UE5 – Appareil locomoteurC. VERKINDT

Date : 11/09/17 Plage horaire : 16h-

18hPromo : DFGSM3

Enseignant : C. VERKINDT

Ronéistes :LE BARS CoralieROBERT Céline

Bases physiologiques et techniques pour l’exploration du SNP   : Électro-neuro-myographie

1. Rappels

A/ Rappels anatomiquesB/ Genèse des potentiels d’actionC/ Rappels anatomiques (suite)

2. Les déterminants de la détection des potentiels d’action

A/ Buts de l’ENMG   : B/ Dispositif d’enregistrementC/ Détection du signal

3. L’électroneuromyographie   (ENMG)

A/ EMG de surfaceB/ Les électrodes aiguillesC/ EMG de reposD/ Contraction volontaire maximaleE/ Evaluation des unités motricesF/ Etude de la conduction motrice   : neurographie motrice G/ Etude de la conduction sensitive   : neurographie sensitive H/ Etude de la transmission neuromusculaireI/ Etude des réflexes

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Il est question ici de l'exploration du SNP. On va donc voir dans l'électro-neuro-myographie comment est-ce qu'on va pouvoir explorer à la fois l'activation neuromusculaire, la conduction nerveuse sur des fibres afférentes (ex: proprioceptives ou sensitives), et la conduction nerveuse sur les voies motrices périphériques (des motoneurones jusqu'aux muscles).On va essentiellement parler du système nerveux somatique, mais ces techniques sont potentiellement utilisables sur certaines voies de conduction du système nerveux autonome.

Il s'agira donc des techniques de bases pour récupérer du signal du SNP.

1. Rappels

A/ Rappels anatomiques

Des fibres afférentes (sensitives) provenant de la périphérie (muscles) rentrent dans la corne dorsale de la moelle épinière. Ils présentent un corps cellulaire au niveau du ganglion spinal. Le neurone bipolaire ramène l’information vers le SNC et les fibres efférentes (motoneurones de la ME) sont des fibres motrices.

Les fibres efférentes sortent par les racines ventrales. Elles vont rejoindre la périphérie, en particulier les motoneurones qui vont rejoindre les muscles squelettiques pour le SNS ou les muscles lisses pour le SNA.

Les racines nerveuses qui sortent de la ME sont soit purement sensitives soit purement motrices, mais au niveau des nerfs périphériques (ex : nerf spinal), elles sont mixtes, donc contiennent des fibres motrices et sensitives. Très peu de nerfs sont purement moteurs ou

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sensitifs, on en trouve dans les nerfs crâniens mais il n’y en a pas au niveau de la ME.

L’ENMG va permettre d’explorer tout ce qui se trouve en périphérie. On va explorer : - Le bon fonctionnement de la transmission nerveuse sur les nerfs périphériques et /

ou - Le bon fonctionnement des effecteurs, en particulier les effecteurs musculaires avec

la transmission neuromusculaire et le fonctionnement du muscle.

B/ Genèse de potentiels d’action

On va voir un potentiel d'action qui peut apparaître à partir du moment où la dépolarisation de la membrane du neurone atteint un certain seuil. Ce seuil de dépolarisation va permettre l'ouverture de canaux sodium, une entrée d'ions sodium, une dépolarisation et une inversion de polarité de la membrane qu'on appelle un potentiel d'action. La membrane normalement polarisée (potentiel de repos : charge + à l’intérieur et charge – à l’extérieure) à -70/-80 mV (pour un neurone) va passer à +30mV.

Lorsque la dépolarisation atteint un certain seuil, elle provoque une inversion de polarité qui suit la loi du tout ou rien. La propagation de ce PA se fait de proche en proche, soit de manière continue, soit de manière saltatoire (lorsqu'il y a présence d'une gaine de myéline). Elle va donc pouvoir progresser potentiellement des 2 côtés (si la dépolarisation est appliquée au milieu d’un axone, la propagation du PA peut aller de chaque côté).

Ce n’est pas au niveau de la membrane axonale (donc pas au milieu de l’axone) que la conduction physiologique se décide mais plutôt au niveau du corps cellulaire ou de l’extrémité dendritique pour les neurones sensitifs. Donc, en conditions physiologiques, le PA ne se déplace que dans un sens. En effet, il y a ouverture des canaux potassium, ce qui permet un rééquilibrage du potentiel avec une sortie des ions K+ puis la repolarisation membranaire, avec parfois une hyperpolarisation transitoire (période réfractaire).

En résumé, physiologiquement : PA → entrée ions sodium → +30mV → sortie d’ion K+ → repolarisé.

Il y a une conduction des PA qui peut se faire selon un sens orthodromique (sens physiologique, c'est à dire de la moelle osseuse vers la périphérie pour les voies motrices, et de la périphérie vers la moelle épinière pour les voies sensitives) ou un sens antidromique

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(sens inverse au sens physiologique).

C/ Rappels anatomiques (2)

Une unité motrice est composée d’un motoneurone de la corne ventrale de la ME et de toutes les fibres musculaires que ce motoneurone innerve. Chaque motoneurone est à l’origine d’une unité motrice. Les unités motrices (UM) sont de tailles variables selon les muscles (5-6 fibres musculaires dans les muscles oculaires, 1000-3000 dans les plus gros muscles de la cuisse par exemple), mais aussi à l'intérieur d'un même muscle (mais en générale on a quand même des ordres de grandeurs assez stables au sein d'un même muscle). Au niveau de chaque plaque motrice, on va avoir une dépolarisation du sarcolemme provoquée par l’arrivée des PA qui va se propager sur toute la longueur de la fibre musculaire dans tous les sens, d’où contraction musculaire.

Petit rappel   : Les muscles nécessitant de la précision (ex : muscles oculaires) auront des unités motrices plus petites, donc plus nombreuses, permettant ainsi une contraction plus précise des fibres au sein du muscle et donc un mouvement plus fin, plus modulable.

La gaine de myéline permet une conduction 20 fois plus rapide. De plus, plus le diamètre de la fibre est important, plus la conduction est rapide.

Q. Avec les connaissances que vous avez de la contraction musculaire, est-ce que vous diriez que les UM au sein d’un muscle travaillent de manière synchrone ou asynchrone ? R. Je pense que pour qu’un muscle se contracte on peut pas faire n’importe comment. Ou tout le monde s’y met ou rien ne se passe

C’est vrai que l’union fait la force mais en réalité pour que toutes les UM recrutées fonctionnent de manière synchrone, il faudrait que la conduction nerveuse soit exactement la

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même pour chaque UM or on va voir que cette conduction dépend de plusieurs facteurs dont le diamètre du motoneurone. On aura donc très peu d’UM équivalentes à ce niveau. Ensuite, il y a un roulement dans le recrutement des UM en particulier concernant les fibres fatigables (les fibres de type II rapides et puissantes mais utilisant la création anaérobie d’énergie). En effet, si on veut maintenir un certain niveau de puissance dans le temps au sein des muscles, il faut créer un « système de relai » des fibres fatigables.

Question   :Mais du coup ce vous nous dites, ça concerne quels muscles ? Les muscles posturaux les autres ? Parce que si on veut développer un effort intense à un instant t, ça sert à rien de faire ce roulement. On pourrait donc avoir une contraction synchrone non ? Réponse   : Ça concerne absolument tous les muscles. Après, je vois ce que tu veux dire. Si on fait un effort rapide et puissant, ce seront essentiellement des fibres rapides qui seront recrutées et ce sera de façon relativement synchrone je suis d’accord. Mais en réalité, dans un muscle, on n’aura jamais que les fibres aérobies ou anaérobies de recrutées. Ce sera toujours un mélange des deux types d’UM qui seront contractées. Ensuite si l’effort est très intense, il y aura plus d’UM qui seront activées en même temps pour déployer plus de force et là, effectivement, le roulement est plus dur et la contraction est plutôt synchrone.

Après sachez que même si vous voulez déployer votre force musculaire maximale, vous ne pourrez jamais recruter volontairement 100% des UM d’un muscle, au maximum 70-80%. Après, c’est un peu hors sujet, mais on a tous entendu parler de gens qui lors d’une situation extrême ont été capables de déployer une force qu’ils ne se connaissaient pas sous le coup d’émotions intenses. C’est peut-être lié à cette limite qui aurait été levée suite à ces émotions.

En gros, pour résumer ce gros pavé, globalement les UM ne se contractent pas de manière synchrone et ce à cause du recrutement qui se fait par roulement et de la conduction nerveuse qui dépend de chaque motoneurone. Cependant, au sein d’une même UM, toutes les fibres se contractent en même temps.

Si on veut mesurer l'activité électrique ce qu'on va mesurer en réalité c'est l'arrivée des PA au niveau des plaques motrices de chaque cellule musculaire concernée par l'unité motrice. L'arrivée des potentiels d'action dans une unité motrice est synchronisée et donc on peut enregistrer pour chaque unité motrice un potentiel qu'on appelle un PUM: potentiel d'unité motrice, qui va rendre compte de l'activité de chaque unité motrice.

2. Les déterminants de la détection des PA

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-en rouge c’est le muscle et en vert la zone cutanée-

On va utiliser des électrodes pour enregistrer l’activité électrique. Ces électrodes vont être positionnées à plus ou moins grande distance du phénomène que l'on veut observer. Soit vous êtes vraiment à distance, c'est à dire à la surface de la peau avec des électrodes de surface: dans ce cas là, vous allez enregistrer l'activité globale avec une zone de détection relativement large mais le problème est que les PA que vous voulez enregistrer ont tendance à s'atténuer voire à s'annuler assez rapidement avec la distance (donc nécessité d'amplifier le signal). Lorsque vous êtes à grande distance de la source, on va enregistrer un signal beaucoup plus faible que ce qu'il est en réalité. Mais ce signal va englober une activité relativement complexe qui inclue l'activité d'un grand nombre d'unités motrices (à distance, on ne peut pas mesurer l'activité d'une seule UM), c'est utile pour mesurer l'activité d'un muscle/ d'un chef musculaire.

Il y a aussi des électrodes sous-cutanées, qui ne rentrent pas dans le muscle mais qui permettent de se rapprocher du site que l’on veut explorer (elles sont donc invasives): on va avoir un volume de détection qui est un peu plus petit mais qui reste suffisamment grand pour englober l'activité d'un nombre conséquent d'UM; par contre la distance avec la source du signal étant plus faible, on aura un signal de plus grande amplitude.

On peut également utiliser des électrodes aiguilles que l’on enfonce dans le chef musculaire, au plus près de la zone que l’on veut explorer: on aura très peu de diminution d'amplitude du signal, le signal enregistré ressemblera de manière très proche au PA réellement généré mais le volume utile de détection sera beaucoup plus petit. On peut donc enregistrer le PA réellement généré au sein d'une (ou quelques) UM. Mais ce n'est donc pas très représentatif de l'activité globale du muscle (même si généralement s'il y a un dysfonctionnement, il est plutôt bien distribué dans le muscle, il y a peu de phénomène ultra-localisé).

On va jouer sur 3 facteurs :- Distance de l’électrode par rapport à ce que l’on veut explorer. L’intensité du

signal recueilli diminue très rapidement avec la distance de l’électrode.

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- Volume de recueil utile. Par exemple pour l’électrode aiguille cela correspond à un petit cercle blanc sur le schéma ci-dessus. On ne capte que le signal au niveau du cercle et on ignore ce qui se passe dans tout le reste du muscle. Ce volume de recueil utile est donc déterminé par le type d’électrode utilisée. Donc volume de recueil utile augmente → signal plus global.

- Impédance du circuit électrique en kiloOhm (les résistances). On enlèvera tous les poils, etc… qui pourraient gêner et/ou fausser le résultat.

Ces 3 paramètres vont permettre de déterminer la qualité du signal en ENMG.

L’Electro-neuro-myographie (ENMG)

L’ENMG va permettre l’exploration fonctionnelle du SNP et de l’activité neuromusculaire.• Electromyographie (EMG): enregistrement de l’activité électrique musculaire qui peut

être de surface ou par électrode-aiguille.• Etude de conduction des influx nerveux -afférent ou efférents- (vitesse de conduction,

coupure de conduction…) en positionnant les électrodes au-dessus des nerfs.• Techniques de stimulodétection (ex : explorer les voies réflexes) : exploration de la

qualité d’une partie du SNP ou d’une réponse musculaire avec une stimulation électrique.

Electrode de surface (sur la peau) → Distance élevée donc signal faible,→ Volume recueil utile plus élevé donc signal plus global et plus complexe.

Electrode aiguille (dans le muscle) → Distance faible donc signal fort,→ Volume recueil utile plus petit donc signal plus ciblé et plus restreint,→ Augmentation de l’impédance car électrode fine donc résistance importante.

A/ Buts de l’ENMG

− Confirmer une hypothèse clinique: la technique ne fera jamais un diagnostic à notre place, elle confirme un diagnostic. On ne voit que ce qu’on veut regarder/ que là où on veut regarder, la machine ne dit pas tout et il peut y avoir des artéfacts attention aux limites de la technologie et donc aux erreurs d’interprétations !

Préciser le site d’une lésion :o distal: polyneuropathie ; o proximal: corps neuronaux, une ou plusieurs racines nerveuses; o proximo-distal: polyradiculonévrite.

Mettre en évidence symptômes spécifiques : ralentissement de la conduction nerveuse, décharges myotoniques infra-cliniques, diminution des unités motrices…

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Faire un suivi objectif (c'est à dire quantifié) d’une pathologie : voir l’évolution positive ou négative d’une maladie touchant SNP ou système musculaire.

Etude de la marche, de la posture, du mouvement (EMG de surface ++). L’EMG est également utilisé en thérapie lors d’injections de toxine botulique: la

toxine botulique va paralyser l’endroit où on l’injecte. Pendant la marche, si certains muscles sont tétanisés, on peut les détendre grâce à cette toxine et la marche s’améliore. Ça permet d’aider à analyser ce qui se passe (au niveau de la marche, posture, etc.).

B/ Dispositif d’enregistrement

C’est systématiquement le même, que ce soit pour les électrodes de surface ou pour des électrodes aiguilles. Il y a 2 électrodes: une active et une de référence (pour éliminer signaux parasites : on fait la différence entre les 2 pour n’avoir que les informations pertinentes) + une électrode de terre (sécurité). Il y a un amplificateur car le signal recueilli est souvent un signal très faible, surtout en surface et un filtre car on recueille beaucoup de bruit physiologique qui ne nous intéressent pas.

On met une bande passante entre 20 Hz et 10kHz pour être sûr d’avoir la totalité du signal qui nous intéresse. On élimine les signaux qui ne sont pas de l’EMG (<20 Hz ou >10kHz). On peut mettre un filtre sélectif à 50Hz (maintenant, tous les dispositifs sont assez blindés pour ne pas avoir à le faire) correspondant à la fréquence de secteur, c’est-à-dire prise de courant, appareils ou de la lumière d’un néon. Cette fréquence de 50 Hz donne une grande sinusoïde qui gêne la détection de l’activité électrique. Donc ce filtre permet d’éliminer cette fréquence.

Puis ce signal est digitalisé (on passe d’un signal analogique à un signal numérique : on aura une courbe sur l’ordinateur) avec une fréquence d’échantillonnage (celle-ci est corrélée à la qualité du signal) qui respecte la forme du signal (Fq < 2kHz = 2000 points par seconde qui vont être reconnus et mesurés). On obtient donc une courbe reconstruite avec 2000 points par seconde (2000 Hz).Si on sous-échantillonne, on perd des variations de courbes. Si on sur-échantillonne ce n’est pas grave, la qualité sera conservée : le fichier de stockage sera juste volumineux.

C/ Détection du signal

La détection du signal peut se faire avec 2 types d’électrodes: les électrodes de surface ou les électrodes aiguilles.

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On peut utiliser une paire d’électrodes de surface: Au-dessus du nerf: on parle de neurographie sensitive, Au-dessus du muscle:

o Neurographie motrice,o Etude des voies réflexes,o EMG de surface.

Ou on peut utiliser des électrodes aiguilles: on utilise une électrode bipolaire que l’on positionne soit à proximité du nerf à explorer, soit dans le muscle (technique + invasive). Ces électrodes permettent la neurographie motrice, l’EMG (électromyographie). Dans ce cas, une seule électrode est nécessaire car elle est à la fois électrode active et de référence.

Le principe de l’EMG est d’enregistrer soit en surface, soit à l’aiguille l’activité d’un chef musculaire et non l’activité d’un groupe musculaire (ou du muscle dans sa globalité).

3. L’électromyographie (EMG)

Si vous vous placez à distance, avec des électrodes de surface, voici en bas le genre de signal que vous allez enregistrer: un signal qui a l'air très aléatoire, qui n'a pas de régularité particulière.On voit apparaître des «bouffées d’activité» quand le muscle se contracte, qui correspondent à l’arrivée des PA à ce niveau. Cela entraîne une dépolarisation dans les 2 sens qui va s’étendre à toutes les cellules musculaires. Ça s'est quand vous mesurez l'activité d'un chef musculaire complet, lorsque vous mettez deux électrodes à la surface.

L’EMG étudie la traduction électrique de l’activation des motoneurones spinaux. L’EMG consiste à enregistrer et analyser l’activité électrique d’un chef musculaire, l’activité étant produite soit spontanément (muscle au repos) soit au cours d’une contraction volontaire. Les anomalies détectées sur EMG de repos et sur EMG de contraction volontaire permettent de différencier les pathologies myogènes des pathologies neurogènes.

Ici, on voit une seule unité motrice mais normalement il y en a beaucoup dans un muscle. Quand on met des électrodes de surface, on a un signal qui va regrouper l’activité de multiples unités musculaires et on voit apparaître des bouffées d’activités d’EMG en rose. Quand on fait une contraction musculaire, on peut également voir apparaître ces activités.

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A/ EMG de surface

Voilà à quoi ressemblent des électrodes de surface, ici 2 chefs musculaires sont équipés: le vaste latéral interne sur le quadriceps et le vaste latéral externe. L’électrode de terre a été mise sur le genou (non contractile): celle-ci est inactive, c'est même plus l'électrode de référence car ici on est sur une EMG différentielle. Il n’y a pas vraiment d’électrode de référence: il y a deux électrodes actives qui jouent à la fois le rôle d’électrode active et de référence. Chaque électrode est la référence de l’autre.

Au niveau de la disposition des électrodes, il faut que vous soyez dans le sens de la longueur des fibres musculaires: de façon à ce que les PA qui arrive en un point du muscle puissent être enregistrés d'abord sur une électrode puis sur la suivante, il doit y avoir une propagation du PA à la surface des membranes des cellules musculaires qui permette à chacune des électrodes de voir s'approcher et s'éloigner les PA. Dans un chef musculaire de ce type là, les fibres musculaires sont plutôt disposées selon l'axe longitudinal.

Si vous mettez les électrodes dans l'autre sens (perpendiculairement à la longueur du muscle), les deux électrodes vont enregistrer en même temps les PA.

a) Enregistrement différentiel de surface

Un enregistrement différentiel de surface: 2 électrodes sont positionnées en surface de la peau et sous ces électrodes, il y a dépolarisation des membranes des cellules musculaires.

Les électrodes de surface sont situées sur l’axe longitudinal; la dépolarisation touche d’abord la 1ère électrode puis la 2e à chaque instant, on fait la soustraction signal 1 – signal 2, c’est

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cette différence de potentiel qui est enregistrée.

A T1 , les 2 électrodes ne captent aucun signal. Il n’y a pas de variation de potentiel, on a un signal égal à 0.

A T2 , la dépolarisation atteint la 1ère électrode qui enregistre un signal mais toujours rien au niveau de la 2e électrode. On fait la différence et on a une dépolarisation maximale de +1.

A T3 , la dépolarisation est à équidistance entre les 2 électrodes qui captent la même intensité donc le signal s’annule : la différence de potentiel est de 0.

A T4 , la dépolarisation se trouve au niveau de la 2ème électrode et est de -1. Puis on revient à 0.

Cet enregistrement biphasique reflète le passage du PA sous les 2 électrodes. Ici on a l’enregistrement qui correspond à un signal différentiel.Typiquement, la théorie nous explique que si l'enregistrement EMG de surface pouvait mesurer l'arrivée d'un PA sur une fibre musculaire, elle enregistrerait ça: un signal bipolaire.Mais une fibre musculaire ne reçoit pas un PA toute seule (celui-ci est distribué de manière synchrone à toutes les fibres musculaires de la même unité motrice).

Ici nous avons 4 fibres musculaires qui appartiennent à la même unité motrice:

Cet enregistrement se passe dans chacune des fibres musculaires, avec un signal moins intense en fonction de la distance des électrodes. La somme de tous ces signaux donne un signal tri-phasique (le 5e signal sur le schéma ci-dessus), typique d’un Potentiel d’Unité Motrice(PUM). Cependant, en pratique, on ne peut pas obtenir ce signal avec des électrodes de surface mais avec des électrodes aiguilles.

Question: Est-ce que c’est à peu près le même fonctionnement que l’ECG ?Réponse: Alors je ne suis pas une experte en physiologie cardiaque mais l’idée est plus ou moins la même. Seulement pour l’ECG on regarde l’activité électrique globale du cœur alors que l’EMG peut se concentrer sur un petit groupe de cellules uniquement. En tout cas on ne mesurera pas de PUM durant un ECG puisqu’il n’y en a pas, étant donné qu’il n’y a pas de plaque motrice mais une dépolarisation spontanée qui se propage dans tout le muscle cardiaque.

b) Sommation des PUM

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Avec des électrodes de surface, on a une unité motrice qui décharge et on voit le signal MU1.On aura une 2ème, 3ème et 4ème unité motrice, bref on a une sommation de différentes activités motrices (pas forcément synchrones entre elles) dans le muscle et quand on superpose tous ces signaux, on a un signal qui a l'air parfaitement chaotique (dernier signal en bas) et qui peut paraître aléatoire mais on peut en extraire un certain nombre d’informations restant cependant très globales, ne permettant pas de vérifier le bon fonctionnement de chaque unité motrice.

B/ Les électrodes aiguilles (plus invasives)

On s’intéresse à une portion plus petite du muscle, mais c’est le même système. L’électrode aiguille est constituée d’une canule métallique contenant souvent un fil de platine, nickel/chrome ou acier inoxydable. Les électrodes aiguilles sont leur propre référence (elles sont donc à la fois active et de référence). On a une surface elliptique d’enregistrement active limitée au centre de l’aiguille (le fil) et le pourtour de l’aiguille, la canule sert de référence. C’est une électrode aiguille concentrique biseautée.

a) Enregistrement différentiel in situ

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On a ici aussi un enregistrement différentiel entre le fil interne et la canule (qui suit le même principe globalement que pour l'enregistrement de surface).Le volume musculaire enregistré par l’électrode est le volume capté par l’électrode aiguille (on prend le biseau et on fait un demi-cercle). Il y a très peu de fibres musculaires dans ce volume. Potentiellement, on peut avoir des fibres musculaires qui n’appartiennent qu’à 1, 2 ou 3 unités motrices. De plus, sachant que les unités motrices ne sont pas regroupées, les fibres qui appartiennent à une même unité motrice peuvent être éloignées. Donc même dans un petit volume, on peut avoir différentes unités motrices qui sont représentées et d’autres qui sont complètes.

Comme on a une électrode active au centre et une de référence en périphérie, le signal est facilement enregistrable. Après, on amplifie et on filtre comme avec les électrodes de surface. L’amplitude des PA détectés par ces électrodes aiguilles va diminuer proportionnellement au carré de la distance mais va quand même permettre une exploration beaucoup plus fine des PUM par rapport à l’enregistrement de surface. Là on va pouvoir voir des PUM qui vont pas forcément regrouper l'ensemble des fibres musculaires appartenant à notre unité motrice mais suffisamment pour avoir un signal tri-phasique. Donc on peut quand même négliger de l'information avec ces électrodes-aiguilles mais ça donne une information généralement suffisante pour avoir quelque chose d'interprétable.

c) EMG par électrode aiguille

Au repos on a généralement un silence électrique avec ce type d’électrode.

En général ces appareils à EMG émettent un bruit qui correspond au type de signal que vous enregistrez. Vous allez entendre des bips plus ou moins aigus en fonction du type de signal.

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On obtient 3 types de tracés : A : tracé simple : tracé avec des pics d’activité relativement isolés : effort d’une très

faible intensité qui ne recrute que quelques unités motrices (UM). Sur une activité musculaire faible, on réussit à mettre en évidence des potentiels d’unités motrices bien différenciés car on ne capte l’activité que d’1 ou 2 UM. Le potentiel d’UM apparaît très clairement.

Rappel : dans un muscle, toutes les UM fonctionnent de manière désynchronisée, les fibres musculaires appartenant à une même UM seront synchronisées mais l’UM d’à côté ne sera jamais activée en même temps. Ceci qui permet de différencier les potentiels d’UM car ils apparaissent à des moments différents (chose possible si le nombre d’UM activées est faible).

B: tracé intermédiaire: si on augmente l’intensité de contraction musculaire, on recrute + d’unités motrices apparition de + de potentiels d’unités motrices sur le tracé, qui se complique alors. Le signal se brouille car on a un mélange d’activités.

C: tracé interférentiel: on recrute un maximum d’unités motrices contraction maximale. On a un tracé interférentiel, même avec une électrode aiguille on ne sait plus individualiser les PUM. Intéressant à explorer pour l’amplitude du signal.

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Ici, des exemples de tracés d’UM normaux. On retrouve le potentiel d’UM tri-phasique enregistré par électrodes aiguilles.

Dans tous les cas, pour un potentiel d’UM:− Amplitude totale assez variable mais normalement < 5 mV. Si > 5 mV: il est qualifié

de «géant»; indicateur d’un phénomène, probablement pathologique.− Durée < 10 ms physiologiquement. Si >10 ms: traduit une du nombre de fibres

musculaires par unité motrice. (et inversement). Plus il y a de fibres musculaires, plus le signal est long. Il peut notamment s'agir d'un remodelage des unités motrices au sein d'un même muscle.

Ce sont des moyennes qui peuvent varier avec différents facteurs, comme la physiologie (si le patient est obèse, on ne pourra probablement rien capter avec des électrodes de surface).

C/ EMG de repos

Que se passe-t-il sur un EMG de repos ? Pour un muscle sain, on obtient un silence électrique (si le muscle est parfaitement relâché). Parfois, alors que le muscle est au repos, on peut voir apparaître un phénomène de fibrillation. C’est la génération de PA spontanés sur des fibres musculaires qui ont perdu leur connexion avec leur motoneurone. On a une activation du sarcolemne indépendamment de toute activation nerveuse. On peut observer ce phénomène en cas de dénervation (certaines fibres musculaires perdent innervation avec motoneurone), ou de réinnervation (grâce à la plasticité du tissu neuromusculaire certaines fibres ayant été dénervées peuvent être réinervées par un nouveau motoneurone). On peut également l’observer lors de nécrose musculaire. L’activité au repos donne des fibrillations qui apparaissent 2 à 3 semaines après la dénervation / réinnervation / nécrose musculaire.

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Les phénomènes de fibrillations arrivent avec l’âge. Ils font partie du phénomène de la sarcopénie sénile ou de nécrose musculaire.

Ce type de signal est toujours le signe d'une pathologie (en rapport avec des fibres musculaires qui ont été déconnectés à un moment donné de leur motoneurone).

Fibrillation : Hyperexcitabilité de la membrane de la fibre musculaire, pas suffisant pour donner une contraction visible.

Les différents types d’activités spontanées, pour EMG de repos sont :

La fibrillation ❖

A droite, tracé typique de fibrillation : on est sur des amplitudes très faibles par rapport à un PUM (10 à 20 fois au-dessous). On a des spikes, des pics qui ne sont pas des PUM. La fibrillation est une activité spontanée de potentiels d’actions sur des fibres musculaires aux repos, ce n’est pas forcément l’activation d’une PUM. En fait, on a une hyperexcitabilité (hypersensibilité) du sarcolemne avec un délai d’apparition de 2 à 3 semaines après la lésion nerveuse (donc après la dénervation). On a des fibres musculaires orphelines de leur motoneurone qui deviennent hyperexcitables. C’est toujours pathologique. La contraction due à cette fibrillation est invisible, on peut avoir des contractions des cellules de fibres musculaires isolées.

La fasciculation ❖

Potentiels isolés d’unités motrices tri-phasiques spontanés, c’est l’activation isolée d’une UM. Ce

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n’est pas forcément pathologique, ça peut arriver spontanément. Différence avec la fibrillation : la contraction est visible, si vous regardez une cuisse il peut y avoir des fois des petits tressautements, frémissement, mais la force développée n’est pas suffisante pour induire un mouvement.

Souvent associé à des crampes ou parfois à une activité anormale après ré-innervation de certaines fibres musculaires qui ont été dénervées et vont être prises en charge par d’autres motoneurones ; prise en charge d’une fibre musculaire par une autre unité motrice. Souvent bénin mais peut être pathologique ; à surveiller car ça peut signifier une affection du système nerveux périphérique, parfois une atteinte chronique de la corne antérieure de la moelle épinière (disparition du corps cellulaire neuronal).

Question 2017 : Crampe : hyperexcitabilité des fibres musculaires due à une modification de la composition interne (composition en calcium par exemple).Peut être due à un problème d'irrigation sanguine, de fatigue musculaire, de déshydration. On parle de contraction explosive. Bref c'est différent de ce dont on parle. Cependant suite à une crampe on peut avoir ce genre d'activité.

Les décharges myocloniques = salves myocloniques ❖

Ce sont des salves de PA pouvant être croissantes et décroissantes autant en amplitude qu’en fréquence. C’est plus inquiétant, ça traduit un trouble de l’excitabilité de la membrane des fibres musculaires. C’est un problème myogène et non pas neurogène. C’est le plus souvent lié à des problèmes de fonctionnement des canaux ioniques membranaires. On les retrouve dans des myopathies génétiques. Ces décharges peuvent se faire au repos. Il y a un dysfonctionnement au niveau de la cellule elle-même, au niveau membranaire.

D/ Contraction volontaire maximale

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Ici, on ne regarde pas l’activité d’une unité motrice isolée. Néanmoins, on peut en tirer quelques informations.En haut, EMG normal : pour une contraction volontaire maximale de surface, on a un tracé interférentiel. On est sur une échelle d’amplitude assez importante, somme de plusieurs unités motrices.

Au milieu, EMG anormal : il y a une réduction importante de l’amplitude sur une contraction volontaire maximale par rapport à ce qui est attendu (plus de 5X plus faible). On suspecte donc une atteinte myogène avec disparition de certaines UM car lors d’une atteinte du motoneurone, on peut avoir un phénomène de réinervation et donc une diminution moins importante de l’amplitude. Mais cela reste à confirmer car on peut aussi l’observer dans l’atteinte neurogène aiguë.Quand on essaie de voir l'activité des différentes UM on va se demander si le fonctionnement anormale (via par exemple EMG diminué) révèle une atteinte nerveuse ou une atteinte musculaire : est ce la commande ou la réponse des fibres musculaire qui fait que mes UM fonctionnent mal ?Ce type de tracé oriente vers une atteinte myogène.

En bas : zoom sur une petite partie du tracé précédent. On met en évidence quelques PUM complexes (non triphasiques) et de faible amplitude, on peut le faire car on est sur des électrodes aiguilles. Sur cet exemple, c’est encore plus suspect d’une atteinte myogène.

E/ Evaluation des unités motrices

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Tracé A : 2 possibilités d’interprétation, caractéristique d’une myopathie mais aussi d'une atteinte neurogène aiguë.

On a encore quelques spikes de PUM normaux mais plusieurs PUM de petites tailles, instable, polyphasiques, c’est pour cela qu’on parle de PUM complexes. Ça peut traduire une réinervation débutante.Dans l’atteinte neurogène aiguë, il n’y a pas encore eu de réinervation ou parfois des activités de motoneurones anormales lors du début de la phase de réinervation. On a quelque chose qui est mal synchronisé qui se met mal en place, il y a dépolarisations asynchrones.

Flèches blanches = PUM de faible amplitude, signe l’atteinte myogène.

Tracé B : atteinte neurogène

On n’a plus les spikes d’avant. Les PUMs sont de forme normale, classique, triphasique mais ils sont de très grande amplitude (>5mV) : PUMs géants. On est sur une pathologie neurogène chronique avec une réinnervation importante de certaines fibres musculaires.

Au départ, il y avait plusieurs unités motrices. Puis, plusieurs PUM ont été totalement dénervées à cause d’une atteinte neurogène, ce sont les motoneurones qui ont disparu. Les fibres musculaires orphelines de leur motoneurone vont être réinnervées par les motoneurones restants. Les unités motrices restantes deviennent géantes car + de fibres musculaires, ce qui donne des PUM géants. => on a un remodelage de UM.On n’est pas en aigu, mais sur quelque chose de chronique.

Exemple d'atteinte neurogène chronique qui n'est pas pour autant pathologique : le vieillissement soit la sarcopénie sénile (elle s'accompagne d'une perte de motoneurone et d'un remodelage des UM). Attention ! Ce n'est pas parce qu'on a des PUM géants que le muscle sera + performant, au contraire.On peut aussi avoir des atteintes pathologiques qui peuvent donner ce remodelage.

En résumé :

− Réduction du nombre de PUM : traduit une réduction du nombre de fibres nerveuses fonctionnelles → atteinte neurogène.

− Recrutement de PUM excessif pour la force développée (on n’a pas vu de tracé) : chaque unité motrice développe une trop faible force, on aura donc un grand recrutement de PUM et cela traduit une inefficacité mécanique des fibres musculaires activées (recrutement par le système nerveux de plusieurs fibres motrices pour développer une force minime) → atteinte myogène.

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− Augmentation taille des PUM : traduit une augmentation du nombre de fibres musculaires par UM, signe de réinnervation collatérale → signe indirect d’atteinte neurogène.

− Réduction taille des PUM : réduction du nombre de fibres musculaires fonctionnelles par unité motrice → atteinte myogène.

ENMG ne donne pas le diagnostic final mais oriente vers le type d’atteinte : neurogène ou myogène.

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F/ Etude de la conduction motrice   : neurographie motrice

a) Principe

C’est l’étude de la réponse musculaire à la stimulation d’un nerf moteur en plusieurs points. On utilise des électrodes de surface. Les électrodes sont placées sur le nerf médian. La stimulation s’effectue en plusieurs points :

Point distal (point 1), Puis points de plus en plus proximaux 2, 3, 4 (par rapport à la moelle).

Les chiffres correspondent aux électrodes de surface qui stimulent le nerf médian.

On détecte ensuite, par des électrodes aiguilles ou de surface, la réponse motrice (réponse M), c'est-à-dire la réponse suite à la conduction orthodromique de la stimulation (sens physiologique de la transmission). Ce que l’on détecte, c’est l’amplitude de la réponse du muscle.La stimulation est électrique. On utilise cette technique pour savoir si la conduction motrice est altérée ou non.

Paramètres mesurés (pour une stimulation distale du nerf, point 1) :

− ADM : amplitude distale motrice (7 à 15 mV),− LDM : latence distale motrice (combien de temps entre la stimulation et la réponse du

muscle : 3 à 4 ms).

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Paramètre calculé : la VCM (vitesse de conduction motrice) : on réalise 2 stimulations électriques, l’une distale, l’autre proximale. Il existe une distance connue entre les deux points de stimulation. On enregistre une réponse M. Il y a une différence de latence qui correspond à la différence de trajet que parcourt l’influx nerveux.

VCM (m/sec) = D / (ΔL x 10)

D (en cm) : distance séparant l’électrode proximale et l’électrode distale,ΔL (en msec): différence de latence.

Physiologiquement :VCM = 50-60 m/s mb sup,VCM = 45 – 55 m/s mb inf.

d) Applications

Démyelinisation segmentaire

Enregistrement par électrode aiguille de la réponse motrice au niveau du biceps, après stimulation distale ou proximale. Voici ce que l’on observe sur plusieurs unités motrices différentes.S = stimulation,D = démyélinisation.

Stimulation distale (par rapport à la ME), en haut : les PUM arrivent avec la même latence sur les différentes unités motrices mais avec une amplitude qui décroit (car fibres de tailles différentes). En M : réponse motrice obtenue avec cette stimulation distale.

Stimulation proximale (plus proche du corps cellulaire de la ME), en bas : la réponse motrice est une composition de ces différents PUM. Elle est affaiblie en amplitude par rapport à la stimulation proximale et aussi très retardée en termes de latence mais aussi déformée à cause de l'absence de synchronisation.

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Dégénérescence axonale

On stimule en distal (en haut) et en proximal (en bas), et on regarde ce qui se passe.Dans les deux cas on a le même réponse motrice mais avec latence plus longue pour la proximal car on a une longueur de conduction plus importante. On a un retard de latence, mais on a une réponse motrice de très faible amplitude car il nous manque des fibres motrices.

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Bloc de conduction En stimulant en distale on aura une réponse motrice de grande amplitude et de latence courte. En stimulation proximale on a une grosse diminution de la réponse motrice.

Ici, on a un retard de latence car il reste des fibres motrices qui ne sont pas forcément les plus grosses (les plus rapides) et une diminution d’amplitude évidente.

NB : en cas de dégénérescence axonale, on peut avoir les 2 phénomènes : réduction d’amplitude et retard de latence. Réduction d’amplitude car trouble de la conduction et latence car les fibres les plus rapides ont pu disparaître. La différence entre le bloc de conduction et la dégénérescence axonale est que quand on stimule en distal, on a une réponse de plus forte amplitude dans le bloc de conduction.

e) Analyse des paramètres

− ADM (Amplitude Distale de la réponse M) diminuée → on peut penser à :o atteinte distale du nerf (non vu dans les exemples mentionnés), o ou atteinte proximale diffuse (blocs de conduction) et dégénérescence distale

des axones.

−LDM (Latence Distale de la réponse M) allongée → ralentissement de la conduction sans forcément de perte de fibres motrices. Probablement problème de démyélinisation des fibres. Pour savoir où se situe le ralentissement il va falloir étager l’exploration. Si l’on réalise des réponses motrices étagées (stimulation distale puis de + en + proximale) : normalement, l’amplitude distale (AD) et l’amplitude proximale (AP) ne sont physiologiquement pas trop différentes (moins de 20% de variation).

− Si réduction AP/AD → altération de VCM : penser à un bloc de conduction (atteinte nerveuse d’une zone précise du nerf) OU dispersion temporelle (démyélinisation segmentaire).

− VCM diminué : démyélinisation ou dégénérescence axonale.

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En général quand on perd des motoneurones il reste ceux avec la conduction la plus lente, d'où latence croissante.

Question 2016 : la dispersion temporelle correspond au fait d’avoir de la démyélinisation différente d’une fibre à l’autre ; donc malgré le fait qu’on stimule les fibres en même temps, on a une réponse de contraction qui se disperse dans le temps.

EN RESUME

• Démyélinisation   : ▪ VCM diminué, LDM allongé,

▪ Réduction plus modérée des amplitudes distale (les amplitudes distales sont plus fortes que les amplitudes proximales).

→Dispersion temporelle

• Atteinte ou dégénérescence axonale   : ▪ Amplitudes distales réduites

→ Diminution minime des VCM (perte d’axones rapides) → Blocs de conduction

G/ Etude de la conduction sensitive   : neurographie sensitive

a) Principe

Le principe est le même, on fait une stimulation de l’extrémité du nerf et on recueille les potentiels d’actions sur une position beaucoup plus proximale. On peut le faire à différents étages.

L’avantage sur un nerf mixte est que les fibres sensitives proprioceptives sont de très très grosses fibres, donc vont pouvoir être stimulées en premier par une faible stimulation. Sur un nerf sensitif, on va d’abord activer les fibres les plus grosses (proprioception) et si l’on augmente la stimulation, on active les fibres un peu plus fines (sensibilité tactile) et puis encore plus forte pour les fibres nociceptives (mais dans ce cas on fait mal au patient). Les fibres nerveuses de plus gros calibre vont se dépolariser + facilement que les fibres fines. Donc en jouant sur l'intensité de la stimulation on pourra recruter uniquement des fibres proprioceptives. On peut aussi avoir ces dernières et les fibres de la sensibilité tactile sans recruter les fibres nociceptives donc sans faire mal au patient.

NB : les neuropathies périphériques touchent souvent les plus petites fibres (nociception) mais ce sont des fibres qu’on ne peut pas explorer par l’ENMG.

Les variations de vitesse de conduction (démyélinisation…) ou d’amplitude (dégénérescence axonale…) sensitive auront les mêmes interprétations que pour les fibres motrices.

A partir du LSD on peut calculer la VCS.Nb : LSD ( de l’ordre de 50 m/s) et muplitude (de l’ordre de 10 microV).

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f) b) Interprétation des potentiels sensitifs

Les variations de vitesse de conduction (démyélinisation…) ou d’amplitude (dégénérescence axonale…) sensitive auront les mêmes interprétations que pour les fibres motrices.

➢ Réduction d’amplitude du potentiel sensitif

Si globalement le potentiel sensitif est inférieur à 10 µV → traduit une réduction du nombre de fibres sensitives fonctionnelles dans la partie distale du tronc nerveux :

Atteinte du nerf entre le point de stimulation distale et le point de détection, Atteinte plus proximale ou plus diffuse avec dégénérescence axonale.

Donc le message nerveux passe moins. Soit les fibres ont été atteintes au niveau périphérique, distal et tout va bien au niveau central, soit c’est au niveau central qu’il y a un problème avec dégénérescence d’un certain nombre de fibres et donc moins de fibres fonctionnelles en périphérie. ➢ Diminution vitesse de conduction sans diminution de l’amplitude   :

Traduit un ralentissement de la conduction par démyélinisation

Ou une dégénérescence axonale portant sur les fibres rapides du nerf comme les fibres proprioceptives (elle ne toucherait pas les fibres tactiles ou nociceptives). Une atteinte proprioceptive spécifique arrive dans le cas d’ataxie proprioceptive. → On mesure alors la vitesse de conduction de fibres restantes dans le nerf.

La seule chose différente est que si l’on a une lésion de la racine nerveuse dorsale (axone du neurone bipolaire touché), le corps cellulaire est intact et l’extrémité dendritique ne va pas dégénérer. Si l’on fait une exploration périphérique sensitive, tout est normal. La personne n’a plus aucune sensation au niveau d’un membre par exemple mais le signal est tout à fait normal. L’information nerveuse ne remonte pas au SNC.

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H/ Etude de la transmission neuromusculaire

Méthode identique à l’étude de la conduction motrice distale au niveau de la plaque motrice au niveau de la jonction neuromusculaire (étude de la réponse M) MAIS stimulation du nerf moteur répétée (10 fois à 3 Hz (3 fois par seconde)).

3 fois par seconde sur 3-4 secondes de suite, normalement on obtient autant de réponses M que de stimulation avec une amplitude identique. Une transmission normale est capable d’absorber cette fréquence de stimulation. Cette fréquence ne doit pas altérer le signal, mais être suffisamment importante pour faire apparaitre un problème s’il y en a un.

➢ Normalement : amplitude de la réponse M ne varie pas.

➢ Si elle diminue : signe d’une altération de la transmission neuro musculaire. La plaque motrice a du mal à suivre la fréquence de stimulation (déplétion en neuromédiateur qui se fait trop rapidement ; quelque chose ne fonctionne pas au niveau de cette jonction neuro musculaire…).

I/ Etude des réflexes

a) Le réflexe myotatique 

Le réflexe myotatique vient d’un propriocepteur musculaire, le fuseau neuro musculaire, qui va réagir à tout étirement du muscle. Ce propriocepteur est couplé à une fibre de type IA (grosse fibre proprioceptive à conduction extrêmement rapide). L’information proprioceptive va être directement transmise au motoneurone du muscle concerné et potentialiser sa contraction. L’axone du neurone propriocepteur fait synapse directement sur le motoneurone du même muscle.

Réflexe myotatique : contraction du muscle en réponse à un étirement. C’est un réflexe monosynaptique, le plus simple des réflexes médullaires. Par l’interneurone IA, il y a inhibition du muscle antagoniste.

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Exemple du réflexe patellaire : on tape sur le ligament patellaire qui provoque un étirement du quadriceps et contraction réflexe. On utilise les boucles réflexes pour étudier l’intégrité du câblage au niveau médullaire.

g) Exploration des activités réflexes 

Généralement, l’étude des réflexes se fait au niveau du mollet. Ici on stimule le nerf sensitif au niveau du creux poplité et on enregistre une réponse motrice au niveau du mollet. C’est une stimulation électrique qui va au départ être de faible intensité pour activer les fibres de plus gros diamètre (fibres proprioceptives). Normalement, si les fibres du fuseau neuro

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musculaire sont activées, elles vont par voie réflexe provoquer une contraction musculaire sur ce même muscle.

➢ 1e courbe  : avec une stimulation de faible intensité, il ne se passe rien.

➢ 2è courbe  : on augmente l’intensité de la stimulation jusqu’à ce qu’on obtienne une réponse musculaire, le réflexe H (H pour Hoffman) qui correspond à notre réflexe myotatique.

Cette réponse est obtenue par voie réflexe : l’influx nerveux est remonté jusqu’à la moelle épinière, on a eu une transmission synaptique au niveau des motoneurones, puis redescente pour provoquer la contraction du muscle.

Ici on voit que la réponse motrice vient après 30 ms après la stimulation, ce n’est visiblement pas une réponse motrice par stimulation du nerf moteur car la réponse est trop lente, on a ici une activité réflexe qui a dû faire tout le tour.

➢ 3ème courbe  : si l’on augmente l’intensité de la stimulation on va obtenir 2 réponses : La réponse M : réponse motrice, Le réflexe H.

On est sur des nerfs mixes, fibres sensitives et motrices. Si l’on augmente la stimulation, on recrute des fibres motrices. Du coup, la stimulation motrice dans le sens orthodromique de la fibre motrice va aller directement activer les fibres musculaires. D’abord, on a une réponse M de faible amplitude avec une latence assez courte car on n’est pas très loin du muscle, puis un peu plus tard, on a une 2ème contraction musculaire médiée par la boucle réflexe via les voies proprioceptives (en jaune puis rouge sur le schéma ci-dessus).

Donc on a 2 contractions musculaires : Celle obtenue par voie directe (stimulation des fibres motrices), Puis celle obtenue par stimulation des fibres proprioceptives elles-mêmes activées

les motoneurones.

➢ 4ème courbe  : si l’on continue à augmenter l’intensité de la stimulation, on va recruter de plus en plus de fibres motrices dans le nerf, qui vont activer de plus en plus d’unités motrices directement au niveau du muscle, donc :

la réponse M va augmenter en amplitude, le réflexe H va diminuer.

Les fibres motrices directement stimulées par notre stimulation électrique auront du mal à réagir à une 2ème stimulation par voie réflexe. On observe donc une période réfractaire. En effet les motoneurones seront de plus en plus indisponibles pour la voie réflexe.

➢ 5ème courbe  : à un moment donné, quand la stimulation est assez forte, il ne reste plus que :

la réponse M quasi-maximale, plus du tout de réflexe H (car on a mobilisé la grande majorité des fibres

musculaires qui sont donc en période réfractaire quand le signal du réflexe H arrive).

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Il peut apparaitre une autre réponse : la réponse F

La réponse F (pour foot) est obtenue lorsque la stimulation est très éloignée. Si la stimulation est suffisamment intense, en distal, elle risque de provoquer un PA de manière antidromique au niveau des voies motrices. La stimulation antidromique va générer un potentiel moteur orthodromique. Ça ne pourra pas être un potentiel moteur déclenché par la voie réflexe, ça va être une dépolarisation globale du pool de neurones qui génère un nouveau potentiel moteur vers l’extrémité de la voie motrice. La réponse F intervient avec une latence plus courte que la voie réflexe.Le retour de ce signal antidromique une fois atteint la ME se fait par voie orthodromique pour stimuler le muscle. On a une remontée du stimulus par l’axone du motoneurone vers le corps cellulaire du motoneurone, puis comme celui-ci est stimulé, il envoie une réponse par son axone.

Si on est en position très distale sur un nerf, on provoque :▪ la remontée d’un influx nerveux de manière antidromique au niveau de la fibre

motrice, ▪ l’activation des corps cellulaires des motoneurones,▪ le retour par voie orthodromique.

On fait donc un aller-retour complet mais que sur les fibres motrices. Lorsque l’on a une réponse F, on ne peut plus obtenir le réflexe H. Il y a une inhibition des corps cellulaires des motoneurones quand la stimulation arrive par voie proprioceptive.

c) Paramètres d’analyse

Réponse H  : amplitude et latence pour voir si la réponse réflexe fonctionne bien

▪ Evaluation de la conduction nerveuse proximale (Est-ce que ça se transmet bien au niveau des corps cellulaires ? Est-ce que ça se transmet bien au niveau de la moelle épinière ?),

▪ Neuropathies des fibres IA. (= proprioceptives)

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Réponse F  : latence minimale sur 7 réponses, indicateur très sensible de la vitesse de conduction motrice sur toute la longueur du SNP (proximal et distal).

Réflexe de clignement   : exploration de la boucle trijémino-faciale.

▪ 2 composantes qui mesurent R1 afférence tactile et R2 afférence nociceptive. Réflexe du clignement.

▪ Indiquée lors du bilan d’une paralysie faciale…

Annales

2013-2014

2. Un tracé électromyographique normal de repos par électrode aiguille fait apparaître :

A. un silence électrique. B. des potentiels isolés de fibrillation. C. parfois quelques potentiels de fasciculation (activité isolée d’une unité motrice). D. des décharges myocloniques régulières. E. Aucune des réponses ci-dessus.

2014-2015 --> 3 questions sur le cours précédent (Physiologie de la douleur)

2015-2016

22. L’électromyographie par électrode aiguille : A. - permet l’enregistrement de potentiel d’action unitaire.B. - permet l’enregistrement de potentiels d’unité motrice.C. - permet une exploration totale du volume musculaire.D. - peut permettre de différencier une atteinte myogène d’une atteinte neurogène.E. Aucune des propositions ci-dessus n’est vraie.

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