ecocircubw.files.wordpress.com · Web viewCe concours a pour objectif de mettre en valeur des initiatives de PME, TPE & Indépendants ou agriculteurs du Brabant wallon dans le secteur

TROPHÉE DE L'ÉCONOMIE CIRCULAIRE EN BW– ANNEXE 2 DU RÈGLEMENT 2017 –– FORMULAIRE DE CANDIDATURE –

Rappel

Ce concours a pour objectif de mettre en valeur des initiatives de PME, TPE & Indépendants ou

agriculteurs du Brabant wallon dans le secteur de l'économie circulaire. Ces initiatives peuvent être

des projets déjà entamés et/ou des projets qui vont être mis en place prochainement.

Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. Pour vous aider

à compléter ce document, veuillez contacter [email protected]

Le dépôt des candidatures doit se faire avant le vendredi 31 mars 2017 12.00.

Coordonnées

Nom de l'entreprise : Cliquez ici pour entrer du texte.

Adresse de l'entreprise : Cliquez ici pour entrer du texte.

Cliquez ici pour entrer du texte.

Date de création : Cliquez ici pour entrer une date.

Personne de contact : Cliquez ici pour entrer du texte.

Fonction de cette personne : Cliquez ici pour entrer du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.

Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.

Site internet : Cliquez ici pour entrer du texte.

Je pose ma candidature en tant que :

☐PME☐TPE & Indépendant☐Exploitant agricole

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Présentation de l'entreprise

Activités de mon entreprise• Décrivez les activités de votre entreprise (historique, principales missions)


• Nombre de personnes employées dans votre entrepriseCliquez ici pour entrer du texte.

Structuration des coûts de l’entreprise

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Postes % du CAApprovisionnement mat. 1ères Cliquez ici pour entrer du texte.RH Cliquez ici pour entrer du texte.Energie Cliquez ici pour entrer du texte.Eau Cliquez ici pour entrer du texte.Consommables et fournitures Cliquez ici pour entrer du texte.Logistique Cliquez ici pour entrer du texte.Autres Cliquez ici pour entrer du texte.

Autres remarques/commentairesCliquez ici pour entrer du texte.

Liens avec l'économie circulaire

Critère principal

Pour plus de détails, consultez l'annexe n°1 du règlement « Les 4 axes de l'économie circulaire »

• Mon entreprise a le projet de s'inscrire dans l'économie circulaire très prochainement en développant cet aspect :☐Axe 1 : Conception & production circulaire☐Axe 2 : Logistique inversée☐Axe 3 : Symbioses☐Axe 4 : Nouveaux modèles économiques

En quoi votre projet se relie-t-il concrètement à un (ou plusieurs) des 4 axes :Cliquez ici pour entrer du texte.

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• Expliquez en quoi votre projet s’inscrit dans un processus d’économie circulaire et décrivez les grandes lignes de votre plan d’actions.


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Critères complémentaires

• Mon initiative (mon/mes projet(s)) prend en compte des dimensions économique, sociale et environnementaleComment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Dimension économique ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Dimension sociale ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Dimension environnementale ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Expliquez votre choix :Cliquez ici pour entrer du texte.

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• Mon initiative (mon/mes projet(s)) limite les externalités négatives pour la collectivité (ex : pas de nuisances à supporter à court ou long terme)

Comment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Limite les externalités négatives

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐


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• Mon initiative (mon/mes projet(s)) est innovante technologiquementComment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Innovante technologiquement ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐


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• Mon initiative (mon/mes projet(s)) est innovante socialementComment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Innovante socialement ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐


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Critères additionnels

S'il s'agit d'un projet à moyen terme (avec business plan complet en attente d'investisseurs) ou à court terme (à implanter dans les 6 mois avec des investisseurs connus).

• Mon initiative (mon/mes projet(s)) répond à plusieurs critères additionnelsComment évaluez-vous votre implication sur une échelle de 0 (ne satisfait pas du tout à ce critère) à 10 (satisfait pleinement à ce critère) ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Elle crée ou pourrait créer des emplois supplémentaires ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Elle génère ou pourrait générer de nouveaux métiers ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Elle contribue à rendre l'entreprise plus solide et/ou plus résiliente ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Elle offre des perspectives de développement ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐Elle est répliquable et donc non contingente d'un lieu ou d'une personne spécifique ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Expliquez :Cliquez ici pour entrer du texte.

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Intérêts

1) Un workshop devrait être organisé pour les lauréats (voir 6.3 du règlement). Au cas où votre candidature serait retenue, seriez-vous intéresser de participer à cet atelier sur les financements en économie circulaire ? OUI ☐ NON ☐

2) Une mission d’entreprises devrait être organisée pour les finalistes (voir 6.2 du règlement). Au cas où votre candidature serait retenue, seriez-vous intéresser de participer à cette mission d’entreprises ? OUI ☐ NON ☐

3) Il est prévu d’accorder un soutien concret aux lauréats (voir 6.3 du règlement). Au cas où votre candidature serait retenue, quel type de soutien souhaiteriez-vous recevoir ? En quoi serait-il utile à la réalisation de votre projet ?Cliquez ici pour entrer du texte.

Annexes

- Veuillez joindre vos derniers comptes annuels disponibles.- Vous pouvez également joindre tout document décrivant votre activité ou votre projet, voire

un résumé d'un business plan. Ceci nous permettrait d'analyser au mieux votre candidature. - Des photos, des articles de presse, des outils de communication interne ou autres éléments

que vous jugez opportuns peuvent également être fournis en annexe.- Accord de la direction.

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Document à renvoyer complété et signé en annexe à la candidature

Accord de la Direction

Monsieur/Madame ………………………………………………………………………………………………………..………………, en

tant que représentant de la direction de l'entreprise ………………………………………………………………..,

autorise la participation de mon entreprise au concours "Trophées de l'économie circulaire BW".

Date :

Signature :

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Documents

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