• SROS 2006 - Agence Régionale de …bretagne.atih.sante.fr/partenaires/sros3restructure/ARH_030406.pdf · pour améliorer l’adéquation de l’offre de soins aux besoins à

www.arh-bretagne.fr • SROS 2006�2010 1

Avant-propos

La santé, c’est l’affaire de tous !

Conçu avec le concours de l’ensemble des établissements publics et privés et enconcertation avec les acteurs de la santé enBretagne, le Schéma régional d’organisationsanitaire (SROS) constitue une “feuille de

route” pour 2006-2010.

Le cap est clair : la qualité des soins,

entendus dans leur acception la plus large :• les soins préventifs, au travers du dépistage

précoce et l’identification des risques,• les soins curatifs, visant la dispensation du

meilleur traitement dans un environnementmédical et soignant, performant et sécurisé,

• l’accompagnement global du patientjusqu’aux soins palliatifs.

Pour autant, l’itinéraire n’est pas figé

pour les cinq années à venir :

• l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH)et les établissements expérimentent de nou-velles règles d’organisation des soins,

• les contrats pluriannuels d’objectifs et demoyens passés entre eux donnent lieu à desrendez-vous chaque année.

Des inflexions se révèleront donc nécessairespour améliorer l’adéquation de l’offre de soinsaux besoins à couvrir, en articulation avec lamédecine de ville et le champ social etmédico-social, concernant principalement leshandicapés et les personnes âgées.

Dès la fin 2006, une révision du Schéma interviendra, avec la même volonté de concer-tation que lors de son élaboration initiale.

L’ARH, dans sa double composante État-Assurance maladie, s’est fortement mobiliséepour définir une organisation des soins hospi-taliers en 16 thématiques et priorités, portéesà 19 à la fin de l’année 2006.

Cependant, le contenu du SROS n’aurait pasété aussi riche si la démarche collective n’avaitbénéficié du concours de plus de 1 000 profes-sionnels de santé, élus, représentants des usa-gers, présents dans les nombreux groupes detravail constitués à l’échelon régional, maiségalement dans chaque secteur sanitaire, ausein des conférences de territoire.

Que chaque personne ayant participé à cestravaux, soit remerciée de sa contribution.

Gageons que nous serons, collectivement,capables de concrétiser les orientations retenues, d’améliorer l’information du patientet la qualité des soins, de gagner encore entransparence et en équité au service de tous.

Ensemble, en Bretagne, faisons avancer la santé.

Annie PODEURDirectrice de l’A.R.H. de Bretagne

2

La santé est une attente forte de chacun. Elleexprime le premier voeu que l’on forme pourses proches, et pour soi-même. Capitalacquis à la naissance, il appartient à chacunde le préserver. Dans sa définition la pluslarge, la santé, entendue au sens du bien-être, constitue une priorité de l’actioncollective compte tenu de ses enjeuxhumains, sociaux, économiques et financiers.

L’état de santé des Bretons

Malgré les gains d’espérance de vie (10 années gagnées en 40 ans) enregistrés du fait de la diminution marquée de la mortalité consécutive à certaines pathologies,notamment cardio-vasculaires et de l’amélioration des techniques médicales,

la Bretagne connaît une situation toujoursdéfavorable. Celle-ci est caractérisée par :

• une surmortalité générale situant la Bretagne parmi les régions les moinsbien classées après le Nord-Pas de Calais, la Picardie, la Lorraine,

• une mortalité prématurée (avant 65 ans)supérieure à la moyenne française pour leshommes du fait de la prévalence de certainstypes de cancers, de l’incidence de l’alcoolisme, du suicide et des accidents de la route,

• des inégalités territoriales marquées

qu’illustrent le fort gradian Est / Ouest et les indices comparés de mortalité parsexe et par pays.

L’engagement de tous les acteurs politiques,économiques et sociaux à agir ensemble sur les principaux déterminants de santé,associé à la responsabilisation accrue de chacun pour faire évoluer les comportements,doit permettre d’améliorer sensiblement la situation.

La santé, l’affaire de tous

Accès aux servicesde santé

Environnement

Conditions socio-économiques et culturelles

Conditions de vieet de travailComportement personnel

Mode de vie

Patrimoine biologiqueet génétique

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

Euros

Ville

Hôpital

moins de 5 ans

de 5 à 9 ans

de 10 à 19 ans

de 20 à 29 ans

604

647

582

546433343

497385

de 30 à 39 ans

923

702

de 40 à 49 ans

923

660

de 50 à 59 ans

1 647

994

de 60 à 69 ans

2 020

1 195

de 70 à 79 ans

2 783

2 061

80 anset plus

3 475

3 455

Les déterminants de la santé

Moyenne nationale des dépenses de santé par habitant en 2004


Ensemble :

faisons avancer la santé !

Au plan régional, trois Institutions ont pourmission de définir et de coordonner la miseen oeuvre de la politique de santé :

Pour le compte de l’État, le préfet de région,définit les modalités de mise en oeuvre des objectifs et des plans nationaux en tenantcompte des spécificités régionales. En vue de la réalisation des objectifs nationaux, ilarrête, après avis de la conférence régionalede santé, un plan régional de santé publique.Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuelsdans la région.

L’Union Régionale des Caisses d’Assurance

Maladie (URCAM), coordonne l’activité degestion du risque de l’ensemble des organis-mes d’assurance maladie des trois principauxrégimes. Elle mène principalement desactions de prévention ainsi que d’améliorationde la qualité des pratiques et d’organisationdu système de soins dans le secteur ambulatoire. Elle coopère avec l’ARH au seinde la mission régionale de santé pour les travaux communs à l’ambulatoire et à l’hospitalier, notamment pour la mise en place des réseaux de santé.

L’Agence Régionale de l’Hospitalisation

(ARH), constituée sous la forme d’un groupement d’intérêt public entre l’Étatet les organismes d’assurance maladie, estl’autorité de régulation pour l’offre de soinshospitalière (publique et privée).

À ce titre, elle a pour missions :

• d’organiser l’offre de soins hospitaliers,• de coordonner l’activité des établissements

de santé publics et privés,• de déterminer leurs ressources,• de contrôler leur fonctionnement

et de promouvoir la qualité.

L’ARH doit donc veiller à l’adaptation de l’offrede soins des établissements à l’évolution desbesoins en intégrant les priorités de santépublique. C’est dans ce cadre, que s’inscrit le schéma régional d’organisation sanitaire.

Qu’est ce qu’un SROS ?

Prenant en compte les objectifs du Plan régional de Santé Publique, le schéma d’organisation doit :

• prévoir, à moyen terme, les évolutions de l’offre de soins sur les différents plans préventifs, curatifs et palliatifs,

• susciter les adaptations nécessaires et les complémentarités entre les acteursde santé,

• pour mieux répondre aux besoins de santéphysique et mentale de la population.

Dans le contexte de vieillissement de la population et compte tenu de l’évolutiondes besoins de santé et de la consommationde soins qui en résulte, comme l’illustre le graphique ci-contre, l’optimisation de l’organisation des soins ainsi quela recherche d’une efficience accrue doiventconstituer une préoccupation constante et une obligation pour tous les acteurs.

Les autorisations d’activités de soins, délivrées par l’ARH sont subordonnées au respect de ce schéma pluri-annuel qui :

• définit des principes d’organisation

opposables (graduation des soins, maillageterritorial…),

• préconise des recommandations utiles à laréalisation du schéma : articulation avec lessecteurs ambulatoire, social et médico-social, bonne pratique,

• fixe, par territoire de santé, les objectifs

quantifiés de développement de l’offre.

Aboutissement d’une réflexion de deux années

ayant impliqué plus de 1000 personnes,

le SROS s’appuie sur :

• les propositions d’organisation régionaleissues des comités techniques régionaux,

• les propositions d’organisation territorialedéfinies dans le cadre des projets médicauxde territoire élaborés par les conférencessanitaires.

4

La démarche retenue pour l’élaboration et la mise en œuvre du S.R.O.S 2006 - 2010dit de “3ème génération” (ou S.R.O.S III), s’estvoulue résolument participative et interactive. Le dispositif régional de pilotage s’est, naturellement, appuyé sur les structuresclassiques (comité de pilotage et d’orientation,comités techniques régionaux…). Mais la démarche s’est, surtout, singulariséepar la diversité des partenaires associés et la multiplicité des espaces et des tempsd’échanges et de débats.

La promotion d’une démarche

concertée dans le cadre

“d’Assises Régionales”

Un temps fort d’échanges a, en premier lieu,été organisé afin de cerner collectivement les attentes et les besoins, faire partager les enjeux - en termes d’approche globale,territoriale, d’articulation des acteurs - et identifier les orientations stratégiques à mettre en œuvre.Les “Assises régionales” de l’automne 2004organisées en lien avec l’E.N.S.P, ainsi queleurs forums préparatoires, ont concrétisécette volonté de faire partager au plus grandnombre les enjeux du S.R.O.S.

L’ambition d’une déclinaison

territoriale par les conférences

sanitaires associant les Pays

Dans le prolongement de l’expérience initiéedès 1999 en Bretagne, les conférences sani-taires ont été invitées à élaborer leur propreprojet médical de territoire sur la base desorientations définies au plan régional.Chacune a ainsi mis en place 6 à 8 groupesthématiques, qui ont décliné localement les contours de l’organisation des soins à horizon 2010.

Parallèlement, afin de mieux cerner les attentes de nouveaux partenaires sur lechamp sanitaire, il a été proposé aux 21 Paysbretons d’organiser un temps d’échanges fin2004 / début 2005 avec les représentants de l’A.R.H, de l’Etat et de l’U.R.C.A.M sur lespriorités de santé publique tant dans lechamp de la prévention que de l’organisationdes soins hospitalière et ambulatoire.

Une participation accrue

des Usagers

Forte de la mise en place dès l’an 2000 d’un Comité Régional des Usagers à titreexpérimental, l’A.R.H a procédé au renouvellement et à l’installation en septembre 2004 d’un Comité Régional des Usagers (C.R.U.) pérenne composé de 30 représentants d’associations intervenantdans le domaine de la santé.L’association du C.R.U à toutes les étapesd’élaboration du S.R.OS et la désignation de représentants des usagers issus d’associations représentatives dans le comitéde pilotage et d’orientation, dans les différentscomités techniques et dans les conférencessanitaires constituent le gage d’une prise en compte progressive de la voix des usagersdans l’organisation du dispositif de soinscomme en atteste le témoignage de sonPrésident.

Une vision partagée du S.R.O.S.

Pays de Tregor Guelo

Pays deGuingamp

Pays deSaint-Brieuc Pays

de Dinan

Pays deSaint-Malo

Pays de

Fougères

Pays de Cornouaille

Pays de

Lorient

Paysde

Pontivy

Pays duCentre Bretagne

Pays de

Vitre

Pays de Rennes

Pays deBroceliande

Pays deRedon et de

Vilaine

Pays des Vallons de VilainePays

d'Auray Pays de Vannes

Pays de Brest

Pays de Morlaix

Pays de PloermelCœur de Bretagne

Pays du Centre Ouest

Bretagne


Les Conférences sanitaires

et l’élaboration des projets

médicaux de territoire

Les conférences sanitaires ont constitué des groupes de travail pluridisciplinaireschargés de mener une réflexion sur des thèmes identifiés au niveau régional et jugés prioritaires au regard des besoins du territoire.

Tous les travaux menés au sein des territoires de santé n’ont pas connu un déroulement homogène. Au-delà desdifficultés incontournables liées à l’environnement socio-économique etdémographique des territoires de santébretons, les conférences ont dû s’adapter au caractère inédit et expérimental de ladémarche, dans un contexte de réforme du financement des établissements et d’évolution en matière de planificationsanitaire, et faire face aux obstacles endécoulant dans des délais très contraints.

Par ailleurs, sont venus s’ajouter des évolutions réglementaires en matière de planification sanitaire et la réforme dufinancement des établissements. Elles ontégalement eu à gérer des facteurs locaux.Enfin, en novembre 2005, la compositiondes conférences a été modifiée conformément au décret du 6 mai 2005.

En dépit de ces difficultés, les conférencesdressent un bilan positif de la démarche du projet médical de territoire. Sur le plan

de la méthode, en effet, la mise en place decette réflexion sectorielle a permis d’initierou de renforcer des habitudes de travailsur le mode de la collaboration entre les professionnels de santé, associant les représentants des établissements sanitaires et médico-sociaux du secteurpublic et du secteur privé, ainsi que de la médecine libérale, des usagers et des élus locaux.

Le projet médical de territoire constituesans aucun doute un outil d’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient, dans la mesure où il a impliquél’identification d’actions prioritaires à mener au sein des filières de soins.

Il apparaît de fait comme un nouvel outilissu des efforts d’adaptation de la part de l’ARH et de tous les professionnels et acteurs impliqués au sein desConférences. Document non opposablejuridiquement, son avenir dépend de la volonté des acteurs de terrain et du soutien de l’Agence.

Les chargés de mission et secrétaires des

conférences sanitaires n° 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Le point de vue de…

“En renouvelant le Comité Régional des Usagers, spécificité bretonne il y a encore 2 / 3 ans, l’Agence Régionale d’Hospitalisation de Bretagne manifestait sa volonté d’inclure la réflexion des usagers, dans la démarche d’élaboration du SROS III. Si certains d’entre nous avaient déjà pu appréhender la démarche, il n’en était pas de même pour la grande majorité des représentants associatifs bénévoles. La tâche n’était pas facile : donner un avis en un temps record sur des dossiers complexes ! Aussi, en attendant une formation qui se met en place, nous avons souhaité apporter un éclairage différent, de citoyens, de malades et d’assurés sociaux.

Nous remercions celles et ceux qui nous ont entendus et même écoutés...”

Thierry DAËL

Président du Comité Régional des Usagers

La prise en charge

des urgences aujourd’hui

Aujourd’hui, le dispositif régional de prise en charge des urgences repose sur plusieurstypes de service :

� 4 services d’aide médicale d’urgence(SAMU / centre 15) chargés, au niveau départemental, de traiter les appels et d’orienter vers les prises en charge appropriées.� 20 services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) dont la mission est d’assurer hors des établissements de santé,l’intervention d’une équipe médicale en casde besoin urgent (détresse vitale notamment)et le transport routier ou héliporté des patients.� 25 services des urgences, se situant dans les établissements de santé et chargés,24h/24, d’accueillir, de traiter et d’orientertoute personne se présentant en situationd’urgence.

Les enjeux pour

les années à venir

Ce maillage est satisfaisant car l’organisationen place permet une intervention rapide entout point du territoire. Son adaptation esttoutefois nécessaire car elle est confrontée à une évolution des besoins.

� Les centres d’appel (SAMU – Centres 15)

ont connu une très forte augmentation

de leur activité depuis 2001 (+174%

d’affaires traitées).

Celle-ci est due :

• non pas à une plus grande fréquence des situations d’urgence,

• mais à un transfert des appels traités auparavant par les médecins généralistessuite aux changements dans l’organisationde la permanence des soins de ville.

Une modification des missions et de l’organisation des centres 15 en a résulté.

� Parallèlement, les services des urgences

ont également dû faire face à une augmentationde la demande des usagers (+7% depuis2001) en raison :- de leur facilité d’accès,- d’un transfert de certains actes courants

en provenance de la médecine de ville,- d’un recours important des personnes âgées

- plus globalement, de l’évolution des comportements des usagers du fait notamment de la présence d’un environnement technique sécurisant.

Malgré les moyens mobilisés (25 millionsd’euros depuis 1999, 100 emplois médicaux et 300 emplois non médicaux financés), l’importance de ces flux de patients créepériodiquement des difficultés dans :

• le fonctionnement des services induisant un allongement des temps d’attente,

• l’organisation du parcours du patient dont la sortie ou le transfert est souvent retardé en raison de l’insuffisance des réponses en service d’hospitalisation.

La prise en charge des urgences et son articulation avec la permanence des soins

6Ph. : CH Carhaix

2001 2002 2003 2004 2005200 000

300 000

400 000

209 050

371 680

460 455

571 939566 345500 000

600 000 Augmentation du nombre d'affaires traitées dans les SAMU

2001 2002 2003 2004 2005

610 000

620 000

630 000

614 455

640 048

646 880

639 563

657 563

640 000

650 000

660 000 Augmentation du nombre de passages aux urgences


Les objectifs du SROS 2006-2010

� Renforcer la régulation des appels.

Pour cela, le SROS prévoit la constitutiond’une plate-forme commune réunissant médecins hospitaliers (SAMU) et médecinsde ville rendant possible un traitement coordonné des appels relevant de l’aidemédicale d’urgence et ceux relevant desmédecins traitants lors de la fermeturedes cabinets (nuit et week-end).

� Veiller à la fluidité des prises en charge.

Le parcours du patient avant, pendant et après la prise en charge aux urgencesdoit être amélioré.

Plusieurs mesures inscrites au SROS poursuivent cet objectif :

• la présence systématique, dans les servicesd’urgence d’une infirmière d’accueil

et d’orientation,

• le développement des unités

d’hospitalisation de courte durée

(unité placée au sein des urgences spécialisée dans l’observation et l’orientation des patients),

• l’intervention d’équipes mobiles

spécialisées en gériatrie auprès des personnes âgées dans les services des urgences,

• la promotion des entrées directes dans les services d’hospitalisation sans passage par les urgences lorsque cela est possible(notamment pour les personnes âgées).

� Mieux articuler les interventions

des différents professionnels concernés par la prise en charge des urgences(SAMU, urgences, sapeurs-pompiers,ambulanciers privés, médecins de ville,établissements sanitaires et médico-sociaux). Pour cela, les inciter à l’utilisation des référentiels communs et à s’engager sur le rapprochement des systèmes d’information.

� Informer clairement le grand public sur le dispositif mis à sa disposition et favoriser ainsi le bon réflexe.

Sites d'accueil et de traitement des urgences

Hôpital d'instruction des Armées (HIA)

Sites de Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

Projet de SMUR par redéploiement ou de dispositif saisonnier

Sites de Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU)

Territoire de santé n°3secteur sanitaireLORIENT / QUIMPERLE

Territoire de santé n°6secteur sanitaire

ST MALO / DINAN

Territoire de santé n°8secteur sanitairePONTIVY / LOUDEAC

Territoire de santé n°2secteur sanitaireQUIMPER / CARHAIX


VANNES / PLOËRMEL / MALESTROIT


RENNES / FOUGERES / VITRE / REDON


ST BRIEUC / GUINGAMP / LANNIONTerritoire de santé n°1secteur sanitaire

BREST / MORLAIX

Ph. : Régulation Centre 15 CHU Rennes

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites d’accueil et de traitement

des urgences, des SAMU et des SMUR - Bretagne / Cible 2010

régulation • fluidité • articulation

8

Une offre de soins variée,

bien répartie sur le territoire

régional mais inadaptée

aux évolutions à venir

La médecine est une activité de soins en profonde mutation. Le vieillissement de la population, associé à l’explosion desaffections chroniques invalidantes (rhumatologie, insuffisance cardio-respira-toire, pathologies neuro-dégénératives)transforme la demande de soins.De nouvelles organisations du travail se mettent en place dans les établissements de santé : nouvelles normes de sécurité,réduction du temps de travail, obligation d’assurer la continuité des soins en toutescirconstances, développement des hôpitauxde jour, promotion des réseaux ou filières.

Compte tenu de l’évolution des techniques(télémédecine, télésurveillance, généralisation de prises en charge diagnostiques et thérapeutiques non invasives), les organisations de soins actuelles sont sensiblement modifiées.

Dans ce contexte,

le SROS vise deux objectifs :

• Permettre une prise en charge des

soins coordonnée et centrée sur le patient

- en développant les alternatives

à l’hospitalisation complète (hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour, chimiothérapie à domicile), - en améliorant le circuit du patient

dans le fonctionnement hospitalier : dans cecadre, il est proposé de limiter les passagesaux urgences, de favoriser l’hospitalisationdirecte et programmée, de développer lamédecine polyvalente et la compétence engériatrie... ,- en favorisant la constitution de réseaux

de santé ville-hôpital axés sur la prévention et la prise en charge des maladies chroniques, - en formalisant le recours aux consultations

de spécialités dans les établissements de proximité,- en intensifiant les liens avec les structures

d’aval (services de soins infirmiers à domicile,services d’auxiliaires de vie sociale…).

• Mettre en place une organisation régionale

basée sur la graduation des soins

Tous les patients doivent avoir accès auxsoins justifiés par leur état, sur chaque

territoire de santé, grâce à une offre de service à 3 niveaux :

L’hôpital local : point d’appui de la permanence des soins de ville et intégré à

une organisation formalisée de recours au plateau technique (laboratoire, imagerie), il assure le 1er niveau de prise en charge hospitalière sanitaire à partir d’une unité de médecine polyvalente principalement à vocation gériatrique bénéficiant de l’intervention de médecins généralistes,avec le soutien éventuel de confrères hospitaliers. Un seuil minimal d’activité de 250 séjours annuels est recommandé.

Le site de proximité : proposant une prise en charge globale et pluri-disciplinaire, il comporte des services de médecine polyvalente (ou de médecine interne) et desunités de médecine spécialisée (en nombrevariable selon les établissements), et assurel’accès à des consultations spécialisées ainsiqu’à une filière gériatrique.

• Les unités spécifiques de médecine spécialisée (cardiologie, pneumologie, gastro entérologie…) s’ajoutent aux servicesde médecine polyvalente dans la limite indicative d’une moitié des séjours d’hospitalisation complète.

• Pour les consultations spécialisées, en l’absence d’expertise sur le site de proximité, une convention avec le pôle de référence et de recours définit les modalités de soutien nécessaire.

Quelques chiffres clés :

441 000 séjours en hospitalisation complète en 2004, 95% de taux d’occupation annuel des services de médecine,

taux supérieur à l’objectif national préconisé (85%).

20% de séjours inadaptés (motifs : mauvaises orientations,attente d’examens, manque de place en structure d’aval, …) car ils relèvent d’autres spécialités.

Un objectif 2010 : au moins 50% d’hospitalisations programmées en médecine pour les établissements de santé bretons.

Ph. : Hôpital Arthur Gardiner - Dinard

La médecine 95%

50%


Améliorer la prise en charge des soins

somatiques des populations en difficulté

• La nécessaire amélioration de la prise en charge médicale des patients détenus, engage chaque établissement de santé sièged’une Unité de Coordination et de Soins Ambulatoires (UCSA) à décriredans son projet d’établissement et dans son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens passé avec l’ARH, les objectifs poursuivis et les moyens nécessaires à l’atteinte de sa politique.

• Pour les populations en situation de précarité, les établissements de santé doivent mettre en place des consultations médico-sociales,adaptées aux situations rencontrées.

• En gériatrie, deux hypothèses sont envisageables :

soit l’établissement vise la constitution d’unefilière gériatrique complète (accueil auxurgences, évaluation, court séjour gériatrique,soins de suite gériatriques…) ;soit, a minima, l’établissement met en placeune unité gériatrique susceptible d’être ratta-chée à un service de médecine polyvalente.

Le site de recours ou de référence

Offrant toute la gamme des services médicaux attendus sur le territoire de santé, il joue unrôle de coordination et de complémentaritéavec les sites de proximité. Doté d’un serviced’accueil et de traitement des urgences et d’une unité de médecine interne incluantune unité médicale post-accueil, il propose :

- toutes les composantes de la filière gériatrique(de l’accueil aux urgences à la médecinegériatrique, voire les soins de suite) ;

- les unités spécialisées suivantes dont laliste n’est pas exhaustive : cardiologie avecunité de soins intensifs en cardiologie(USIC), neurologie avec unités neuro vasculaires pour la prise en charge des AVC,pneumologie, hépato-gastro-entérologie,néphrologie, rhumatologie, endocrinologie,cancérologie…

En sus des missions des sites de référence,les deux CHU assument une fonction

d’expertise, de formation et de recours

pour l’ensemble des spécialités médicales.

Sites de référence (nombre de sites)

Sites d’hôpitaux locaux et assimilés

3

2

2

3

2

2

4

7

Sites de proximité (nombre de sites)

Hôpital d'Instruction des Armées (HIA)



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

polyvalence • admission directe • coordination

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites de médecine (sites de référence,

sites de proximité, sites d’hôpitaux locaux ou assimilés et UHSI) - Bretagne / Cible 2010

Ph. : Hôpital local d’Antrain

� La chirurgie en Bretagne, est une discipline en forte évolution.

A l’issue d’une phase de concentration desplateaux techniques de 1999 à 2005 (passagede 63 à 48 plateaux), un maillage satisfaisant

des établissements couvre le territoire

breton et la couverture régionale des besoinsest ainsi assurée.

� Pour autant :• un certain nombre de structures de petite

taille rencontrent des difficultés à faire faceaux exigences techniques (imagerie, chirurgies complexes, pluridisciplinarité en cancérologie) et à l’évolution des pratiques (activité minimale garante de la qualité, hyperspécialisation, travail enéquipe pluridisciplinaire), dans un contextede démographie médicale défavorable,

• comparativement aux autres pays, la chirurgie ambulatoire, levier de la qualitécompte tenu des conditions de sa mise en place, reste peu développée en Bretagne(environ 30 % des séjours), comme en France.

Illustration par le graphique extrait de l’enquête sur le développement comparéde la chirurgie ambulatoire par pays.

� Pour favoriser la réalisation de chaqueacte chirurgical par un praticien compétent, avec un volume d’acte

suffisant pour garantir un maintien

de compétence dans la discipline, et offrir

au patient un environnement sécurisé, le SROS retient plusieurs objectifs :

• promouvoir une organisation graduée

des prises en charge :

- au niveau régional ou interrégional unechirurgie hyperspécialisée (neurochirurgie,chirurgie cardiaque, transplantations, greffes, urgences mains, grands brûlés, chirurgie cardiaque de l’enfant),

- au niveau de chaque secteur sanitaire

une chirurgie de recours viscérale, orthopédique, vasculaire, urologique, ophtalmologique et ORL

- une chirurgie de proximité lorsque la tailledu bassin de population est suffisante. Le maintien des sites chirurgicaux fragilesne peut s’envisager que sous conditionsd’une organisation médicale pérenne et d’une activité suffisante. Correspondent à ce cas de figure : Redon et Carhaix, sites


En 2004 en Bretagne :

• Environ 269 000 séjours et séances soit 26 % de l’activitéaiguë des établissements (Médecine – Chirurgie – Obstétrique),

• 60 % de l’activité est réalisée par les établissements privés, 40 % par les établissements publics et privés participant au service public hospitalier,

• La chirurgie ambulatoire représente moins de 30 % des séjours et séances.

Et la nuit :

• 75 % des établissements pratiquent moins de 2 interventionschirurgicales non programmées en moyenne par nuit (20 h – 8 h),

• 20 % des interventions chirurgicales en urgence de nuit, dans la région, sont assurées par le CHU de Rennes.

Ph. : CHU Rennes

La chirurgie 26%

75%

0 20 40 60 80 100

PORTUGAL

ITALIE

FRANCE

ESPAGNE

IRLANDE

BELGIQUE

FINLANDE

AUSTRALIE

ROYAUME-UNI

PAYS-BAS

NZ

DANEMARK

CANADA

USA

CardiologieVasculaire, Périphérique

Autres

Orthopédie, Rhumatologie, Traumatologie

Spécialités ORL, OPH, Stomatologie

Chirurgie viscérale 31 %

26 %

25 %8 %

6 %2 %

2 %Système nerveux

Volume d'activité par spécialités chirurgicales

Retard français en chirurgie ambulatoire

10

isolés, Douarnenez et Paimpol grâce à lacoopération avec le centre hospitalier deréférence, Landerneau, Quimperlé et Vitré.

• fidéliser les équipes de chirurgie

et d’anesthésie. Compte tenu des contraintes de la démographie médicale, il convient de veiller à la constitution d’équipes chirurgicales et anesthésiquessur les différents sites, voire à l’échelle du secteur sanitaire grâce au développement de coopérations,ou le regroupement de plateaux techniques,

• développer la chirurgie ambulatoire.

Il s’agit de mettre en place des unités spécifiques, fonctionnant notamment 24 hsur 24 pour les patients opérés dans la journée et assurant une production en temps réel de l’information soignante et médicale,

• rendre un service de qualité. Cet objectifvise à l’optimisation du fonctionnement

des blocs opératoires et le développement

de démarches qualité (par exemple par latenue systématique d’un tableau de borddes infections nosocomiales ou le renforcement des équipes formées à l’hygiène hospitalière),

• répondre aux besoins de chirurgie

pédiatrique. Un réseau régional de la chirurgie pédiatrique s’organise autour des Centres Hospitaliers Universitaires avec la participation de certains sites de référence.


Sites de chirurgie (nombre de sites)

7

6

3

2

2

2

2

2

Hôpital d’Instruction des Armées (HIA)

4



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

%

%

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

Nombre RSA

Chirurgie Médecine

Privé

Public

103 745

158 517

136 790

575 851

graduation • chirurgie ambulatoire • qualité

Ph. : Clinique Océane - Vannes

Nombre de séances, de séjours médicaux et chirurgicaux

en Bretagne en 2002 par statut juridique

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites de chirurgie - Bretagne / Cible 2010

12

L’enjeu majeur : renforcer

la sécurité et la qualité de la prise

en charge des patients

• Par une logique de soins gradués, en fonctionde leur gravité et des actes techniques à réaliser, entre établissements fonctionnanten réseau sur un territoire de santé.

• En intégrant les contraintes fortes de ladémographie des médecins réanimateurs,

Jusqu’à présent, l’activité de soins, généralement qualifiée de “réanimation”, ne dissociait pas :

- les soins de réanimation destinés à despatients susceptibles de présenter plusieursdéfaillances d’organes (cœur, poumon,rein…) mettant en jeu leur pronostic vital,

- les soins intensifs visant des patients présentant une défaillance aiguë de l’organeconcerné par la spécialité (exemple : cardiologie),

- la surveillance continue, dès lors que la gravité de l’état du patient justifie uneobservation clinique et biologique répétée.

Comme pour les disciplines de médecine,chirurgie, obstétrique, et dans l’objectif d’y accroître la sécurité des prises en charge et d’augmenter les chances de survie, la réglementation :

� Impose de dissocier, aujourd’hui, la naturedes activités en fonction de leur gravité et des actes techniques à prodiguer,

� Définit des conditions techniques en locaux, personnel, organisation, différentes selon l’activité concernée. À titre d’exemple, en réanimation, la permanence médicale doit être assuréepar les médecins de la spécialité 24h sur 24.

Dès lors, le SROS poursuit prioritairement

trois objectifs :

Mettre en place une graduation des soins

Sur chacun des secteurs sanitaires est organisé un maillage autour d’un site de réanimation articulé avec des unités de surveillance continue installées dans les centres hospitaliers et les cliniques. Des conventions entre établissements doiventformaliser les modalités de coopération.

Les besoins du secteur sanitaire de PontivyLoudéac seront couverts par les structures de réanimation des secteurs adjacents(Vannes – Lorient – St Brieuc) avec lesquelles les établissements du secteur disposantd’unité de surveillance continue passeront,également, convention.

Réanimation, soins intensifs et surveillance continue Quelques chiffres clés :

Environ 10 000 patients, soit environ 1,3 % des séjours demédecine, chirurgie et obstétrique sont accueillis chaque annéedans les unités de réanimation adultes et de surveillance continue.

Ph. : CH Bretagne Atlantique - Vannes

1,3%

0

50

100

150

200

250

Nombre

Âge< 30 ans 30 / 39 40 / 49 50 / 59 60 / 65 > 65 ans

Pyramide des âges des anesthésistes

réanimateurs en Bretagne (sources ADELI)


Améliorer la qualité de la prise en charge

Cet objectif implique :- l’installation d’unités de surveillance

continue jouxtant les unités de réanimationafin de faciliter les flux de patients et à lasortie de la réanimation,

- le renforcement et le soutien des personnels,avec une attention particulière portée à laprésence de kinésithérapeutes, psychologueset assistantes sociales, ainsi que le développement de la formation,

- l’amélioration de la lutte contre les infectionsnosocomiales dans le cadre d’un programmede surveillance,

- le développement de la démarche éthiquepar l’information du patient et de la familleet l’accompagnement de fin de vie.

Favoriser l’intégration des établissements

dans un réseau de prélèvement d’organes

Pour offrir toutes les garanties sur le plan dudon d’organes, chaque établissement disposantd’un service de réanimation ou de surveillancecontinue s’inscrira dans un réseau avec

l’Agence de bioéthique pour assurer l’accueildes familles, organiser les signalements, évaluer la prélevabilité des greffons

Sites de réanimation avec unité de surveillance continue

4

3

2

2

2 2

Sites de soins intensifs cardiologiques (nombre de sites)

Site de soins intensifs hépato gastro-entérologique

Sites de surveillance continue autonome (nombre de sites)

Site de réanimation avec unité de surveillance continueHôpital d’Instruction des Armées (HIA)



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

graduation • don d’organes • qualité

Le don d’organe est un don de vie À ce titre, le don d’organe s’inscrit dans une relation donneur – receveur encadrée par la loidu 19 juillet 1994 : principes du consentement présumé, de gratuité et d’anonymat.

Ph. : CH Inter Communal de Cornouaille - Quimper

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire)

des sites de réanimation, de soins intensifs

et de surveillance continue - Bretagne / Cible 2010

L’imagerie médicale et les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale

Ph. : Photo Olivier Bihannic - CH Douarnenez14

Pour poser ou confirmer un diagnostic (plus récemment pour effectuer certainstraitements), les équipes médicales doivent pouvoir disposer de divers appareils d’imagerieà l’instar des examens de laboratoire.La gamme disponible est importante. Leschoix d’acquisition et d’implantation relèvent,très généralement, de la responsabilité de chaque établissement ; seuls quelques

appareils relevant de la catégorie

des équipements dits “lourds” sont à raisonde leur caractère innovant et / ou de leurcoût, soumis à autorisation :

• depuis 2001, du Directeur de l’A.R.H., pour les scanners et les I.R.M. (imagerie à résonance magnétique nucléaire) et lesgamma-caméras (appareil de scintigraphieen médecine nucléaire),

• à ce jour, du Ministre, pour les tomographesà émission de positons (T.E.P. utilisésessentiellement en cancérologie pour diagnostiquer et apprécier l’évolution des tumeurs).

Dans ce domaine, les innovations technologi-que et informatique particulièrement rapidesont permis d’élargir sensiblement le champde l’exploration anatomique et fonctionnelleet par suite, les indications d’utilisation.Ces évolutions ont justifié une augmentationsensible du parc d’appareils disponibles ainsiqu’en attestent les chiffres clés. Pour autant,la nécessité de construire un bâtimentparticulier pour accueillir les IRM, les délaisincompressibles de commandes expliquentle décalage entre les appareils autorisés etceux, d’ores et déjà, disponibles.

Apporter une réponse attendue

des patients et des médecins

Le Schéma régional prévoit, dans les huitsecteurs sanitaires, l’implantation de scanners, d’I.R.M. et de gamma-camérascomme équipements les plus courants. Même si certains délais d’installationsont incompressibles, la délégation del’autorisation au Directeur d’A.R.H. est denature à favoriser l’augmentation du parcd’équipements afin de raccourcir les délaisde prise en charge encore trop longs surcertains sites tant pour les scanners, que pour les I.R.M.Par ailleurs, l’évolution technologique permetde réduire le temps des examens et de mieuxsatisfaire la demande : quelques secondessuffisent pour enregistrer sur un scanner ouune I.R.M. des centaines d’images du corpsentier en coupe avec une qualité de plus enplus fine.

Veiller à une utilisation optimale

des équipements

Les équipes de radiologues publiques et privées sont invitées, à l’échelle d’un territoire et tout particulièrement d’un mêmesite, à co-utiliser les équipements autorisés.Il s’agit de favoriser l’élargissement des pla-ges horaires, l’organisation de la réponse auxactes urgents, d’améliorer les prescriptionset de s’assurer de “l’effet de substitution” de l’examen. En clair, il convient d’éviter de cumuler radiographie conventionnelle,scanner et I.R.M. quand un seul examen ciblésuffit pour poser un diagnostic.

Quelques chiffres clés : mise à niveau rapide en cours

Équipements autorisés Équipements installés

1er janvier2001

1er janvier2006

1er juin2005

Objectif2010

Scanners 27 39 33 43

IRM 8 18 14 23 / 26

Gamma-caméras 20 20 19 20

TEP 1 2 2 5

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, centré sur leséquipements lourds soumis à autorisation poursuit le même objectif de qualité des soins et d’implantations équilibrées sur l’ensemble du territoire breton.

Certaines activités justifient, plus particuliè-rement, l’implantation d’équipements : c’estla raison pour laquelle est privilégiée l’installation d’un scanner dans un établisse-ment autorisé à accueillir des urgences demême que dans un site ayant une forte activitécancérologique. Compte tenu de la contraintedémographique, l’utilisation optimale deséquipements installés passera, également,par le développement de la télémédecine,c’est-à-dire la possibilité d’avoir une lecture à distance d’images, scanners ou I.R.M. par un spécialiste.

Contribuer à la diffusion

des nouvelles techniques

Des applications médicales se développentchaque année. Elles doivent être privilégiéesdès lors qu’elles constituent un progrès pourle patient :• soit en qualité d’images et de diagnostic

comme pour la tomographie à émissionde positons (TEP) dans la prise en chargedu cancer,

• soit en terme de sécurité pour la priseen charge, l’imagerie par résonance

magnétique (IRM) présentant l’avantagede ne pas exposer le patient à un risquede rayonnement.

Promouvoir les activités

interventionnelles

sous imagerie médicale

Dans certains cas, certaines interventionseffectuées par des médecins spécialistescardiologues, neuroradiologues, radiologuespeuvent permettre d’éviter un acte chirurgicalaux conséquences plus lourdes. Le Schémaaborde trois champs d’intervention : • la cardiologie interventionnelle, notamment

les angioplasties coronariennes traitéesdans le volet maladies cardiovasculaires du S.R.O.S. ,

• “l’embolisation d’hémostase”, c’est-à-direl’arrêt d’une hémorragie sans interventionchirurgicale plus particulièrement lors d’un accouchement,

• la neuroradiologie, activité complémentairede la neurochirurgie réservée aux CHU de Rennes et de Brest et devant faire l’objetd’une organisation interrégionale dans lesprochains mois.

Sites pour Scanographe à utilisation médicale (nombre d’appareils)

Sites pour IRM à utilisation clinique (nombre d’appareils)

Sites pour IRM mobile à utilisation clinique

Sites pour caméra à scintillation non munie de détecteur d’émission de positons

Sites pour Tomographes à émissions de positons (T.E.P.)

Site pour caisson hyperbare Hôpital d’Instruction des Armées (HIA)

2

2

2

2

2

2

2

4

3

2

2

2

1/2

2

33

6



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

Ph. : CH Saint-Brieuc

développement • co-utilisation • innovationwww.arh-bretagne.fr • SROS 2006�2010 15

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites

pour les équipements matériels lourds - Bretagne / Cible 2010

Le cancer, “priorité de santé

publique” en Bretagne

La lutte contre le cancer constitue une priorité nationale et, depuis 1999,une priorité de santé publique en Bretagne.Le plan national de lutte contre le cancer

2003 / 2007 est venu conforter cettemobilisation régionale.

Avec plus de 7500 décès chaque année,le cancer est, en Bretagne, la première causede décès chez l’homme (31 % des décès)et la seconde cause chez la femme (20 %des décès).

On découvre de plus en plus de cancers dansnotre région : plus de 15 500 nouveaux casen 2000, soit une augmentation de 1/3 parrapport à l’année 1980.

Mais, sur la même période, on meurtde moins en moins du cancer : le taux demortalité par cancer a diminué de 18 % chezles femmes et de 15 % chez les hommes.

Le dépistage, le diagnostic précoce et la meil-leure prise en charge des patients voient icileurs premiers effets.

Conforter l’organisation

et le fonctionnement

des réseaux de santé

au service du patient

7 réseaux de santé, associant les établissements de santé publics et privés,les professionnels hospitaliers, les libéraux et les associations d’usagers, sont constitués pour :

� émettre un avis en réunion de concertation

pluridisciplinaire (staff associant au moinsun oncologue, un radiothérapeute et un chirurgien…) sur le diagnostic et sur le protocole de traitement,

� s’assurer, avec les établissements, de labonne information et de l’accompagnementdes malades via le “dispositif d’annonce”,

� organiser la mise en œuvre du traitementà l’hôpital et/ou à domicile (chimiothérapieà domicile),

� proposer, en sus des soins, un soutienpsychologique, social, et d’aide à la viequotidienne par des prestations appelées“soins de support” et incluant, le caséchéant, les soins palliatifs (soins auxmalades en fin de vie).

Organiser

la graduation des soins

Le SROS ne peut définir clairement les sitesde chirurgie cancérologique et de chimiothérapie avant la parution de textesréglementaires, attendus sur les conditionstechniques de fonctionnement. Seuls, ont étéidentifiés les sites de radiothérapie, au nombre de 10 en Bretagne.

Si l’essentiel des traitements (chirurgie,chimiothérapie et radiothérapie) peut être organisé au sein de chaque secteursanitaire, le CHU de Brest, ainsi que le CHU

de Rennes en association avec le Centre

Régional de Lutte Contre le Cancer, ont unevocation de recours pour les prises en charge

rares et complexes et doivent promouvoirl’enseignement, le développementdes innovations, au travers des essais cliniques, ainsi que la recherche au sein du “Canceropôle Grand Ouest”.

La prise en charge des personnes atteintes de cancer

Ph. : Caméra TEP (Tomographe à Émission de Positons)Centre Eugène Marquis


� Environ 5 nouveaux cas de cancer pour 1 000 habitantsen 2000, chiffre en constante augmentation et supérieur à la moyenne nationale,

� 1ère cause de décès chez les hommes (31 % des décès), qui représentent également + de 60 %

des nouveaux cas de cancer, la 2ème cause de décès (20 % des décès) chez la femme,

� 1 réseau régional et 7 réseaux de santé Ville-Hôpital (voir carte ci-contre),

� 54 Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP).

16

+60%5

54

RÉSEAU DE CANCÉROLOGIE

DU PONANT

ONCO'KERNÉ

ONCARMOR

ONCO 6

ONCORENNES

ONCOVANNES

ONC'ORIANT

L’organisation régionale des soins est également privilégiée en cancérologie

pédiatrique, avec l’identification de 2 centresrégionaux dans les CHU de Renneset de Brest, travaillant en relation avecles services de pédiatrie des principauxhôpitaux de la région.

Garantir la qualité

des pratiques professionnelles

Chaque malade doit se voir proposer un“plan personnalisé de soins” avec la garantiedu meilleur traitement. Au sein de chaqueréseau, voire des principaux sites detraitement, est mise en place une démarchequalité, assurée par un centre de coordinationen cancérologie (3C). En outre, le réseau

régional Oncobretagne, qui réunit tous lesprofessionnels par spécialité, a pour missionsde diffuser les protocoles de traitement et de veiller à la généralisation de leur miseen oeuvre.

Enfin, en chimiothérapie, l’Observatoire

interrégional du médicament et de

l’innovation thérapeutique (OMIT Bretagne et Pays-de-la-Loire) garantit la bonne utilisation des nouvelles molécules mises sur le marché.

Avant tout,

promouvoir la prévention

Le cancer n’est pas une fatalité.Dans le cadre du Plan régional de santépublique, piloté par l’Etat, les établissementsde santé et l’ensemble des professionnelssont appelés à se mobiliser sur le champde la prévention et, notamment, du dépistagedu cancer du sein, du cancer du colon et du sevrage tabagique.

ONCO BRETAGNE


Ph. : CH Bretagne Sud - Lorient - Hôpital de jour - Oncologie

Ph. : Accélérateur de particules - CHU Brest

prévention • réseaux • qualité

La prise en charge des personnes à risque vasculaire : les maladies cardio-vasculaires

18

Prévenir et soigner les maladies

de l’appareil circulatoire, un enjeu

de santé publique majeur

Ces maladies peuvent toucher le coeur, les artères,les veines dans tout le corps y compris le cerveau.Les manifestations les plus fréquentes concernentles vaisseaux du coeur (infarctus) ou du cerveau(accident vasculaire cérébral et rupture d’anévrisme).

Les maladies cardiovasculaires, restent une cause première de mortalité, pourtant en baisse de 40 % en 20 ans.

Une surmortalité régionale est observée(14 % chez les hommes, 13 % chezles femmes), compte tenu de facteurscomportementaux défavorables (consommationstabagiques, alcool, habitudes alimentaires).

Sur le plan des soins, la couverture des besoins

est globalement satisfaisante.

L’offre de soins permet, d’ores et déjà, une priseen charge graduée selon le degré d’urgence ou de complexité des pathologies : outre les 2 services de cardiologie hospitalo-universitaires (Rennes et Brest), le territoire bretonest structuré autour d’unités de soins intensifs en cardiologie (USIC) que complète un maillage de services de médecine à orientation cardiologique de proximité.

Accidents cardiaques : agir vite et bien

Des insuffisances demeurent :

� Sur le plan de la prévention, les patients doiventmieux connaître les risques qui peuvent provoquer les maladies de l’appareil circulatoire. Plusieurs facteurs constitutionnelset comportementaux influencent la survenuedes pathologies cardiovasculaires et sont souvent associés :• Hypercholestérolémie,• Hypertension artérielle,• Diabète,• Tabagisme,• Alimentation,• Mode de vie.

La réduction de ces facteurs de risques passe pardes actions d’information du grand public, maisaussi, par une mobilisation des professionnels de santé en matière de dépistage.

� Sur le plan de la prise en charge de l’infarctusdu myocarde, un retard de l’appel au médecin,un faible recours au centre 15 et au transportmédicalisé, une admission tardive en unité spécialisée sont fréquemment relevés.

Or, seule une “reperméabilisation” rapide des artères du cœur permet d’éviter des lésions définitives du muscle cardiaque.Celle-ci peut être réalisée par le SAMU-SMUR(traitement médicamenteux par thrombolyse) ou en milieu hospitalier dans un centre spécialiséd’angioplastie coronarienne (acte de cardiologieinterventionnelle).

Compte tenu de ces fragilités,

le SROS préconise des orientations

■ Conforter et compléter

l’organisation des soins gradués.

Au sein de la plupart des secteurs sanitairesà l’exclusion du secteur 8 Pontivy – Loudéac, qui ne compte que 130 000 habitants, l’offre de soins prend appui sur :


� 1er cause de mortalité chez les femmes,

2ème cause chez les hommes (près de 3000 décès annuels),

� 1er motif d’hospitalisation médicale en courtséjour (environ 15 %)

15%3000

Ph. : Agence PolenCommunication

• Une unité de soins intensifs dédiéeà la prise en charge des urgencescardiaques (2 unités sur les secteursde Rennes et Brest) ; un cardiologuey est de garde 24h/24,

• Une unité d’angioplastie

coronarienne (2 sur les secteurs de Rennes et Brest).

Ce dispositif implique un signalementprécoce des douleurs thoraciquesaiguës au centre 15, un transportmédicalisé, l’utilisation d’outils decommunication sécurisés permettantl’échange immédiat d’avis spécialisés et le développement de coopérations inter établissements.

■ Pour les activités liées au trouble

du rythme qui ne relèvent qu’exceptionnellement de l’urgence,une graduation marquée des soinsest définie par niveau, en fonctionde la technique mise en œuvre, des compétences requises et du volume d’activité.

■ Pour l’insuffisance cardiaque

chronique fréquente chez le sujetâgé, la prise en charge s’appuie sur une organisation spécifiquepermettant, outre les thérapeutiquesmédicamenteuses et intervention-nelles :

• une évaluation gérontologique préalable,

• une prise en charge multi-disciplinaireen réseau pour améliorer l’éducationdu malade et sa famille, le suivi dutraitement et le régime alimentaire,

• l’identification précoce des décompensations c’est-à-dire les aggravations brutales de l’étatgénéral.

Ce fonctionnement doit pouvoir êtreintégré au sein des réseaux de prise en charge des pathologies chroniquesou de la personne âgée.

■ Avant tout, promouvoir la

prévention du risque vasculaire.

Ces prises en charge doivent êtrecomplétées, en amont et en aval

de l’urgence, par une politique

territoriale incluant la prévention

cardio-vasculaire (éducation thérapeutique, diététique, et la réadaptation cardiovasculaire dansle cadre d’un réseau de préventionville-hôpital sur le risque vasculaire).

Les expériences en cours permettentd’identifier les missions premières de ce réseau : • formation des professionnels

de santé du territoire concerné,• élaboration et diffusion d’outils

communs : évaluation du risque, dossier médical partagé, supportsdu projet thérapeutique et éducatif,

• organisation des séances d’éducationthérapeutique au profit des patientsà haut risque vasculaire.

19www.arh-bretagne.fr • SROS 2006�2010 19

Sites de cardiologie hospitalo-universitaire (CHU)

2

Sites de cardiologie avec USIC et angioplastie

Sites de médecine à orientation cardiologique

Hôpital d’Instruction des Armées (HIA)



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

À ce jour, il existe 3 réseaux de cardiologie en

Bretagne :

• ADOPTIR (secteur de St Brieuc – Guingamp - Lannion),

• CARDIORANCE (secteur St Malo - Dinan),• KALON’IC (secteur de Lorient - Quimperlé).Ils ont vocation à :

• offrir une organisation graduée des soins,s’appuyant sur les soins de ville (médecinsgénéralistes et cardiologues libéraux), et les plateaux techniques hospitaliers,

• favoriser la circulation des informations entrepatients et médecins,

• partager des protocoles communs.

Ils sont invités à se rapprocher des réseauxDiabète existants pour une prise en charge globale des patients à haut risque vasculaire.

Ph. : CHU Rennes

prévention • urgences • réseau de santé

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites et du nombre d’unités de cardiologie hospitalo-

universitaire, d’unités de cardiologie avec USIC, d’unités de médecine à orientation cardiologique-Bretagne /Cible 2010

20

L’ Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est un

problème majeur de santé publique

en Bretagne comme en France en raison de : • sa fréquence : 300 nouveaux cas / an

pour 100 000 personnes,• sa gravité,

• son caractère invalidant : 1ère cause de handicap chez l’adulte, 2e cause dedémence, il est une cause majeure dedépression chez le patient et son entourage,

• le caractère urgent de sa prise en charge,de surcroît pluridisciplinaire et spécialisée,

• son coût.

La prise en charge de l’AVC est d’autant plusdifficile qu’elle doit être adaptée à chaque cas :• selon la nature de l’accident (ischémique ou

hémorragique),• selon la sévérité de l’atteinte neurologique,• selon le contexte (âge et pathologies

associées),

• selon la structure assurant les soins.

Le traitement par thrombolyse (traitementmédicamenteux) n’est indiqué que pourcertains AVC ischémiques (8-10% des cas)

Le bilan réalisé en Bretagne en 2004 révèle

une insuffisance d’organisation du circuit

des patients :

• la population méconnaît souvent lecaractère d’urgence de la prise en charge,(un délai supérieur à 3 heures entre lasurvenue de l’AVC et l’hospitalisation,ne permet plus la thrombolyse, lorsque celle-ci est indiquée)

S’y ajoutent :• des difficultés d’accès aux examens

complémentaires (IRM, Scanner, Doppler),• l’absence d’orientation spécialisée

neurologique pour 30% des AVC,• l’insuffisance de mise en œuvre

d’une rééducation précoce,• l’allongement des séjours en milieu

hospitalier, faute de places en aval (services de rééducation, soins de suitemédicalisés, soins de longue durée, structures médico-sociales) et par insuffi-sance d’organisation du retour à domicile.

Dans ce contexte, les enjeux du SROS sontcentrés sur une prise en charge graduée

et coordonnée du patient, en conciliant

au mieux qualité et proximité des soins :

Intervenir plus rapidement

• Des délais de prise en charge en deçà

de 3 heures permettant l’accès à lathrombolyse. Cet objectif peut être atteint :

- en améliorant le dispositif d’alerteet le transport en urgence vers l’hôpital(sensibilisation de la populationet du médecin traitant, protocolesCentres 15-SAMU),

- en exigeant un accès rapide et prioritaire24 h/24 à un plateau technique doté d’unIRM ou à défaut d’un scanner,

- en requérant un avis neurologique viaéventuellement la télémédecine,

- en orientant vers un service spécialiséet pluridisciplinaire.


� Plus de 7700 séjours à l’hôpital et plus de 4200séjours en rééducation en 2003,

� 1150 décès par an,

� Coût pour la collectivité nationale (soins et séquelles) :3 milliards d’euros chaque année,

� 1 an après un AVC : 30 % des patients sont décédés, et 25 % gardent un handicap important les rendant dépendants d’autruipour leur vie quotidienne,

La prise en charge en unité spécialisée diminue de 20% le taux de décès et le taux des séquelles.

La prise en charge des personnes à risque vasculaire :les accidents vasculaires cérébraux

1150

20%

+7700

Ph. : Photo Olivier Bihannic - CH Douarnenez


Mieux organiser pour mieux

orienter et soigner

Doivent être organisées des filières de soinsstructurées et dédiées aux AVC dès les premiers signes et jusqu’au retour au domicile (ou en établissement adapté) avec une articulation structurée entre ville et hôpital. Après un passage le cas échéantaux urgences, il s’agit de :

• garantir l’orientation rapide des patientsvers des unités identifiées au sein de

chaque territoire, en distinguant 2 niveaux

principaux de prise en charge :

- l’Unité neurovasculaire (UNV), lieu privilégiéd’admission des AVC 24h/24 au sein d’un service de neurologie, et lieu de traitementpar thrombolyse,

- l’Unité de proximité pour AVC si l’état dupatient, les conditions de traitement ou l’éloignement ne permettent pas une prise en charge en UNV,

- autres lieux de prise en charge, selon letype d’AVC et l’état du patient : réanimation,neuro-chirurgie, chirurgie.

• permettre une prise en charge précoce en

rééducation, justifiée pour plus d’1 AVC

sur 2, en développant l’offre de proximitéen services de médecine physique et de réadaptation ou soins de suite médicalisés.Dans les autres cas, les victimes d’AVCdoivent avoir accès aux hôpitaux locaux,au dispositif d’hospitalisation à domicile à proximité de leur habitation.

• organiser et privilégier le retour à

domicile dès le début de l’hospitalisation

(via l’équipe hospitalière en court séjouret en rééducation) grâce à une bonnearticulation ville-hôpital ou, à défaut,favoriser un accueil en unités de soinsde longue durée ou en structuresmédico-sociales.

Sites d’unités neuro-vasculaires de référence (CHU)

Sites d’unités neuro-vasculaires

Sites d’unités de proximité - AVC




ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

Une “attaque cérébrale” survient

lorsqu’une partie du cerveau souffre :

� par défaut d’irrigation (une artère se bouche) : c’est l’AVC ischémique

� par rupture d’une artère (un saignement) :c’est l’AVC hémorragique

Les signes d’alerte les plus fréquents :

• une paralysie• des troubles de la vision• une perte de la sensibilité• des troubles de la parole

urgences • graduation • réadaptation

Ph. : CMPR Notre Dame de Lourdes - RennesRééducation orthophonique

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites d’unités neuro-vasculaires

de référence, d’unités neuro-vasculaires et d’unités de proximité - AVC - Bretagne/Cible 2010

2 à 3

0 à 2

22

Le bilan de la prise en charge de

l’Insuffisance Rénale Chronique (IRC),

en Bretagne, relève :

• une prévalence de l’IRC dialysée,c’est-à-dire un nombre global de patients,plus faible en Bretagne (356 par milliond’habitants) que sur les autres régionsfrançaises (498 par million d’habitants),

• une part importante de patients greffés

parmi les patients atteints d’IRC (50%),• une accessibilité dans un délai

de 45 minutes pour 88% des patientstraités en centre d’hémodialyse et 91%en autodialyse,

• mais, un développement inégal des

alternatives à l’hémodialyse et notammentde la dialyse péritonéale d’un secteursanitaire à l’autre,

• surtout, une méconnaissance de la maladie

pour 30% des cas lors de mise en dialyse.

Afin de stabiliser l’incidence, c’est-à-direles nouveaux cas d’IRC chronique, malgrél’impact du vieillissement de la population,l’augmentation du diabète et des maladies vasculaires, principales causes del’IRC, l’enjeu majeur porte sur la prévention du risque vasculaire ainsi que ledépistage et la prise en charge précoce despatients. L’adéquation entre d’une part latechnique et le lieu de traitement des malades,d’autre part leur état de santé et leurs souhaits constitue le second enjeu. Les contraintes liées à la démographie médicale sont également à intégrer.

Les objectifs affirmés :

� Promouvoir la prévention

des maladies vasculaires

La réduction des risques relève de déterminants comportementaux (tabagisme, obésité, régime alimentaire, sédentarité), et biochimiques ou biophysiques (diabète,hypertension artérielle…)Au-delà de la responsabilisation de chacun,la stratégie à mettre en place passe par la mobilisation des acteurs de santé ambulatoire pour :• identifier et analyser la situation

des patients à haut risque,• élaborer un projet thérapeutique dans

le cadre d’une démarche contractuelleavec le patient,

• mettre en œuvre le projet dans sadimension médicale et éducative telle que consultation individuelle en diététique,psychologie…et activités de groupe (activitéphysique, nutritionnelle…)

Les réseaux de santé, interfaces entre le secteur ambulatoire et les établissements,ont vocation à développer des initiatives à cette fin.

� Développer la politique

de dépistage de l’IRC

et de prise en charge

précoce des insuffisants

rénaux chroniques :

• en généralisant lastandardisation desmesures de la fonctionrénale à l’ensemble des laboratoires,

• en organisant, par territoire de santé,l’accès facilité pour les médecins généralistes à un avis néphrologiqueen cas d’atteinte de la fonction rénaled’un patient, le développement de

La prise en charge des personnes à risque vasculaire : l’insuffisance rénale chronique

Ph. : Dialyse - CH Saint-Brieuc


� plus de 1 200 patientsdialysés et 1 150 greffés,

� 21 centres d’hémodialyseet 37 unités d’autodialyse ou d’entraînement à l’hémodialyse autonome.

120021

1150

37

Hémodialyse à domicile1,3 %

Auto dialyse 30,2 %

Dialyse péritonéale9,2 %

CENTRED'HEMODIALYSE

59,4 %

ALTERNATIVES A L'HEMODIALYSE

EN CENTRE40,6 %

consultations avancées, une réflexion partagée des praticiens exerçant en néphrologie et / ou en dialyse pour définir et mettre en œuvre une politique territoriale.

� Organiser, par territoire de santé, une

offre de soins reposant sur la coopération

des promoteurs des différentes modalités

de traitement :

• le centre d’hémodialyse : situéau sein d’un établissement de santé,il accueille des patients justifiantd’une médicalisation permanente.

• l’unité de dialyse médicalisée comporteau moins 6 postes et est implantée detelle sorte qu’un médecin néphrologue,sans être habituellement présent, puisseintervenir en cours de séance.

• l’unité d’autodialyse accueilledes patients formés à l’auto-priseen charge de leur traitement par épuration extra-rénale.

• la dialyse à domicile soit en hémodialyseaprès formation à la technique soitpar dialyse péritonéale, pour des patientségalement formés avec l’aide si nécessaire, d’une tierce personne ou d’un(e) infirmier(e).

Les autorisations ne peuvent être délivréesqu’aux établissements de santé justifiant destrois modalités suivantes : hémodialyse encentre, hémodialyse en unité d’autodialyse etdialyse à domicile. A défaut, des conventions

de coopération définissent les conditionsd’accès à l’ensemble de modalités de dialyse.La télémédecine, grâce aux techniquesde la télé consultation, télé assistance ettélétransmission de données, peut permettredans l’avenir, de concilier sécurité despatients, soins de proximité et disponibilité de l’expertise néphrologique en optimisant le temps médical spécialisé.

Centres d’hémodialyse (nombre de sites)

Centres d’hémodialyse pour enfants

Unités de dialyse médicalisée (nombre de sites)

Unités d’auto dialyse (nombre de sites)

2 à 3

0 à 2

0 à 2

0 à 2

0 à 2

0 à 1

0 à 1

0 à 3

0 à 4

2

2

2

2

2

2

0 à 2

3 à 5

3 à 5

1 à 3

2 à 3

2 à 3

3 à 6

3 à 5

3 à 6




ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX


Ph. : Télédialyse - CH Saint-Brieuc

dépistage • proximité • offre diversifiée

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites de centres d’hémodialyse,

du nombre d’unités de dialyse médicalisée et du nombre d’unités d’autodialyse

Bretagne / Cible 2010 - IRC

Qu’est-ce que l’hémodialyse ?

L’hémodialyse (hémo qui signifie sang et dialyse qui signifieséparation) est un traitement médical qui permet d’éliminer lesdéchets toxiques du sang en faisant passer celui-ci par un filtre.Ce système est également connu sous le nom de “rein artificiel“.Le sang est pompé hors de l’organisme à l’aide d’une aiguillespéciale puis passe ensuite dans une machine munie d’un filtrespécialement étudié (le dialyseur) et revient dans le corps par uneautre aiguille. Les molécules nocives qui ne sont plus éliminéespar les reins et qui restent dans le sang sont capturées par lefiltre et l’organisme est ainsi purifié. En général, un patient doitse faire dialyser trois fois par semaine à raison de trois ou quatreheures par séance.

Breizh-rein : base de données épidémiologiques financée par l’agence régionale de l’hospitalisation, gérée par les médecinsnéphrologues bretons et disponible sur la plateforme de télésanté.

24

Un champ d’activité

de soins très diversifié

Compte tenu de la grande diversité desbesoins à satisfaire, les organisationset fonctionnements médicaux sont trèsdifférenciés d’un établissement à l’autre.On peut cependant distinguer :

� Les établissements ou unités de soins

de suite (ex-maisons de repos et deconvalescence) proposent le plus souventun accueil polyvalent de proximité avecune prépondérance de soins techniquesinfirmiers, des prestations de kinésithérapieet d’ergothérapie ainsi qu’une offre desoins de suite gériatrique dont les moyensen personnel doivent être adaptés.Cependant, certains établissements sontspécialisés comme les foyers de post-cureen alcoologie ou comportent une unitéspécialisée, pour certaines pathologies(réadaptation pour des insuffisantsrespiratoires, ou encore à la suited’accidents vasculaires cérébraux).

� Les établissements ou unités

de médecine physique et de réadaptation

qui s’identifient à la fois par le niveau et la nature des soins dispensés : • couverture régionale pour certains soins

spécialisés (Ploëmeur, Brest, Roscoff et Rennes),

• à l’échelle du secteur sanitaire, pourles soins majoritairement polyvalentsavec une prépondérance de soins de kinésithérapie et d’ergothérapie.

Trois objectifs généraux

communs

• Développer l’articulation d’une part,avec la médecine de ville et d’autrepart, avec le secteur médico-social viales établissements accueillant des personneshandicapées et des personnes âgées ;il s’agit, au travers d’une organisationen ”réseaux de santé”, d’unir les effortsde l’ensemble des professionnels pourfavoriser le retour à domicile ou, à défaut,dans un lieu de vie collectif.

• Améliorer le niveau de médicalisation

et l’encadrement soignant en personnelsinfirmiers ou de rééducation compte tenudes soins techniques et / ou de nursingqu’exige l’état de santé des personnesaccueillies et la préparation de leur sortie.

• Veiller à l’implication de l’ensemble

des établissements dans la lutte contre

la douleur chronique.

Au titre des soins de suite

• Accroître le potentiel d’accueil sur lessecteurs de Rennes – Fougères – Vitré –Redon, Saint Brieuc – Guingamp – Lannion,Quimper – Carhaix dans un souci demeilleure répartition géographique.


� 10 % environ des patients ayant séjournéen chirurgie ou en médecine, bénéficientà leur sortie d’une prise en charge en soins de suite ou en médecine physique et réadaptation.

� 70 % environ des personnes accueillies en soins de suite sont âgées de plus de 75 ans.

Les soins de suite et de rééducation et de réadaptationfonctionnelles correspondent à des soins dispensés pardes établissements de santé dans le cadre d’un traitementou d’une surveillance médicale, à des malades requérantdes soins continus dans un but de réinsertion.

Le plus souvent postérieurs à un séjour de chirurgieou de médecine, ces soins dits d’aval visent à permettreau patient, de retrouver sa place dans son environnement initial(généralement le domicile) ou, à défaut, adapté à ses possibilitésrestantes (établissements d’hébergement pour personnes âgéesdépendantes ou pour personnes handicapées).

Les soins de suite, de rééducation et de réadaptation fonctionnelles

Ph. : CRRF Kerpape

10%

70%


• Développer, sur chaque territoire de

proximité, des soins de suite gériatriques

réservés aux personnes âgées et fragilesjustifiant, de ce fait, d’un encadrementadapté et prendre ainsi en compte levieillissement croissant de la population.

• Offrir, au sein de chaque secteur sanitaire,une possibilité de prise en charge des

malades victimes d’accidents vasculaires

cérébraux ne pouvant, compte tenu de leurétat de santé et leur âge, supporter unerééducation intensive.

Au titre de la rééducation et de

la réadaptation fonctionnelle

• Poursuivre l’effort de rééquilibrage

géographique du potentiel d’accueil au profit des secteurs sanitaires de Vannes - Ploërmel - Malestroit et de Saint Malo - Dinan,

• Développer les alternatives

à l’hospitalisation sous forme de traitements et cures ambulatoires(T.C.A), ne pouvant être couverts par lessoins de ville et justifiant une durée quotidienne de soins de 1h30 à 3h00,

• Conforter le dispositif intersectorielde médecine physique et réadaptation

pédiatrique avec une possibilité d’accueilen hospitalisation complète et une prise en charge privilégiée en hôpital de jour,

• Identifier, par secteur sanitaire,

un établissement de médecine physique et réadaptation développant une orientationneurologique pour la prise en charge

précoce de la rééducation post accident

vasculaire cérébral et une structure

proposant une prestation de rééducation

respiratoire intégrant les objectifs de prévention (lutte contre le tabagisme,éducation thérapeutique, aménagement du domicile…) en réponse aux besoins de santé publique.

Sites de Soins de suite (nombre de sites)

4

2

22

2

2

2

2

2

2

2

3

Sites de soins de suite spécialisés en alcoologie

Sites de médecine physique et réadaptation (MPR) (nombre de sites)




ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

Ph. : Ugecam - CSS de Kérampir Bohars

Répartition par territoire de proximité des sites

de soins de suite et de MPR - Bretagne / Cible 2010

offre adaptée • équilibre géographique • sortie

26

Une organisation des soins

qui répond à une demande forte

des patients

Prescrite pour éviter une hospitalisation

complète ou pour en raccourcir la durée,

l’intervention de l’équipe d’HospitalisationA Domicile (HAD) se caractérise par unecomplexité et une fréquence des actesqui la différencie des autres types de soinsdispensés à domicile (infirmiers –kinésithérapeutes… libéraux, services

de soins infirmiers à domicile).Pour des motifs psycho-sociaux (choix de sesoigner dans son lieu de vie, appréhensionde l’hôpital, ..), rester à domicile constitueune forte demande des patients.Le vieillissement de la population, l’incidenceaccrue des maladies chroniques, l’évolution

des techniques de soins et des modes de prise en charge justifient également son développement.

Celui-ci doit reposer sur trois piliers :

• une approche globale, personnalisée des besoins du patient,

• une approche territoriale, coordonnée et pluridisciplinaire de l’offre de soins,

• une articulation forte avec :- les acteurs du champ médico-social,- les professionnels de santé exerçant

en ambulatoire.

En référence à ces fondements, le schémaretient et explicite quelques orientations

fortes :

Promouvoir la construction

et le fonctionnement

en partenariat

Il s’agit de garantir la participation de tous

les partenaires sanitaires et sociaux

concernés, sur un territoire donné, dès la conception du projet pour bien cerner le besoin, définir le mode d’organisation,de gestion et mobiliser les équipesd’intervention.Dans le même esprit, doit être recherchéeune articulation avec les autres dispositifs

de soins et de soutien à domicile :

• pour préciser les champs respectifsd’intervention des réseaux existants (gérontologique, soins palliatifs…)et des SSIAD,

• pour faciliter les interventionsd’auxiliaires de vie sociale, de gardes de nuit…, de services de livraison de repas à domicile ou encore mettre en oeuvre les aides techniques utiles (téléalarme…).Le plan de développement des servicesd’aide à la personne crée une situationfavorable à leur développement.

Donner la priorité à la proximité

et à la polyvalence

Le développement de l’HAD s’inscrit au sein de territoires de proximité

proches des Pays correspondant à des zones d’intervention d’un rayon de 20 à 30 Kms : selon le périmètre et le volume de population desservi,


� 112 places autorisées en HAD,

� 6 établissements bénéficientd’une autorisation pour dispenser de l’HAD (2 publics, 2 privés, 2 PSPH),

� Les types d’hospitalisations concernées en ordre décroissant :le cancer, les pathologies neurologiques et vasculaires,

� Les soins palliatifs représentent plus de 50% des prises en charge.

L’hospitalisation à domicile

Ph. : HAD Pays de Rennes

112

6


le service pourra relever d’une structureautonome ou d’une antenne.Au-delà de la cancérologie, des soinspalliatifs, de la prise en chargedes accidents vasculaires cérébraux,la diversification des pathologies(psychiatrique, pédiatrique,pneumologique…) pourra être envisagéeavec l’appui de personnels spécialisés.

� L’instauration d’une consultation

d’orientation pluridisciplinaire en amont

ou au cours de l’hospitalisation doitfavoriser le développement et le justerecours à l’HAD en :

• garantissant le respect des critèresd’accès à une hospitalisation à domicile,

• associant les acteurs de l’offre de soinsambulatoire à la définition et à la mise en œuvre du projet thérapeutique.

Ainsi quelques facteurs de succès sont bienidentifiés. Ils passent par :

• une bonne évaluation des besoinsen croisant l’approche épidémiologique,comparative, et la connaissance de terrain des acteurs de santé,

• le choix d’un territoire pertinent,

• la bonne définition des activités de soinsconcernés,

• l’association de tous les acteurs,

• l’approche globale du patient,

• le rôle central du coordonnateur médical.

Implantation HAD



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

nt :

ge.

partenariats • polyvalence • proximité

Répartition par territoire de proximité des implantations

d’hospitalisation à domicile - Bretagne / Cible 2010

28

En réponse à une demande

forte de la population…

Chaque année en Bretagne, pour 30 000décès, on estime que 6000 à 7500 personnes

peuvent bénéficier en fin de vie d’une prise

en charge palliative.

Les Soins palliatifs sont des “soins actifs,continus, évolutifs, coordonnés et pratiquésen établissement de santé ou à domicile parune équipe pluriprofessionnelle dans uneapproche globale de la personne atteinted’une maladie grave évolutive et terminale.Ils visent à soulager la douleur, à apaiserla souffrance psychique, à sauvegarderla dignité de la personne malade et à soutenirson entourage“.

Outre les soins, la prise en charge palliativerépond ainsi à une demande d’humanité.

La mise en œuvre des préconisationsdéfinies dès 2002, a permis la structuration,en Bretagne, d’une organisation des soins

palliatifs dans laquelle sont recensés :

• 10 unités fixes au sein d’un établissementde santé, avec personnel formé etcompétent (soit 82 lits dont 60% en soins de suite),

• 8 équipes mobiles de soins palliatifs

intra et/ou extra-hospitalières,

• 62 lits “identifiés”, installés au sein de services à taux de mortalité élevée dont le tiers en hôpital local, bénéficiant des conseils d’une Équipe Mobile de SoinsPalliatifs ou des réseaux de santé,

• 5 structures d’hospitalisation à domicile

assurant une prise en charge palliative pour une part importante de leur activité,

• 7 réseaux de santé ville-hôpital assurant la complémentarité des prises en chargeentre le domicile et l’hôpital : la couverturegéographique régionale reste pourtantincomplète.

Compte tenu d’une définition plus extensiveaujourd’hui donnée aux soins palliatifs,du contexte de vieillissement de la populationet d’une évolution sociétale orientée versune meilleure prise en compte des droitsdes malades, de la fin de vie, de la nécessitéd’épargner des souffrances inutiles aux patients en phase palliative, le principed’un développement de l’offre est retenu.


� 20 à 25 % des personnes en fin de vie pourraient bénéficier de soins palliatifs,

� La Bretagne est la 4ème région française,hors Île-de-France, en nombre de lits identifiéset en lits en unités fixes de soins palliatifs.

Les soins palliatifs

PH. : CHP Saint-Grégoire - L. Oligny

20%4ème

Ph. :


Poursuivre la mise en place

d’un dispositif équilibré

� Offrir au patient l’éventail le plus large

des offres en soins palliatifs, y compris

à domicile, pour privilégier une réelleprise en charge de proximité et favoriser le maintien dans le milieu de vie habituel,avec graduation des soins autour desréseaux, des équipes mobiles, des placesen HAD, des lits identifiés et des unitésfixes harmonieusement répartissur les territoires,

� Assurer une prise en charge et un

accompagnement de qualité :- par le biais des coopérations et/ou

conventions avec les structures sanitaireset médico-sociales prenant en chargedes soins palliatifs, les acteurs de santélibéraux du domicile, y compris les SSIAD,et les bénévoles, - par le développement de la complémen-

tarité avec les “soins de support”,

� Organiser le repli à l’hôpital, si nécessaire,dans les meilleurs délais et les meilleuresconditions possibles, pour tout patient prisen charge à domicile (hospitalisation de jour, hospitalisation de repli, consultations multi-disciplinaires)

� Favoriser l’harmonisation régionale

des pratiques, de l’enseignement

et de la recherche au sein des 2 CHU avec réflexion sur un pôle régional et un réseau d’expertise.

Les objectifs sont d’atteindre :

• un doublement de l’offre de soins en litsidentifiés et lits d’unité fixe pour atteindreen 2010 : 300 à 350 lits (soit un ratio de 10 lits pour 100 000 habitants)

• un développement de l’offre de soins extrahospitalière en dotant chaque

territoire de santé de proximité d’au moins1 réseau de santé ville-hôpital de soinspalliatifs et en créant 15 équipes mobiles

sur la région.

Sites d'unités fixes (nombre de sites)

2

5

2

2

2

2

2

3 à 4

Sites avec lits identifiés (nombre de sites)



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

L’organisation territoriale

en Bretagne

� Par territoire de santé : - 1 unité de soins palliatifs- 1 équipe mobile de soins palliatifs à vocationintra et/ou extrahospitalière,

� Par territoire de proximité : - des lits identifiés répartis harmonieusement- un accès aux équipes mobiles de soins palliatifs- 1 réseau de santé ville-hôpital souhaité,

� Ratio de 10 lits / 100 000 habitants(lits en unité de soins palliatifs + lits identifiés).

Ph. : RESPECTE Réseau de soins palliatifs à domicile Lesneven

Répartition par territoire de proximité des sites de Soins Palliatifs :

unités fixes et lits identifiés - Bretagne / Cible 2010

équilibre • articulation • accompagnement

Dans un contexte

de demande croissante

de soins en santé mentale

La demande de soins en santé mentaleaugmente. Il en résulte un allongementdes délais de rendez-vous et une diminutionrelative de l’accessibilité aux soins,dans un contexte de diminution du nombredes psychiatres.

Pour répondre à cette situation, le premierschéma de santé mentale en Bretagne avaitpermis sur la période 2001 – 2004 unerecomposition significative de l’offre de soins en psychiatrie à travers :

• une réduction de 10% des capacitésd’accueil en hospitalisation complèteau profit de la création de places

médicosociales pour des patientsrelevant du handicap psychique,

• un renforcement des prises en charge

ambulatoires, autour du Centre Médico-Psychologique (CMP) et des alternativesà l’hospitalisation complète,

• une réduction des inégalités entre les

différents territoires de santé bretonsgrâce au développement des coopérationssanitaires et au rééquilibrage des moyensalloués en faveur de la pédopsychiatrie,

• une meilleure prise en charge

de populations spécifiques comme lespersonnes âgées, les personnes présentantdes conduites suicidaires ou addictives.

Pour la période 2006 – 2010, le SROSs’attachera à poursuivre l’objectif de garantir

à toute personne l’accès à des soins de

qualité en réponse à ses besoins propres,

au long d’un parcours de soins continu

et cohérent, assurant une prise en charge

globale dans toutes ses composantes :

sanitaire, sociale et médico-sociale.

Développer une offre

de soins de qualité,

graduée et diversifiée

Cet objectif suppose de :• développer les soins ambulatoires :

le Centre Médico Psychologique, centrede consultations doit être accessiblesur des créneaux horaires plus larges ;le regroupement avec les hôpitaux de jouret les Centres d’Accueil Thérapeutique àTemps Partiel peut permettre d’optimiserles conditions d’accueil et les différentsmodes de prise en charge en ambulatoire.

• mieux gérer les situations d’urgence

et de “crise”. La présence d’une équipespécialisée dans les services d’urgence des hôpitaux généraux sera confortée ainsi que le travail de liaison dans les services de soins somatiques. La priseen charge de la crise suicidaire, centrée sur l’accueil aux urgences, doit être améliorée à partir de lieux d’écoute enamont, grâce à un suivi du patient et de ses proches en aval, c’est-à-direaprès la crise.

Quelques chiffres clés : chaque année

� Plus de 100 000 personnes suivies par les 40 secteurs de psychiatrie adulte, rattachés à 13 établissements de santépublics ou privés participant au service public hospitalier,ainsi que par les 11 établissements de santé privés et par le secteur libéral,

� 23 000 enfants de 0 à 16 ans suivis par les 15 intersecteurs de psychiatrie infantojuvénile,

� Dans les deux populations adultes et enfants, la tendanceest à l’augmentation rapide de ces files actives (+10% en trois

ans), c’est-à-dire de l’ensemble des patients vus au moinsune fois dans l’année, dont plus d’un tiers sont des nouveaux patients.

Psychiatrie et santé mentale

Ph. : Photo Farouault & co - CH Guillaume Régnier - Rennes

100 000

23 000

+10%

30

Ph. : Photo Farouault & coCH Guillaume

Régnier - Rennes

• adapter l’hospitalisation complète

Devenue un temps de prise en chargeintensive, sur des durées de plus enplus courtes, l’hospitalisation complètenécessite des relais: développement desstructures alternatives en hôpital de journotamment, des services de soins de suite etde réadaptation. Les patients hospitalisés aulong cours doivent pouvoir être orientés versdes structures médico-sociales si nécessaire.Les patients stabilisés peuvent égalementquitter l’hôpital pour être suivis au CMP lors-que des solutions de logement accompagnéet un soutien social sont mis en œuvre.

• répondre à des besoins spécifiques

Des prises en charge spécifiques

requièrent des dispositifs le plus souventintersectoriels. Une attention particulièresera portée à la prise en charge des

adolescents difficiles, au sein d’équipespluri-institutionnelles associant la psychiatrie,l’aide sociale à l’enfance et la justice et en cohérence avec les projets de “maisons des adolescents”. La prise en chargedes conduites addictives s’établit en lien avecles Centres de Cure Ambulatoires enAddictologie et les Centres de SoinsSpécialisés pour Toxicomanes, et plus globalement le secteur libéral à travers les réseaux de santé.

Enfin, l’ouverture dans la région dès 2007d’une unité pour malades difficiles permettrade structurer la filière de soins pour ces patients de Bretagne, Basse Normandieet pays de la Loire (cf encadré ci-joint).

Nombre de sites d’hospitalisation complète PG

6

2

23

4

4

3

2

2

2

2

2

5

32

2

2

2

6

16

2

2

22

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Nombre de sites d’hospitalisation complète PIJ

Nombre de sites d’hospitalisation de nuit PG

Nombre de sites d’hospitalisation de jour PA

Nombre de sites d’hospitalisation de jour PIJ




ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX Une instance régionale de concertation

Les professionnels, les familles, les usagers eux-mêmes sont associés à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politiquerégionale de santé mentale au sein de la commission régionale de concertation en santé mentale. Cette instance assurera le suiviet la mise en œuvre de ce schéma.

Une unité pour malades difficiles (U.M.D.)

Une unité interrégionale pour malades difficiles devrait permettred’accueillir dès 2007 les patients issus des établissements psychiatriques de Basse Normandie, Bretagne et Pays de la loire.Cette unité spécialisée à Plouguernevel (22) apportera uneréponse de soins à des patients dangereux et relevant d’une priseen charge renforcée et adaptée.Cette nouvelle unité fonctionnant en réseau avec les 4 autres unités réparties sur le territoire national, comportera une capacitéd’accueil de 40 lits réservés aux patients de sexe masculin.

%

www.arh-bretagne.fr • SROS 2006�2010 31diversité • adaptation • équilibre géographique

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites en psychiatrie adulte

et psychiatrie infanto-juvénile - Bretagne / Cible 2010

32

Des progrès encourageants

Les indicateurs de périnatalité bretons sont plutôt favorables : la mortalité infantile et maternelle, et la prématurité y sont inférieures aux taux nationaux.

Ce secteur d’activité a connu desrestructurations importantes depuis 1998.Une organisation graduée des soins s’estprogressivement mise en place au sein de 4 réseaux Ville / Hôpital, autour de :

• 28 maternités, différenciées selon le niveau de prise en charge des nouveau-nés,

• 4 centres périnatals de proximité et unemaison périnatale, proposant un suivide la femme enceinte jusqu’au 8e mois, puis de la mère et de l’enfant en suitesde couches (avec hébergement pour lamaison périnatale).

Une activité appelée à évoluer

Les contraintes de démographie médicaleliées à l’âge moyen des praticiens, à leur exposition croissante au risque médico-légal, nécessiteront un nouveau partage des compétences avec l’ensembledes professionnels de la naissance.

Les attentes des femmes et des couples évoluent également dans le sens d’une prise en charge plus personnalisée, incluant la dimensionpsychologique et affectivede la naissance.

Dans ce contexte, le volet “Périnatalité” s’est attaché à :

Garantir la sécurité

de la naissance

Afin d’assurer une prise en charge précoce

et adaptée, chaque femme enceinte doitbénéficier :

• En début de grossesse, d’une évaluation

des risques, tant obstétricaux quepsychosociaux, afin de l’orienter versles professionnels les plus à même d’enassurer le suivi. Cette orientation serafacilitée par la mise en place d’un dossiercommun à tous les partenaires du réseau,

• Au moment de l’accouchement, d’une priseen charge dans la maternité la mieux

adaptée à ses besoins de surveillanceet de soin, et à ceux de son nouveau-né.

Une prise en charge de qualité supposeégalement que chaque maternité disposed’un plateau technique suffisammentstructuré en moyens humains et techniques.Les nombreux acteurs intervenant autour dela naissance doivent donc définir concrète-ment leurs modalités de collaboration :

• au sein d’un même établissementen détaillant les protocoles de priseen charge entre les différentsprofessionnels de la naissance,

• entre 2 établissements, si l’état d’unefemme ou de son bébé nécessite untransfert, en évitant toute séparationde la mère et de l’enfant.


� 36 418 naissances ont été recensées en Bretagne au cours del’année 2004 ; le taux de fécondité y est légèrement supérieur à lamoyenne nationale,

� 98,4% des femmes en âge de procréer résident à moins de 30 Kms ou à 45 minutes au plus d’une maternité.

La périnatalitéPh. : Photo Alain ROUX - Clinique mutualiste La Sagesse - Rennes

98,4%

36 418

Sites de centres périnatals de proximité

Sites d’obstétrique

Sites d’obstétrique avec unité de néonatologie soins courants

Sites d’obstétrique avec unité de néonatologie soins courants / soins intensifs

2Sites d’obstétrique avec unité de néonatologie soins courants / soins intensifs / réanimation néonatale

Adepafin

Périnat 56

Bien Naîtreen Ille-et-Vilaine

Réseau de périnatalité de Bretagne Occidentale



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX


Développer les prestations

au plus près du domicile

Afin de répondre aux attentes desparturientes, les interventions du réseaudoivent privilégier la proximité dans le suivi

de la grossesse, d’où l’importance de :

• travailler en étroite collaboration avec laProtection Maternelle et Infantile,

• informer les parturientes dites à bas risquesur la possibilité d’être suivies par unCentre Périnatal de Proximité,

• proposer aux femmes qui le souhaitentde bénéficier d’une hospitalisationou d’un retour précoce à domicile.

La prise en compte de la dimension

psychologique de la naissance doit êtrerenforcée, et des modalités d’accouchementalternatives, reposant sur les sages-femmes(chambres de naissance ou à l’avenirpeut-être maisons de naissance) peuvent êtreproposées aux couples en formulant le souhait.

réseaux • sécurité • suivi

Ph. : Polyclinique de Brest - Keraudren

Répartition par territoire de santé (secteur sanitaire) des sites de périnatalité (centre périnatal de proximité,

activité d’obstétrique, de néonatologie, de réanimation néonatale) et réseaux - Bretagne / Cible 2010

Répondre à une demande

croissante, en raison

du vieillissement

La population bretonne est aujourd’hui plusâgée que celle de la France, avec unesur-représentation des plus de 60 / 80 ans,notamment chez les femmes.Ce vieillissement est plus accentué dans lesdépartements des Côtes d’Armor et duMorbihan. Il se traduit, dans tous les départe-ments, par une augmentation très importantedes personnes âgées de plus de 80 ans. Cette évolution va générer une forte sollicitation des établissements de santé etnécessite l’organisation d’une réponse à desbesoins spécifiques de prise en charge,notamment en lien avec la progression de lamaladie d’Alzheimer.Dans le prolongement des efforts déjàconsentis depuis 2003 pour mieux répondreaux besoins de cette population, le volet«Prise en charge sanitaire des personnesâgées» vise deux objectifs :

Garantir à la personne âgée

fragile des soins adaptés

Cette exigence se concrétise par la mise enplace d’une filière gériatrique complète,répondant à deux grandes fonctions :

� L’évaluation permet d’offrir, notammentaux médecins traitants, le recours à uneexpertise gériatrique sous la forme :

• de consultations spécialisées

(consultations mémoire ou gériatriques),• de l’intervention d’une équipe spécialisée

(médecins, infirmières, psychologues,assistantes sociales), soit au cours d’une ou plusieurs journées, soit encore au coursd’une hospitalisation complète.

Celle-ci vise à définir une prise en charge

globale de la personne âgée (traitement, soutien à domicile, orientation vers un établissement d’accueil des personnesâgées dépendantes, …).

� L’hospitalisation dans un service

de médecine gériatrique ou en géronto-psychiatrie. Dans ce cas, l’admission directedoit être privilégiée : un accueil, aprèséchange entre le médecin traitant et le responsable du service hospitalier, est organisé sans passer par les urgences.

Si, au terme du séjour, la personne âgée ne peut envisager un retour à domicile et nécessite une consolidation de son étatpour éviter une dépendance accrue, l’accueil dans un service de soins de suite

(ex-convalescence) médicalisé disposant de kinésithérapeutes, d’assistantes sociales,voire d’ergothérapeutes, doit pouvoir être organisé.

Au plus près de son lieu de vie

Pour éviter les effets de rupture par rapport à l’environnement de la personne âgée, l’organisation de l’offre de soins privilégiela proximité, d’où l’identification de 21 “territoires de proximité”, organisés

autour d’hôpitaux généraux mais également

des hôpitaux locaux servant d’appui au différents services de maintien à domicile et aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

La prise en charge des personnes âgéesQuelques chiffres clés :

� La population des plus de 80 ans seramultipliée par 1,8 en Bretagne à l’horizon2015 par rapport à l’an 2000,

� Au-delà de 80 ans, la demande de soins hospitaliers est multipliée par 6 par rapport

à la consommation de la population des 0 à 60 ans,

� 21 “territoires de proximité” disposeront, en Bretagne, de l’éventail des prises en charge gériatriques en 2010.

1,8

21

6

34

Ph. : Christophe Bidaud - CH Redon

3

2

2

2

2

2

2

2

Soins de suite gériatriques

Unité de Soins de Longue Durée

Consultation mémoireet Centre Mémoire de Ressources et de Recherches (CMRR)

Court séjour gériatrique



ST MALO / DINAN









BREST / MORLAIX

A l’échelle de ces territoires, qui correspondentsouvent aux secteurs gérontologiques ou aupérimètre de certains “Pays”, l’ensembledes établissements, des services et des professionnels de santé libéraux, dont les médecins traitants qui interviennentauprès des personnes âgées, ont vocation à coordonner leurs actions au sein deréseaux de santé Ville/Hôpital, constitués en complément des comités locaux d’information et de coordination (CLIC).

Les consultations mémoire permettent d’organiser, notamment à la demande du médecin traitant, le diagnostic de la maladie

d’Alzheimer et syndromes apparentés. Elles sont assurées par uneéquipe pluri-disciplinaire généralement constituée d’un gériatre, avec l’appui d’un neuro-psychologue, d’un neurologue et d’un psychiatre, cette équipe pouvant recourir, dans des situations particulièrement complexes, à l’expertise des centres mémoire de ressources et de recherche reconnus au seindes deux CHU de Brest et de Rennes.

Ces consultations doivent pouvoir être offertes dans chacun

des 21 territoires de proximité.


évaluation • réseaux • offre diversifiée

Répartition par territoire de proximité

des sites pour les personnes âgées

(consultations mémoire / C.M.R.R, court séjour gériatrique,

soins de suite gériatriques, USLD) - Bretagne / Cible 2010

Ph. : CHU Brest - Centre René Fortin

Réseaux pour personnes âgées

Le cahier des charges validé par la mission régionale de santé(ARH-URCAM) détermine :

• La finalité Coordonner la prise en charge des personnes âgées dont la fragilité se caractérise par un état de forte vulnérabilité. La coordination autour de la personne âgée doit donc porter sur des actions :- de prévention et dépistage, - de prise en charge curative et palliative pour éviter, retarder,

raccourcir les hospitalisations ou institutionnalisations et articuler au mieux les prises en charge des structures sanitaires et médico-sociales.

• Les fonctionsPour améliorer la fluidité du parcours des personnes âgées, le réseau doit assurer une fonction :- d’information - accueil - orientation,- d’identification des personnes âgées fragiles, pour mieux

cerner leurs besoins,- de définition des modalités d’articulation, de l’évaluation

sanitaire et médico-sociale, - d’élaboration du plan d’aide, - de mobilisation et coordination personnalisée de l’offre

de réponse,- de lien avec les autres opérateurs de la filière gériatrique.

36L'ensemble des sources du présent document est disponible sur le site internet de l'ARH Bretagne (www.arh-bretagne.fr) Les auteurs vous prient de considérer avec indulgence l'effort de simplification qui a été réalisé.

Créée en 1996,

l’Agence Régionale de l’Hospitalisation a été constituée

sous la forme d’un Groupement d’Intérêt Public entre l’État

et les organismes d’Assurance maladie.

Autorité de décision pour l’offre de soins hospitalière (publique et privée), elle a pour missions :

• d’organiser cette offre,

• de coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés,

• de déterminer leurs ressources,

• de contrôler leur fonctionnement et de promouvoir la qualité.

Administrée par une Commission exécutive composée à parité de représentants de l’État et des Organismes d’Assurance – maladieet dirigée par un Directeur, l’A.R.H. doit adapter l’offre de soins desétablissements à l’évolution des besoins en intégrant les prioritésde santé publique. Tel est l’objet du Schéma Régional

d’Organisation Sanitaire (S.R.O.S.).

Pour mettre en œuvre ses missions, l’A.R.H. s’appuie sur un réseau constitué :

• d’une équipe rapprochée d’une quinzaine de personnes installéesau siège de l’Agence,

• d’une centaine de personnes mises à disposition par l’État (exerçant en Drass et dans les Ddass) ainsi que par l’Assurancemaladie (rattachées à la Direction Régionale du Service Médical, à la Caisse Régionale d’Assurance Maladie, la Mutualité SocialeAgricole et la Caisse Régionale d’Assurance Maladie des Artisanset Commerçants de Bretagne).

Composition de la commission exécutive

• Annie PODEUR, Présidente de la Commission exécutive,Directrice de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation

Représentants de l’État

• Jean-José ANDREA, Vice-Président de la Commission exécutive, Directeur régional des Affaires Sanitaires et Sociales

• Nicole BAUX, Médecin Inspecteur régional de santé publique

• Patrice BEAL, Directeur départemental des Affaires Sanitaires et Sociales du Morbihan

• Michèle CHAUSSUMIER, Directrice départementale des Affaires Sanitaires et Sociales d’Ille-et-Vilaine

• Christian MEURIN, Directeur départemental des Affaires Sanitaires et Sociales du Finistère

• Yves ROUSSET, Directeur départemental des Affaires Sanitaires et Sociales des Côtes d’Armor

Représentants de l’Assurance Maladie

• Donald GOLDIE, Vice-Président de la commission exécutive, Directeur de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie

• Claude PETER, Médecin Conseil Régional

• Claude HUMBERT, Directeur de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

• Patrick LE FUR, Directeur de la Caisse du Régime Social des Indépendants de Bretagne

• Claudie CHEDALEUX, Directrice déléguée de l’Association des caisses de Mutualité Sociale Agricole de Bretagne

• Hervé GOBY, Directeur Adjoint de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie

Représentants du Conseil Régional avec voix consultative

• Maria VADILLO, Conseillère Régionale, Présidente de la commission des solidarités déléguée à la santé

• Gildas DREAN, Conseiller Régional

Assistent

• Nicole GERMAIN, Contrôleur général d’État, Ministère des finances

• Bernard GAYARD, Agent comptable, Inspecteur du Trésor Public

• Yvon GUILLERM, Directeur Adjoint de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation,assure l’intérim de la présidence de la commission exécutive

Le réseau ARH

Chiffres clés de l’Hospitalisation

en Bretagne� 130 établissements de santé dont :

• 2 CHU,• 46 centres hospitaliers et hôpitaux publics,• 42 cliniques privées,• 40 établissements privés participant au service

public hospitalier.� Au 1er janvier 2005 : 8 152 070 journées d’hospitalisation

complète et 622 363 venues en hospitalisation de jour ou de nuit.

� 51 000 professionnels de santé, y exerçant :• 3 000 médecins et sages femmes,• 48 000 personnels non médicaux.

� Sur un total de 6 643 milliards remboursés par l’Assurancemaladie en Bretagne en 2004, les établissements de santéreprésentent 2,7 milliards soit 40 %.

Documents

• SROS 2006 - Agence Régionale de …bretagne.atih.sante.fr/partenaires/sros3restructure/ARH_030406.pdf · pour améliorer l’adéquation de l’offre de soins aux besoins à