alliances
Mise à plat des phlyctènes avec antiseptique, rinçage
Rasage des poils
Photographie des lésions +++
Pansement avec topique prévenant l’infection : FLAMMAZINE ®
Attention Pas de FLAMMAZINE ® si allergie connue au BACTRIM® Pas de corps gras si indication de caisson hyperbare prévue Pas de pansement aux sels d’argent si IRM prévue.
THERAPIES DECOMPRESSIVES Ensemble des gestes chirurgicaux destinés à éviter une défaillance tissulaire ou d’organe(s) en lien avec une augmentation de pression dans l’espace anatomique le(s) contenant.
Escarrotomie Section du tégument brûlé depuis l’épiderme jusqu’au fascia superficialis avec respect des aponévroses profondes. Trajet: perpendiculaire à l’axe de compression de la brûlure Indications: atteinte extrémités avec brûlure profonde circulaire/ paroi thoracique, disparition des pouls distaux/
Fasciotomie Section des fascias des loges anatomiques dans leur grand axe
Décompression nerveuse
Décompression orbitaire
Laparotomie décompressives: cf SCA Indication PIA > 40 mmHg Préalerte dès PIA > 25 mmHg
INCISION DE DECHARGE INSTALLATION
Décubitus dorsal Couverture chauffante hors site pendant l’intervention Habillage type bloc pour équipe de soin
PROCEDURE Patient sur 2 champs stériles (usage unique étanches) Ablation pansements Mettre gants stériles 3 temps bétadine (detersion / rinçage / séchage) Ablation premier champ stérile Incision chirurgicale ALGOSTERIL® agrafé au fond de l’ecarrotomie pour protéger le tissu du topique local Application FLAMMAZINE® sur tissu brûlé Compresses stériles Bandes ou filet peu serré
ESCARROTOMIE LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
LE BLOC OPERATOIRE: Escarrotomies et fasciotomies
PANSEMENT J0
Tenue personnel: Type bloc / isolement protecteur
Procédure: Enlever bagues / bijoux Prélèvements peau saine / peau brûlée. Prélèvements hygiène (nez / aisselle / rectum) Lavage savon antiseptique brûlure (BETADINE® SCRUB: 500 ml dans 1000 ml de serum physiologique stérile) Rasage poils et cheveux autour et sur zone brûlée Rincer au serum physiologique stérile Solution antiseptique BETADINE® DERMIQUE CAT:
Si évacuation: emballage champ stérile + couverture de survie Si hospitalisation d’attente: FLAMMAZINE® en couche épaisse / compresses stériles / bandes ou filets peu serrés
Surélever les membres
Tenue du personnel
Mesure de jeûne (3h solides / 6h liquides) pour patient non ventilé / poursuite de la NE si patient sous ventilation mécanique invasive
Prévoir prémédication même en cas d’AG
Principes: Priorité pansements tête et membres Bandage de l’extrémité vers la racine du membre Fermer le tronc en dernier
Procédure: 2 champs stériles (usage unique étanches) Retirer les pansements depuis la racine jusqu’à l’extrémité du membre Mettre les gants stériles Protocole BETADINE® 3 temps Retirer le premier champ stérile Changer les gants stériles Application de la FLAMMAZINE® en couches épaisses Compresses stériles en grande quantité Fermeture par bandes ou filets peu serrés
PANSEMENT J0
TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIÉES
Priorité
Fixation des fractures associées (possible sur brûlure si réalisée dans les 12h)
Séquence Excision brûlure
Abord chirurgical
Fermeture
Greffe dermo-epidermique
Chirurgie précoce de la brûlure selon troubles de la crase sanguine
LE BLOC OPÉRATOIRE : EXCISION
LE BLOC OPÉRATOIRE : EXCISION
Excision précoce Pertes sanguines : 100-200ml par %
LE BLOC OPÉRATOIRE : PRÉLÈVEMENT
LE BLOC OPÉRATOIRE : PRÉLÈVEMENT
LE BLOC OPÉRATOIRE : MÉCHAGE
LE BLOC OPÉRATOIRE : AUTOGREFFE
LE BLOC OPÉRATOIRE : GREFFES DE CULTURES
Greffes temporaires (pansements biologiques, allogreffes, xenogreffes)
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE
AUTRES PARTICULARITES
INFECTIONS
Après la réanimation initiale, 75% des décès sont dus aux infections
BMJ. 2004 Jul 24;329(7459):220-3.
Cellulite à Staphyloccus aureus Pseudomonas aeruginosa
ANTI-INFECTIEUX
Prophylaxie Rappel DiTe
Jamais, sauf pour escarrotomies ou greffe
Céfazoline (H0, H8)
Traitement préemptif par ex de greffe sur terrain avec colonisation significative : à discuter au colloque brûlé.
Infection cutanée 7 jours
Pneumonie 7 jours si pneumonie, sauf pour Pseudomonas et apparentés (14j)
Taux antibiotiques
Durée la plus courte et spectre le plus étroit
possibles pour limiter les résistances.
Resting Metabolism (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 Days
-28
-24
-20
-16
-12
100
120
140
160
180
Elective Op
Major Burn
Severe Sepsis
Skeletal Trauma
Major Burn
Peritonitis
Fracture
≈ x 1.8
≈ x 3.0
Nitrogen Excretion (g/day)
Long CL, et al. JPEN 1979
NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ : ATTENTION AUX BESOINS TRÈS AUGMENTÉS
NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ
Cible Viser min 30 à 35 kcal/kg
Calorimétrie 1x/sem
Si calo indisponible, utiliser formule de Toronto
Protéines 1.5-2g/kg/j
MM Berger Traitement nutritionnel du grand brûlé, Réanimation 2009; 18, 694-701
DET= -4.343 + (10.5 x % SCB) + (0.23 x CI)+ (0.84 x MB) + (114 x T°C) – (4.5 x JAB) DET: dépense énergétique totale SCB: Surf Corporelle Brûlée CI: Calories ingérées la veille MB: Métabolisme de base (Harris et Benedict) JAB: Jour Après Brûlures
NUTRITION DU PATIENT BRÛLÉ
Glutamine
Substitution 500ml/j entérale :
>20% : 5j
>30% : 14j
>60% : 30j
Eléments traces
Composition: Zn 37.5 mg, Se 375 ıg, Cu 3.75 mg, Phosphate 1200 mg (12 mmol), Vitamines (1a Cernevit/j, 500 mg de vitamine C, 100 mg vitamine B1)
Profil « Brûlé » :
>20% : 5 jours
>30% : 14 jours
>60% : 30 jours
Propranolol (diminution du métabolisme)
Oxandrolone (anabolisant)
EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ABCDE REANIMATION LIQUIDIENNE INTOXICATION CN ET CO DOUCHES ET CHIRURGIE
SITUATIONS PARTICULIERES
SITUATIONS PARTICULIÈRES
Brûlures électriques Electrisation
Arc électrique
Fulguration
Brûlures chimiques
Blast
BRÛLURES ELECTRIQUES
Attention à :
Sous-estimation
Rhabdomyolyse, IRA, hyperkaliémie
BRULURES ELECTRIQUES
PREHOSPITALIER: - Sécuriser la scène - Immobilisation colonne - Remplissage et rhabdomyolyse
MECANISMES: Courant électrique (VOLT brûle, AMPERE tue) Arc (flash) Contact
BRULURE ELECTRIQUE = BRULURE + CONSEQUENCES DE L’ELECTRISATION PEC brulure: idem 2e degré Electrisation: Surveillance scopique Recherche portes entrée / sortie, pouls distaux ECG Pour >1000V: troponine, CPK, fonction rénale Hospitalisation 24h, surveillance scopique
BRÛLURES ÉLECTRIQUES
Lésions dépendent de
Voltage : BT< 1000 V # HT > 1000 V Ampérage Durée Surface de contact…
Elles sont plus importantes que ce que l’on voit (lésions le long des axes vasculo – nerveux)
Brûlure par arc (+/- inflammation des vêtements) : thermiques
COMPLICATIONS CARDIO – VASCULAIRES
ACR (Koumbourlis)
FV (BT+++)
Asystole. Direct avec HT; après arrêt respiratoire (tétanisation diaphragme) ou IDM.
ESSV, ACFA.
Si BT+ ECG initial normal : exceptionnel
Atteinte myocardique: Origine cellulaire reperfusion illusoire. Évolue comme contusion
Troubles de conduction : Bloc branche, QT
Thromboses artérielles, peuvent progresser 72 h
Lésions pariétales, saignement vers J10/J15
CONSÉQUENCES « MUSCULO – RÉNALES »
Brûlures, souffrance musculaire (syndrome de loges, troubles vasculaires), surtout avec HT
Rhabdomyolyse
Risque d’insuffisance rénale aiguë
Hypovolémie + rhabdomyolyse : Dialyse assurée…, mortalité 90%…
AUTRES ATTEINTES
Neurologiques :
PC brève +++;
PC plus prolongée après anoxie ou traumatisme (pas bon); atteintes périphériques.
Imagerie pauvre (Sanchez)
Traumatisme :
Rechercher +++.
Arrachements insertions tendineuses
Impact si projeté ou chute
Œil : Cataracte secondaire (HT tête). Kératite (flash)
PRISE EN CHARGE
Secourisme, ressuscitation
Importance de l’observation initiale (lésions évolutives)
Besoins remplissage .
Si rhabdomyolyse QSP DH 1 ml.kg-1et pH U > 6 tant que myoglobinurie +
BT + pas de PC + ECG Nl + lésions peu étendues : externe
Anomalies ECG isolées : sortie H48 (Arnoldo)
Exploration chirurgicale précoce
FULGURATION
Peut entraîner sidération bulbaire avec arrêt respiratoire puis cardiaque (Ritenour)
Onde de choc : Blast ORL 50% (Sun), polytraumatisé potentiel
Brûlures souvent superficielles. On peut observer figures de Lichtenberg (transitoires)
Fréquentes séquelles neuro
Cataractes, souvent retardées
BRÛLURES CHIMIQUES
Evolutives, surtout avec bases
Irriguer > 30 mn, à grande eau à température ambiante
Protection de l’équipe de secours
Contacter centre anti poison
Réa IV si > 10% SCT
ACIDE FLUORHYDRIQUE
Risque létal par hypocalcémie > 2% de SCT brulée
Enlever les vêtements contaminés
Gluconate Ca in situ + monitorage Ca 2 à 3 j
Gel de Chlorure de Ca 2,5% couche épaisse (ou KY + GlCa) renouvelé toutes les 3h
Intra artériel 50 ml 4% (ou IV QS ALRIV, moins efficace)
Efficacité locale attestée par analgésie
Lavage immédiat et prolongé
Si atteinte oculaire: rincer + collyre à base de gluconate de Ca 1%
avis ophtalmo SYSTEMATIQUE +++
Si nécrose: excision chirurgicale à discuter
BRULURE ET ACIDE FLUORHYDRIQUE
BRULURE ET ACIDE FLUORHYDRIQUE
EXPLOSIONS
Brûlure par chaleur radiante ou flamme concomitante
Inhalation poussières, gaz chauds, agents chimiques
Lésions de blast (Wightman) :
Primaire : Onde de choc
Secondaire : Polycriblage
Tertiaire : Projection du patient
Secondaire et tertiaire >> primaire, peuvent entraîner polytraumatisme.
Brûlures parfois appelées blast quaternaire
BLAST PRIMAIRE AÉRIQUE
L’oreille est l’organe le plus fragile (Buffe).
Tympan sain poumon sain
Sensibilité larynx ⇔ poumon :
pétéchies laryngées ➯ très probable blast poumon
Lésions poumon blasté : Contusions sous costales, juxtamédiastinales et diaphragmatiques, pneumothorax/pneumomédiastin, embolie gazeuse
Signes peu spécifiques (toux, douleur thoracique, hémoptysie, détresse respiratoire)
PRISE EN CHARGE
A priori polytraumatisé
Examen tympan (tri si afflux massif)
Si détresse respiratoire :
Pneumothorax ? Drainer
Ventilation protectrice seulement après
Embolie gazeuse ? Transport DLG + déclive pour OHB
BRÛLURE ET TRAUMATISME
Piège : Rater le traumatisme, « aveuglé » par brûlure
Aphorisme (Carsin) :
Un brûlé n’a pas de : Trouble de conscience, déficit moteur, déformation de membre, pâleur, douleur abdominale, trouble ventilatoire, anomalie auscultatoire
Rechercher systématiquement si les circonstances s’y prêtent
TAKE HOME MESSAGES
TROIS SITUATIONS A GARDER EN ESPRIT
BRÛLÉ POLYTRAUMATISÉ Urgence thérapeutique = lésions traumatiques Adaptation besoins volémiques Evaluation de la nécessité de la chirurgie spécifique « brûlé »
TROUBLES DE CONSCIENCE INAUGURAL Rechercher intoxication grave aux gaz asphyxiants Complication neurologique traumatique Pathologie neurologique à l’origine de l’accident
ÉTAT DE CHOC Rechercher Intoxication grave aux gaz asphyxiants (CYANURE+++) IMV Traumatisme / choc hémorragique
CONCLUSION
CONCLUSION
Difficulté de l’évaluation initiale
Remplir
Remplir
Remplir
Et… remplir (mais pas trop…)
Prise en charge des défaillances d’organes
Quelques spécificités à connaitre
Livres: - Total Burn Care. Herndon DN, Elsevier - Brûlures. Latarjet J , Masson 2010
