PSYCHOTROPES CHEZ LE PATIENT AGE :

QUEL CHOIX ?

Docteur Philippe DENOZI - Praticien HospitalierResponsable Médical de Pôle

Consultation d'Evaluation, d'Orientation Gériatrique et des Troubles de la MémoirePôle Gériatrie Gérontologie

Centre Hospitalier Paul Ardier13, Rue du Docteur Sauvat

63 500 ISSOIRE04 73 89 72 88

CHOIX D’UN ANXIOLYTIQUE

PLAINTE ANXIEUSE CHEZ UN SUJET TRES AGE(prenant ou non un médicament à visée anxiolytique) HAS Juillet 2008

EntretienSymptômes dépressifs? signes somatiques? troubles cognitifs?

Facteur(s) déclenchant(s) ? : chute, événements de la vie, peur du devenir (handicap, mort, …..),iatrogénie (sevrage en BZD)

Antécédents et pathologies actuelles, traitements en cours, retentissement (automédication ? alcool ?..)

Examen physique complet systématique+/- évaluation cognitive simple

+/- Bilan para-clinique

Dépression Pathologies somatique Troubles cognitifs Anxiété réactionnelle Trouble Anxieux Généralisé

Retentissement ?en situation d’urgencepenser à :embolie pulmonaireiatrogéniehyperthyroïdiehypoglycémieTAC/FAIDM, douleur…

Démarche spécifique Renforcer le soutien de l’entourage et / ou les aide Antidépresseurs Avis psychiatrique peu sévère sévèreSoutien psychologique PsychothérapieEviter l’usage des Prescription médicamenteuse médicaments à visée contrat de traitementanxiolytique(risque de dépendance++)Phytothérapie?Homéopathie?

PLAINTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEIL CHEZ UN SUJET TRES AGE(prenant ou non un médicament à visée hypnotique) HAS Juillet 2008

Evénement stressant Facteurs de mauvais sommeil Signes associés

(deuil, mauvaise nouvelle, agression, …) alcool, café, bruit, sieste de longue durée, mauvaise literie Penser à la dépression

Mais aussi douleur, toux, anxiété, s. urinaires, dyspnée, reflux ,…

Evaluer intensité et retentissement diurne Information et éducation Évaluer l’environnement sur le cycle veille sommeil syndrome d’apnées du sommeil (SAS)

Renforcer le soutien Si peu sévère Si sévère démarche spécifiqueDe l’entourage Information et éducation BZD (½ vie courte,½ dose, et / ou sur le cycle veille sommeil durée courte, tt discontinu) les aides → contrat de traitement

PHARMACOTHERAPIETroubles anxieux graves HAS mars 2012-Symptômes anxieux sans dépression associée

Anxiété sociale : peur de situations socialesIRS : Paroxetine Escitalopram

IRSN :Venlafaxine

Propanolol : anxiété de performance

BZD : courte durée si anxiété invalidante

Attaque, trouble de panique : crainte intense spontanée, Soucis incontrôlablesIRS : Paroxetine Escitalopram Citalopram

IRSN :Venlafaxine

ATC : clomipramine

BZD : attaque de panique

Busperidone ( n’est plus sur le référenciel 2012)

Phobie : peur d’un objet, d’une situationBZD : courte durée si anxiété invalidante

Obsessions, compulsionsIRS : fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline escitalopram

ATC : Clomipramine

Etat de stress poste traumatiqueIRS : Paroxetine

Hypnotique : si troubles du sommeil

ARSENAL THERAPEUTIQUE

BENZODIAZEPINES

BUSPERIDONE

ETIFOXINE

HYDROXYSINE

ANTIDEPRESSEURS

BENZODIAZEPINES

Action GABAergique

Effets indésirables : peu en dehors des effets centraux : somnolence, dépression respiratoire, hypotonie, troubles attentionnelseffets paradoxaux en début de traitement

Contre Indication : insuffisance respiratoire, sas, myasthénie, insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité aux BZD

Durée de prescription :Hypnotiques : 4 semainesAnxiolytiques : 12 semaines

Posologie :Commencer par la plus faible possible ( ½ dose adulte) et accroitre progressivement pour limiter les effets indésirables

Choix :l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé recommande de privilégier les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à “demi-vie courte”), car il existe un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

Arrêt :Risque de sevrage donc arrêt progressif. diminution de la posologie de 25 % la première semaine par exemple puis par pallier id ( voir recommandations HAS)NB : si hypnotique en cours d’hospitalisation, ne pas oublier les arrêter à la sortie

Attention avec tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central notamment barbituriques et morphiniques avec l’alcool

BENZODIAZEPINE « Demi-vie » Courte

GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure)

METABOLITE ACTIF CLINIQUEMENT PERTINENT

INTERACTIONS

ZolpidemStilnox

cp Hypnotique 2h30 non Risque surdosage Alcoolisation aigue, antifongiques ,macrolides, antirétrovirauxRisque de perte d’efficacité Alcoolisation chronique, rifampicineClozapine : risque accru de collapsus avec arrêt cardiaque et/ou respiratoire

ZopicloneImovane

cp Hypnotique 5 non Risque surdosage Alcoolisation aigue, antifongiques, antirétroviraux, macrolidesRisque de perte d’efficacité Alcoolisation chronique, rifampicineClozapine : risque accru de collapsus avec arrêt cardiaque et/ou respiratoire

Clotiazepam Cp 5mg Anxiété 4 non

Veratran Cp sec 10mgOxazepamSeresta

Cp 10mgCp sec 50mg

Anxiété 8 non sédatif

LorazepamTemesta

Cp sec 1 et 2.5 mg

Anxiété 10 à 20 non Sevrage difficile

AlprazolamXanax

Cp sec 0.25 et 0.5 mg

Anxiété 10 à 20 non Peu sédatif

BENZODIAZEPINE « Demi-vie » Longue

Hors hypnotiques

BromazepamLexomil

Cp sec 6mg Anxiété 20 non

ClobazamUrbanyl

Cp 20mgCp sec 10mgGel 5mg

Anxiété 20 oui Risque surdosage Alcoolisation aigue, stiripentolRisque de perte d’efficacité Alcoolisation chronique

DiazepamValium

Cp sec 2mgSol buv 3gtts 1 mg

Anxiété 32 à 47 oui Risque surdosage :Alcoolisation aigue, cimétidine , stiripentolRisque de perte d’efficacité :Alcoolisation chronique, phenytoine,Busperidone : risque majoration effets indésirables de la busperidone

Ethyle loflazepateVictan

Cp pellic sec Anxiété 77 non

PrazepamLysanxia

Cp 10 mgCp sec 40 mgSol buv 20 gttes 10 mg

Anxiété 30 à 150 oui Clozapine : risque accru de collapsus avec arrêt cardiaque et/ou respiratoire

NordazepamNordaz

Cp sec Anxiété 30 à 150 oui

ClorazepateTranxene

Gel 5,10 et 20mgInj 20 et 50 mg IM-IV-SC

Anxiété 30 à 150 oui Clozapine : risque accru de collapsus avec arrêt cardiaque et/ou respiratoire

BUSPERIDONE Effets indésirables : gastralgies, sensation vertigineuse, nausée, céphalées

Contre indication :Insuffisances hépatiques ou rénales sévères, hypersensibilité

Posologie : 15mg en trois prise puis de 5 mg tous les deux à trois jours

Pas de dépendance

Attention efficacité retardé de 15 jours en moyenne

GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure) Buspar Cp sec 10mg Anxiété 2à11

ETIFOXINE Effets indésirables : Somnolence en début de traitement

Contre indication :Insuffisances hépatiques ou rénales sévères, myasthénie

Posologie : 3 gel par jours

Pas de dépendance

Attention avec tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central notamment barbituriques et morphiniques avec l’alcool

GALENIQUE INDICATIONStresam Gel 50 mg Anxiété

HYDROXYSINE

Anti histaminique H1

Effets indésirables : Somnolence, céphalées, sécheresse buccale, confusion, tachycardie, constipation, rétention d’urine

Contre indication :HypersensibilitéGlaucome par fermeture de l’angleRisque rétention urinaire

Pas de dépendance

Effets anticholinergiques ++++ (donc non si troubles cognitifs, ou risque de confusion ou confusion )

Attention avec tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central notamment barbituriques et morphiniques avec l’alcool

GALENIQUE INDICATION DEMI-VIE INTERACTIONSAtarax Cp pellic sec 25 et 50 mg

Sol buv 1 ml =2mgAnxiété 29 Atropine

Substances atropiniques : IMAO, NLP phenothiaziniques, antispasmodique , antiparkinsoniens…

CHOIX D’UN ANTIDEPRESSEUR

DEPRESSION CARACTERISEE CHEZ UN SUJET TRES AGERecommandation HAS Juillet 2008

Signes d’appel du malade et/ou de son entourageplaintes somatiques (douleurs ++), plainte anxieuse, plainte mnésique, insomnie, anorexie, asthénie, amaigrissement,

désintérêt pour les activités habituelles, irritabilité, changement de comportement, difficultés de concentration

Ancienneté ? Co-morbidités ? Des symptômes douleur, AVC, handicap,cancer,I. cardiaque, diabète,Alzheimer

Contexte de vie ? ATCD personnels et familiaux de dépression ? décès, isolement, entrée récente en EHPAD,…

Iatrogenie ? Corticoides, AINS, bétabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, NLP, Benzodiazépines, , L-Dopa…

Diagnostic de dépression

asthénie, tristesse, souffrance morale, perte d’intérêt,ralentissement, anhédonie, troubles du sommeil et de

l’appétit, perte de poids, idées noires et suicidaires

Intérêt des échelles de dépistage

Risque suicidaire Symptômes psychotiquesRisque nutritionnel Diagnostic de gravité Retentissement sur l’autonomie et les autres pathologies

Avis spécialisé +/- hospitalisation

Soutien psychologique – Renforcer l’environnement

Antidépresseurs - Pas d’anxiolytique systématique

Adapter le traitement - Observance - Suivi des co-morbidités

Suivi- Réévaluation clinique - Evaluation cognitive simple – Posologie et durée de traitement

PHARMACOTHERAPIE

Dépression caractérisée 1ere intention : ISRS

2 ém intention : IMAO A,IRSN, Mianserine, Mirtazapine, Tianeptine

3 ém intention: Imipraminiques

Dépression mélancolique Hospitalisation, sismothérapie

Dépression hypocondriaque Psychothérapie hospitalisation, sismothérapie

Dépression délirante Antidépresseur, antipsychotique faible dose

Dépression hostile Plutôt ISRS

Dépression « anxieuse » Cf anxiete

Dépression conative Plutôt IMAO A ou Solian ou ISRS psychostimulant

ARSENAL THERAPEUTIQUE

ISRS

ISRN

IMAO A

MIANSERINE

MIRTAZAPINE

TIANEPTINE

TRI ET TETRACYCLIQUES ET APPARENTES

Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine

↗ HT

Effets indésirables communs :- Troubles gastro-intestinaux : diarrhées, constipation, nausées, vomissements - Système nerveux central : Anxiété, agitation,, insomnie, sédation, troubles du sommeil ,céphalées, convulsion ( diminution seuil epileptogene)- Troubles sexuels- variation de poids - sécheresse de la bouche, sudation accrue- hyponatrémie- effet extrapyramidaux

Syndrome serotoninergique :- rigidité musculaire- agitation- myoclonies, hyperreflexie- hyperthermie- troubles comportement- confusion, convulsion, délire, coma- risque accrue par addition de traitement serotoninergiques :

Antidépresseurs : inhibiteurs de la MAO (phénelzine, moclobémide) ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) , antidépresseurs du premier et du deuxième groupe (amitriptyline, clomipramine, désipramine, dosulépine, doxépine, duloxétine, imipramine, mirtazapine, trazodone, venlafaxine...) sels de lithium, millepertuis. Antimigraineux : dihydroergotamine, triptans. Inhibiteurs des MAO-B : sélégiline, rasagiline (utilisés dans la maladie de Parkinson). Analgésiques morphiniques : hydromorphone, péthidine, tramadol. Autres :bupropione, buspirone, dextrométhorphane, linézolide, sibutramine, drogues (amphétamines, cocaïne, ecstasy, LSD).

Arrêt :- progressif sur 2 à 4 semaine ( hors consensus )

Galénique Posologie Action Effets indésirables particuliers

Effets Ach

Interactions médicamenteuses Contre indication

Citalopram Seropram

Cp pellic secsol buvableperfusion

20mg puis accroitre à 30 jusqu’ a 40mg max

stimulant - Médicaments serotoninergiques

Médicament allongeant le QT ( antiarhythique Ia et III, phenothiazide, haloperidole, pimozide,ATC..)

Anticoagulants

HypersensibiliteIMAOPimazideCl creat inf 20 ml/min

Escitalopram Seroplex

Cp pellic secCp pellicSol buvable

5 mg puis accroitre si nécessaire à 10 mg max après 4 semaines

stimulant - Médicaments serotoninergiques

Médicament allongeant le QT ( antiarhythique Ia et III, phenothiazide, haloperidole, pimozide,ATC..)

Anticoagulants

HypersensibiliteIMAOAllongement du QT

Fluoxetine Prozac

Cp disp secGelSol buvable

20mg puis accroitre si nécessaire à 40 mg max après 4 semaines

stimulant Anxiété, Agitation InsomnieTr sexuels

+/- Médicaments serotoninergiques

Warfarine, mobic ,ARA 2 (effet inhibiteur CYP2C9)

ATC,β- ,Codeine,Haldol,Risperdal (effet inhibiteur+++ CYP2D6)

FluvoxamineFloxyfral

Cp pellic 50mg puis accroitre si nécessaire à100mg max après 4 semaines

Sédatif Interaction sMedic +++

sédation

+/- Médicaments serotoninergiques

ATC,BZD,Cafeine,Clozapine,Olanzapine,Theophylline,Warfarine (effet inhibiteur +++CYP1A2)

Carbamazepine,Clarithromycine,Corticosteroides,Inh Calciques,Inh Protease,Sildenafil,statines (effet inhibiteur CYP34A)

HypersensibiliteIMAO

ParoxetineDeroxat

Divarius

Cp pellic secsol buvableCp pellic sec

20mg puis accroitre si nécessaire à 40 mg max après 4 semaines

Sédatif Troubles sexuelles++Prise de poids

+ Médicaments serotoninergiques

ATC, β -,Codeine,Haldol,Risperdal,effexor (effet inhibiteur+++ CYP2D6)

Antiagrégants plaquettaires et anticoagulants

HypersensibiliteIMAOPimazideThioridazide

SertralineZoloft

gel 25 mg puis accroitre si nécessaire à 50mg après 7 jours

stimulant Nourriture augmente absorption donc au repas

- Médicaments serotoninergiques

ATC, β -,Codeine,Haldol,Risperdal,effexor (effet inhibiteur CYP2D6)

Warfarine

HypersensibiliteIMAOPimazide

TIANEPTINE

Noradrenergique

Inducteur de la recapture presynaptique HT↗NA

Effets indésirables : raresgastralgie, douleurs abdominales, sécheresse de la bouche, nausées, anorexie, constipationsinsomnie ou somnolence, vertiges, cauchemars, céphalées, tremblementstachycardie, bouffées de chaleur , précordialgies, gêne respiratoire, myalgiesContre Indication : IMAOMianserinePosologie :12.5 mg matin et soir chez le patient de plus de 70 ans ou si insuffisance rénale Pas d’effet anticholinergiqueArrêt :

- progressif sur 2 à 4 semaine ( hors consensus )

Risque de pharmacodépendance +++ : médicament sur liste stupéfiants

STABLON GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure)

action Effet anti cholinergique et toxicité cardiaque

Cp 12.5mg Etat dépressif 3.5h chez l’âgé

neutre -

MIANSERINE

Noradrenergique

↗ NA

Effets indésirables : Agranulocytose (dans le premier mois)Somnolence, constipation, prise de poids, bouche sècheContre Indication : Agranulocytose au produit, association IMAO non sélectif, TianeptinePosologie :Commencer à 10 mg le soir puis augmenter par pallier de 10 mg par 5 à 7 jours et possibilité d’augmenter jusqu’à 60 mg.Attention avec tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central avec l’alcool chez l’épileptique traité (possibilité d’abaissement du seuil epileptogene)

Athymil GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure)

action Effet anti cholinergique et toxicité cardiaque

Cp 10 et 30mg

Etat dépressif et anxieux

17 sédatif -

MIRTAZAPINE

noradrénergique et serotoninergique

↗ NAAchA H1

Effets indésirables : Somnolence, sédation, prise de poids, augmentation de l’appétit, sécheresse de la bouche, asthénie, céphalées, rêves anormauxContre Indication : Hypersensibilité au produit, association IMAO Posologie :½ cp le soir et possibilité d’augmenter jusqu’à 30 mg par pallier de 15 jours.Arrêt : progressif bien qu’aucune dépendance soit décriteEffet anti cholinergique : Constipation, rétention d’urine, troubles visuels, confusion, troubles de mémoire, sécheresse boucheEffet anti H1 :Somnolence, prise de poidsAttention avec tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central avec l’alcool

Norset GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure)

action INTERACTION

Cp pellic 15mgSol buv 1ml=15mg

Etat dépressif 20-40 SédatifRestaurateur sommeil

-Risque sousdosage :Carbamazepine-risque surdosage ;Ketoconazole, inh protéase, antifongique azole, érythromycine-warfarine : risque d’élévation INR

IMAO-A( RIMA)

↗HT↗NA↗D

Effets indésirables : peu fréquentsInsomnie, nausées, céphaléesElévation tensionnelleHypotension orthostatique avec tachycardie surtout si association NLP ou AntihypertenseursContre Indication : HypersensibilitéIMAOSumatriptanSympathomimétiques ( dopamine, adrénaline noradrénaline)pethidinePosologie :150mg en deux prises en fin de repas puis augmenté par pallier de 3 semaines si nécessaire jusqu’ a la posologie max de 600 mg

Moclobemide

Moclamine

GALENIQUE INDICATION DEMI VIE (Heure)

action INTERACTION

Cp pellic sec 150mg

Etat dépressif et anxieux

2h Stimulant Eveillantphobie

Association déconseillée :AlcoolAnesthésiques généraux ( arrêt 24 h avant)CarbamazepineLithiumATC ISRS (risque serotononergique)

Précaution :Cimetidine( réduire poso Moclamine 50 %)Morphine (réduire poso morphine)NLPAntihypertenseur

Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrenaline

↗ HT↗NA

Effets indésirables communs :Variations tensionnellesNausée, constipation, sécheresse de la boucheSudationCéphalées, agitation, insomnieTroubles sexuelsSyndrome serotoninergiquePas d’effet Anti cholinergiqueArrêt :

- progressif sur 2 à 4 semaine ( hors consensus )

Galénique Posologie Action Effets indésirables particuliers

Interactions médicamenteuses Contre indication

VenlafaxineEffexor

Gel LP37.5 ou 75 mg

37.5 puis accroitre par paliers de 2 a 3 semaines jusqu’ a poso max 375 mg

+/-sédatif HTACardiotoxicitesuicide

Médicaments serotoninergiques

-risque surdosage ;Ketoconazole Clarithromycine, Inh Protease

HypersensibilitéIMAO

DuloxetineCymbalta

Gel 30et 60mg

30mg puis accroitre par paliers de 2 a 3 semaines jusqu’ a poso max 120mg

+/-sédatif HémorragieshypoNatroubles urinaires

Médicaments serotoninergiques

ATC,β- ,Codeine,Haldol,Risperdal (effet inhibiteur CYP2D6)

Anticoagulants

HypersensibilteIMAOInsuffisance hepatiqueClai creat inf 30 ml/minHTA non controlée

Milnacipranixel

Gel 25 ou 50mg

25 mg puis 50mg en 2 prises et accroitre jusqu’ a posologie max de 100 mg en 2 prises

+/-sédatif Cl creat :≥ 60 : 50mg×260> - ≥30 : 25mg×230>-≥10 : 25mg

Médicaments serotoninergiques

Digitalique notamment IV ( potentialisation effet cardiaque)

Anticoagulants

HypersensibilitéIMAONoradrénaline adrénalineObstacle à évacuation vésicale

TRI ET TETRACYCLIQUES ET APPARENTES

↗ HT↗ NA

AchH1α

Effet anti cholinergique : Constipation, rétention d’urine, troubles visuels, glaucome, confusion, troubles de mémoire, sécheresse boucheEffet anti H1 :Somnolence, prise de poidsEffet αHypotension y compris orthostatique, vertigesAggravation troubles cognitifsTroubles rythme cardiaque+++

X-PRAMINE

Clomipramine : AnafranilImipramine : TofranilTrimipramine : Surmontil

Y-PTYLINE

Amytriptyline : Elavil,Laroxyl

Z-EPINE

Dosulepine : ProthiadenDoxepine :Quitaxon

Maprotiline : Ludiomil

NE PAS PRESCRIRE EN PREMIERE INTENTION

CHOIX D’UN NEUROLEPTIQUE

CONFUSION AIGUE CHEZ LA PERSONNE AGEE :PRISE EN CHARGE INITIALE DE L’AGITATIONRECOMMANDATIONS HAS MAI 2009

Décompensation cérébrale aigue avec altération des fonctions cognitives fluctuante et réversible secondaire a la sommation de 3 facteurs possibles : vieillissement avec diminution des réserves fonctionnelles et de la résistance au stress, pathologie cérébrale chronique qui majore la vulnérabilité cérébrale,

facteur aigu complémentaire précipitant ( stress organique ou psychoenvironnemental)

Signes cliniques

Triade cardinale : Troubles de la vigilance et de l’attention, Inversion rythme nycthéméral, Fluctuation

Signes associes : Désorganisation de la pensée (délire, stéréotypie),Troubles mnésiques, Troubles perception, Troubles psycho comportementaux, Anxiété, perplexité, Incomphesion de ce qui se passe

principaux facteurs prédisposants

démence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacentsimmobilisation, aggravée par une contention physiquedéficit sensoriel (visuel ou auditif)comorbidités multiples Examen clinique completdénutritionpolymédicationantécédents de confusion, notamment postopératoiretroubles de l’humeur, en particulier états dépressifs

Examen complémentaires

1ere intention :NFS CRP IONNOGRAMME CREATININE CLAIRANCE CREATININECALCEMIE ALBUMINENIE PROTIDEMIE GLYCEMIE BU sat O2 ECG RP 2ém intention en fonction clinique : TDM crane ( sauf si signe neurologiques), EEG, PL ,BH…

Etiologies : plusieurs causes associées possible

Infectieux cardiovasculaires neurologiques (non infectieuses) -pneumonie - s yndrome coronaire aigu - accident vasculaire cérébral - infection urinaire - trouble du rythme ou de la conduction - hématome sous-dural - méningite, encéphalite - embolie pulmonaire - hémorragie méningée - autre infection - état de choc - épilepsie (état per ou postcritique) - traumatisme crânien - encéphalopathie carentielle -processus expansif intracranien

métaboliques, endocriniens psychiatriques,psychologiques généraux

- hypoglycémie - dépression, deuil, stress psychologique - intervention chirurgicale et anesthésie générale, - hyponatrémie, hypernatrémie - douleurs aiguës - hypercalcémie - rétention aiguë d’urine, état subocclusif sur fécalome - hypoxie (anémie, insuffisance respiratoire ou cardiaque) - fièvre isolée - insuffisance rénale aiguë - traumatismes ostéoarticulaires ou des parties molles -dénutrition sévère - facteurs environnementaux dont la contention physique - déshydratation -privation sensorielle aiguë (visuelle ou auditive) et/ou de Sommeil

Toxiques

- intoxication alcoolique, sevrage alcoolique - intoxication au monoxyde de carbone

Médicaments : liste non exhaustive

Neurologie Psychiatrie Gastroentérologie

-Antiparkinsoniens Anticholinergiques - Antidépresseurs imipraminiques -Antiémétiques (neuroleptique) trihexyphénidyle Artane® -Neuroleptiques phénothiaziniques métoclopramide Primpéran® tropatépine Lepticur® - Neuroleptique atypique clozapine Leponex® métopimazineVogalène® bipéridène Akineton® -Hypnotiques (neuroleptique) acépromazine+acéprométazine Noctran® -inhibiteurs de la pompe à protons-Antiparkinsoniens dopaminergiques -Antidépresseurs (IRSS, IRSNa, etc.) -Antiépileptiques -Benzodiazépines et apparentés-Antimigraineux Neuroleptique flunarizine Sibélium®

Urologie Immuno allergologie Pneumologie

-Antispasmodiques dans -Antihistaminiques phénothiaziniques - Antitussifs antihistaminiques H1l’instabilité vésicale prométhazine Phénergan® pimétixène Calmixène® oxybutynine, Ditropan® alimémazine Théralène® oxomémazine Toplexil® trospium, Céris® -Antihistaminiques H1 -Bronchodilatateurs anticholinergiques toltérodine, Détrusitol® hydroxyzine Atarax® ipratropium Atrovent® solifénacine,Vesicare® dexchlorphéniramine Polaramine® tiotropium Spiriva® cyproheptadine Périactine®

Cardiologie Infectiologie Antalgie Divers

-Troubles du rythme - Fluoroquinolones -Morphine -Antispasmodiques anticholinergiques disopyramide Rythmodan® -Codéine atropine digoxine -Tramadol tiémonium Viscéralgine® bêtabloquant scopolamine amiodarone -Corticoïdes à fortes doses

traitement

étiologique

mesures non médicamenteuses situations justifiant une intervention médicamenteuse

-lieu approprié (pièce individuelle avec fenêtre, endroit calme) -symptômes comportementaux sévères (agitation importante) ou émotionnels (anxiété-attitude favorisant l’apaisement (se présenter, se mettre sévère), provoquant chez le patient une souffrance significative ;face à la personne âgée, établir et maintenir un contact visuel, la nommer, lui -symptômes mettant en danger le patient ou autrui ;expliquer pourquoi elle est là, ne pas entrer en opposition avec elle, s’entretenir avec - symptômes empêchant des traitements ou des examens indispensables elle de façon calme et posée, en utilisant des mots simples, etc.) ;- messages non verbaux (mimiques, gestes, etc.), en favorisantl’utilisation de cette forme de communication chez le personnel soignant en plus dulangage oral afin de renforcer la compréhension ;-maintien le plus possible des appareils auditifs et visuels pour éviter l’isolementsensoriel et favoriser la communication ;-alitement non systématique en favorisant si possible la mobilité physique l’adaptation de l’environnement pour éviter le risque de fugue du patient. -maintien des objets personnels (ne pas retirer systématiquement tous les objets contention physique ?personnels) ;-absence d’obscurité totale durant la nuit - Doit rester exceptionnelle- non-recours à une contention physique en première intention - limiter aux situations d’urgence médicale, après avoir tenté toutes les solutions alternatives, et pour permettre les investigations et les traitements tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui -A r econsidérer au bout de quelques heures.

PHARMACOTHERAPIE

Si agitation avec une anxiété prédominante BZD demi vie courte

Si agitation avec des troubles productifs : hallucinations, délire NLP sédatifs

NLP antiproductifs

Seules deux molécules possèdent une AMM spécifique chez le patient âgé ou atteint de la maladie d'Alzheimer

Rispéridone"Traitement de courte durée (jusqu'à 6 semaines) de l'agressivité persistante chez les patients présentant une démence d'Alzheimer modérée à sévère ne

répondant pas aux approches non pharmacologiques et lorsqu'il existe un risque de préjudice pour le patient lui-même ou les autres"

- Traitement de courte durée = 6 semainesAu delà, réévaluation régulière et fréquente de la nécessité de poursuivre le traitement.- Posologie initiale: 0.25mg deux fois par jourAdaptation par palier de 0.25mg avec un délai de 2 jours minimum entre 2 adaptations.

Tiapride"Traitement de courte durée des états d'agitation et d'agressivité, notamment au cours de l'éthylisme chronique, ou chez le sujet âgé"

- Atteinte progressive de la posologie de 200 à 300 mg/jour- Instauration du traitement à dose faible: 50 mg soit 10 gouttes, 2 fois par jour.- Augmentation progressive par paliers 50 à 100 mg soit 10 à 20 gouttes tous les deux à trois jours.- La dose moyenne utilisée chez le sujet âgé est de 200 mg par jour- La dose maximale recommandée est de 300 mg soit 60 gouttes par jour.

Règles de bon usage

-traitement réservé aux seuls symptômes psychotiques (agitation, confusion aiguë) clairement établis des sujets âgés et il doit être évité en cas d’hallucinations ou de syndrome confusionnel d’origine organique -toujours discuter l’indication selon une réflexion en terme de bénéfice-risque -effectuer un ECG à la recherche d'un allongement de l'intervalle QT congénital ou acquis en raison des risques de trouble du rythme ventriculaire et de torsades de pointes -choisir la molécule la plus adaptée en terme d'efficacité et en limitant les effets secondaires extrapyramidaux -surveillance étroite : recherche surveillance étroite : recherche systématique de signes d'intolérance ou de surdosage -prescrire pour une durée limitée (au plus 2 semaines) réévaluation systématique du traitement avec analyse bénéfice/risque arrêt du traitement doit toujours être discuté et recherché arrêt possible, sans phénomène de rebond, de rechute ni de manque dans la plupart des cas durée du traitement, souvent trop prolongée recherche de la posologie minimum efficace : augmenter très progressivement la posologie -bien connaître les pathologies associées et les traitements reçus afin d’éviter de potentialiser d’éventuels effets secondaires -éviter les associations de neuroleptiques -arrêter le traitement neuroleptique face à tout état d’hyperthermie inexpliquée en raison de la possibilité de survenue d’un syndrome malin

Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démencesM BENOIT, C ARBUS, F BLANCHARD, V CAMUS, V CERASE,J-P CLEMENT, P FREMONT, O GUERIN, C HAZIF-THOMAS,

F JEANBLANC, C LAFONT, O MOREAUD, M PEDRA, M PONCET,S RICHARD-HARSTON, A-S RIGAUD, M-E SOTO-MARTIN,

J TOUCHON, B VELLAS, L-J FITTEN, P ROBERTRevue de gériatrie, Tome 31, n°9, publication acceptée.

Sous presse : à paraître en novembre 2006.

Agitation avec irritabilité : rispéridone 0,25 à 2 mg par jour en deux prises.Troubles psychotiques aigus : neuroleptique injectable à action immédiate si refus du traitement per os et risque immédiat pour le patient et/ou l’entourage (dose minimaleefficace) assorti d’une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique)réévaluation de la prescription toutes les six heuresTroubles psychotiques subaigus ou chroniques : Mirtazapine ou ISRSAgitation nocturne (troubles du sommeil,inversion du rythme nycthéméral) renforcement des synchronisateurs externes et mirtazapine ou miansérine ou zopicloneAgitation aiguë sans troubles psychotiques : ISRS (contexte fréquent de trouble thymique), rispéridoneAgressivité Comportements d’opposition souvent contexte réactionnel qui cède grâce à des mesures non pharmacologiquesAgitation avec anxiété en aigu oxazépam à doses faibles (15 mg) puis relais par ISRS

ARSENAL THERAPEUTIQUE

Neuroleptiques

Antipsychotiques ou Neuroleptiques atypiques

Effets indésirables COMMUNS à tous les NLP mais variable en fréquence en fonction des molécules

-Sédation, Somnolence : dès le début du traitement -Syndrome extrapyramidal -Dyskinésies aiguës : manifestations très précoces en début de traitement -Pseudo-parkinsonisme avec akinésie (rareté, lenteur des mouvements), tremblements de repos et d’attitude, rigidité, hypertonie -Akathisie ou impossibilité de rester immobile -Dyskinésies tardives (après un traitement prolongé à fortes doses) -Syndrome malin : Hyperthermies rares mais graves, accompagnées d’une rigidité musculaire -Abaissement du seuil épileptogène et convulsions -Syndrome confusionnel -Indifférence, passivité, dépression -Troubles cognitifs-Anticholinergiques : Sécheresse de la bouche, constipation, rétention d’urine, troubles visuels -Troubles de la régulation thermique -Cardiovasculaires : Hypotension orthostatique, Troubles électrocardiographiques (Allongement de l’espace QT - torsades de pointes )-Endocriniens, métaboliques : Hyperprolactinémie à l’origine de galactorrhée, gynécomastie, etc. Prise de poids -Effets indésirables chez patients âgés souffrant de démence : Augmentation du risque d'AVC ,chutes, troubles de la marche

Attention suspendre le traitement devant toute fièvre inexpliquée (syndrome malin possible)

INTERACTION

-Médicaments connus pour allonger l'intervalle QT :antiarythmiques, antidépresseurs tricycliques, autres antipsychotiques -potentialisation de la sédation : Alcool, dépresseurs du système nerveux central-diminution de la résorption des phénothiazines Anti-acides, charbon, produits laitiers …-Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques : modification du métabolisme et variation du taux plasmatique des neuroleptiques -inhibition du métabolisme hépatique des NL par certains antidépresseurs IRS (fluoxétine, paroxétine) -augmentation des effets dopaminergiques Anticholinestérasiques :effets extrapyramidaux qui s’ajoutent, antagonisme d’action neuroleptiques « cachés » :métoclopramide, métopimazine Autres anticholinergiques : Hydroxyzine, etc.

Phenothiazines GALENIQUE CONTRE INDICATION DELAIS DEMI VIE (Heure) ACTION

anti productif

Sédatif anxiolytique

ChlorpromazineLargactil

Cp sec 25 -100Sol buv 1mg/gtteIM

Risque glaucome par fermeture de l’angleRisque rétention urinaireHypersensibilitéPorphyrieATCD agranulose toxiquegrossesse

2-4 15-3015-30 min IM

LevomepromazineNozinan

Cp sec 25-100Sol buv 1mg/gtteIM- S/C (risque necrose)

1-3 15-8030-90 min IM

CyamemazineTercian

Cp sec 25-100Sol buv 1mg/gtteIM 25

PropericiazineNeuleptil

Cp 25Gel 10Sol buv

FluphenazineModiten

Cp sec 100Sol buv 1mg/gtte

Thixanthenes

FlupentixolFluanxol

Sol buv 1mg/gtte Risque glaucome par fermeture de l’angleRisque rétention urinaire

3-8 24-35 anti déficitaire

Butyrophenones

HaloperidolHaldol

Cp 1- 5Sol buv IM- S/C

Grossesse

QT longArythmie ventriculaire

2-6 h 12-3830 min IM

anti productif

PipamperoneDipiperon

Cp sec 40Sol buv

anti productif

Pimozide

Orap

Cp sec 1-4 Sol buv

8 53-55 anti déficitaire

Benzamides

SulpirideDogmatil

Gel 50Sol buv 20gttes 5mg

phéochromocytomeanti déficitaire

AmisulpirideSolian

Cp sec 50-200 1-4 18

TiaprideTiapridal

Cp sec 100IM- IV 100

1h 330 min IM

sédatif

Loxapine

loxapac

Cp 25- 50Sol buv 1mg/gtteIM – S/C (reaction locale possible) 50

HypersensibilitéRétinopathieComa éthylique

anti productif et sedatif

Antipsychotiques : NLP Atypiques

Moins d’effets extrapyramidauxRisques cardiovasculaires

Spécificités Franck et Thibaut, EMC 2005

Délais Demi vie

heure

gal Dyskinesie

aigue

Extapyramidal

akathisie épilepsie Prise poids

Dyslipidemie

Hyperglycémie

Hyperprolactinemie

Allongement QT

antichol

OlanzapineZyprexa

5-8 hIM 30 min

20-70 Cp 5-7.5-10cp oro

5-10-15-20,

inj 10

0 0 0 + +++ +++ +++ 0 0 +

RisperidoneRisperdal

1h 4 24h

metabactif

Cp pellic sec

1-2-4sol buv 1m 1mlcp oro

0.5-1-2-3-4

+ + ++ + + 0 0 ++ + 0

ClozapineLeponex

0.5-4h 6-33 Cp sec 25-100

0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 + +++

Aripiprazoleabilify

3h 75 Cp, cp oro

,inj

0 0 ++ + 0 0 0 0 0 0

NB Clozapine

Clozapine posologie CONTRE INDICATION surveillance

Progressive 12.5 mg le soir puis accroitre par pallier de 3 trois en fonction de la tolérance ( max 300 mg en 1 a 2 prises)

Atcd granulopenie ou agranulocytose iatrogène ou hémopathiePsychose alcooliqueComaInsuffisance hépatique et rénale sévèreRisque glaucome et rétention d’urineAssociation alcool

NFS strict avec carnet de surveillance

Tableau d’Equivalence

Bien que peu précis, il conserve l'avantage defaciliter les extrapolations posologiques

Neuroleptique

Chlorpromazine 100mgHalopéridol 2mgLoxapine 10mgFlupenthixol 3mgClozapine 50mgRispéridone 1mgSulpiride 200mg

Remington : mg-équivalents calculés par les études d'occupations des sites D2 au PET-scan

Halopéridol 2mgLoxapine 15mgOlanzapine 10mgRispéridone 2,5/3mg

CHOIX THYMOREGULATEUR

ARSENAL THERAPEUTIQUE

CARBAMAZEPINE: TEGRETOL

DILVALPROATE DE SODIUM : DEPAKOTE

LAMOTRIGINE: LAMICTAL

LITHIUM: TERALITHE

OLANZAPINE: ZYPREXA

VALPROMIDE: DEPAMIDE

ARIPRIPAZOLE : ABILIFY