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Formulaires d’introduction du plan triennal
Les formulaires d'introduction du plan triennal contiennent des fiches à remplir destinées à l'approbation du programme triennal :
- Les fiches n° 1a, 1b, 1c reprennent par année, la liste des investissements.
- Les fiches n° 2a et 2b concernent les travaux de voirie ne comportant pas d’égouttage prioritaire.
- Les fiches n° 3a et 3b concernent les travaux conjoints de voirie et d’égouttage prioritaire.
- Les fiches n° 4a et 4b concernent les travaux d’égouttage prioritaire exclusif avec remise en pristin état de la voirie au droit de la tranchée.
- La fiche n° 5 concerne les études endoscopiques.- La fiche n° 6 concerne les travaux de réhabilitation des
canalisations d’égouttage prioritaire.- La fiche n° 7 concerne les aménagements de sécurité.- La fiche n° 8 concerne les bâtiments.- La fiche n° 9 concerne l’éclairage public.
Important : Pour accélérer le traitement de votre dossier, vous pouvez renvoyer ce formulaire électroniquement à la DGPL. Pour ce faire, envoyez votre formulaire word complété en fichier attaché par courrier électronique à l’adresse : [email protected]
Direction générale des Pouvoirs locauxRue Van Opré, 91-95 B-5100 JAMBES Tél. : 081/32.37.11 Fax : 081/32.37.62www.wallonie.be N°Vert : 0800 11 907 (information générale)
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 2/18
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Direction générale des Pouvoirs locauxDivision des Infrastructures routières subsidiées/Direction de la Voirie
Division des Bâtiments/Direction des BâtimentsRue Van Opré, 91-95
5100 JAMBESTél : 081/32.37.11Fax : 081/32.37.62
Courriel général : [email protected]
Formulaires d’introduction du plan triennal
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 3/18
Direction générale des Pouvoirs locauxFormulaires d'introduction du plan triennal
Renseignements généraux
IdentificationAdministration communale de :Rue : N° :
Boite :Code postal : Localité :
Tél. : Fax :
Courriel : Site internet :
Responsable du dossier pour le Collège échevinal
Monsieur Madame Prénom : Nom :
Fonction :
Tél. : Fax. : Courriel :
Fonctionnaire communal responsable
Monsieur Madame Prénom : Nom :
Fonction :
Tél. : Fax. : Courriel :
Auteur de projet
Monsieur Madame Prénom : Nom :
Fonction :
Tél. : Fax. : Courriel :
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 4/18
Direction générale des Pouvoirs locauxFormulaires d'introduction du plan triennal
Fiche n°1.a : Proposition de programme triennal 2004 – 2005 – 2006
Année : 2004
Province :
Commune :
N° Dénomination des projetsEstimation des travaux
en euros, T.V.A. comprise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL :
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 5/18
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Fiche n°1.b : Proposition de programme triennal 2004 – 2005 – 2006
Année : 2005
Province :
Commune :
N° Dénomination des projetsEstimation des travaux
en euros, T.V.A. comprise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL :
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 6/18
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Fiche n°1.c : Proposition de programme triennal 2004 – 2005 – 2006
Année : 2006
Province :
Commune :
N° Dénomination des projetsEstimation des travaux
en euros, T.V.A. comprise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL :
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 7/18
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Fiche de renseignements n° 2.a : Travaux de Voirie
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Description de la situation existante et défauts constatés (joindre maximum 3 photos représentatives)
2. Description succincte des travaux proposés
3. Plan synoptique (joindre un schéma des aménagements prévus – limite des travaux, aménagements spécifiques, … - ainsi qu’un profil en travers-type)
4. Situation administrative du projet d’investissement
projet nouveau
projet inscrit dans le programme triennal 2001 – 2003 mais non introduit
projet inscrit dans le programme triennal 2001 – 2003 et introduit auprès de la Province ou de la DGPL
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 8/18
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Fiche de renseignements n° 2.b : Travaux de Voirie - Estimation
Unité Q.P. P.U. en € Somme des travaux
subsidiables en €
Somme des travaux non
subsidiables en €Voirie
- démolitions sélectives et déblais
prix global
- sous-fondation m²- fondation m²- revêtement (type ……..) m²- trottoirs m²- éléments linéaires mct- avaloirs (avec
raccordements)p
- aménagements de sécurité (voir fiche n° 7)
prix global
- divers (à préciser) prix global
Total voirie
Aqueduc (eaux pluviales)
- terrassements mct- tuyaux mct- chambres de visite p- raccordements particuliers p- divers (à préciser) prix global
Total aqueduc
Egouttage non subsidiable
- terrassements mct- tuyaux mct- chambres de visite p- raccordements particuliers p- divers (à préciser) prix global
Total Egouttage
TOTALvoirie + aqueduc +
égouttagenon prioritaire
T.V.A. 21 %
TOTAL GENERAL
COUT GLOBAL €
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 9/18
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Fiche de renseignements n° 3.a : Travaux de Voirie et d’égouttage prioritaireEn agglomération de plus de 2000 EH ou en agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou à une zone de baignade
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Description de la situation existante et défauts constatés (joindre maximum 3 photos représentatives)
2. Description succincte des travaux conjoints proposés
3. Conformité des travaux avec le P.C.G.E. ou le P.A.S.H. (joindre un extrait du P.C.G.E. ou du P.A.S.H. concerné avec indication de l’égout projeté
agglomération de plus de 2000 EH
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou en construction
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une zone de baignade
4. Surface totale des tranchées d’égouts situés dans la zone des travaux de voirie (trottoirs compris ) :
m²
La largeur des tranchées est fixée à :L = OD + 0,7 m pour OD < 0,60 mL = OD + 1 m pour OD > 0,60 mOD étant le diamètre extérieur du tuyau exprimé en m.
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 10/18
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Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 11/18
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5. Plan synoptique (joindre en annexe un schéma des aménagements prévus – limite des travaux, aménagements spécifiques, … - ainsi qu’un profil en travers-type)
6. Intervention financière de la SPGE
accord pour la réalisation des travaux d’égouttage sans les travaux de voirie (égouttage prioritaire exclusif)
accord pour la réalisation des travaux d’égouttage avec les travaux de voirie à charge de la commune
pas d’accord pour la réalisation des travaux d’égouttage sans les travaux de voirie
7. Situation administrative du projet
projet nouveau
projet inscrit dans le programme triennal 2001 – 2003 mais non introduit
projet inscrit dans le programme triennal 2001 – 2003 et introduit auprès de la Province ou de la DGPL
8. L’investissement sera-t-il repris à l’avenant au contrat d’agglomération
oui non
Fiche de renseignements n° 3.b : Travaux de Voirie et d’égouttage prioritaire - Estimation
Unité Q.P. P.U. en € Somme des travaux
subsidiables en €
Somme des travaux non
subsidiables en €Voirie- démolitions sélectives et
déblaisprix global
- sous-fondation m²- fondation m²- revêtement (type ……..) m²- trottoirs m²- éléments linéaires mct- avaloirs (avec raccordements) p- aménagements de sécurité
(voir fiche n° 7)prix global
- divers (à préciser) prix globalTotal voirie
Egouttage prioritaire (eaux usées)- terrassements mct- tuyaux mct- chambres de visite p- raccordements particuliers (sous le domaine public)
p
- raccordements particuliers (hors domaine public)
p
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 12/18
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- divers (à préciser) prix globalTotal égouttage
Aqueduc (eaux pluviales)- terrassements mct- tuyaux mct- chambres de visite p- raccordements particuliers p- divers (à préciser) prix global
Total aqueducTOTAL
voirie + aqueduc + égouttage
non prioritaireT.V.A. 21 %
TOTAL GENERAL
COUT GLOBAL €
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 13/18
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Fiche de renseignements n° 4.a : Travaux d’égouttage prioritaire (Egouttage prioritaire exclusif)En agglomération de plus de 2000 EH ou en agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou à une zone de baignade
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Description de la situation et défauts constatés
2. Conformité des travaux avec le P.C.G.E. ou le P.A.S.H. (joindre un extrait du P.C.G.E. ou du P.A.S.H. concerné avec indication de l’égout projeté ainsi que une ou plusieurs photos de la zone concernée par l’égout)
agglomération de plus de 2000 EH
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou en construction
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une zone de baignade
3. Description succincte des travaux conjoints proposés
4. L’investissement sera-t-il repris à l’avenant au contrat d’agglomération ?
oui non
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 14/18
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Fiche de renseignements n° 4.b : Travaux d’égouttage prioritaire - Estimation
Unité Q.P. P.U. en € Somme des travaux
subsidiables
Somme des travaux non subsidiables
Egouttage prioritaire- démolitions sélectives et
terrassementsprix global
- tuyaux mct- chambres de visite p- raccordements particuliers
(sous le domaine public)p
- raccordements particuliers (hors domaine public)
p
- divers (à préciser) prix global- remise en pristin état de la
voirieprix global
- éventuellement enduisage général de la voirie
m²
Travaux à charge de la SPGE
T.V.A. 21 %
TOTAL GENERAL
COUT GLOBAL €
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 15/18
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Fiche de renseignements n° 5 : Etude endoscopiqueEn agglomération de plus de 2000 EH ou en agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou à une zone de baignade
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Conformité de l’étude à mener avec le P.C.G.E. ou le P.A.S.H. (joindre un extrait du P.C.G.E. ou du P.A.S.H. de la zone concernée avec indication du tronçon de l’égout à ausculter)
agglomération de plus de 2000 EH
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou en construction
agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une zone de baignade
2. Joindre obligatoirement l’avis de l’organisme d’épuration agréé
3. EstimationUnité Q.P. P.U. en € Somme des
travaux subsidiables
- curage mct
- endoscopie mct
Prix global
T.V.A. 21 %
TOTAL ENDOSCOPIE
4. L’investissement sera-t-il repris à l’avenant au contrat d’agglomération
oui non
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 16/18
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Fiche de renseignements n° 6 : Travaux de réhabilitation de canalisations d’égouttage prioritaireEn agglomération de plus de 2000 EH ou en agglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou à une zone de baignade
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Conformité des travaux avec le P.C.G.E. ou le P.A.S.H. (joindre un extrait du P.C.G.E. ou du P.A.S.H. de la zone concernée avec indication du tronçon de l’égout à ausculter)
agglomération de plus de 2000 EHagglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une station d’épuration existante ou en constructionagglomération de moins de 2000 EH se rapportant à une zone de baignade
2. Technique de réhabilitation
Chemisage continu polymérisé en placeCoques et cunettes en polyester armé de fibres de verreTubage avec espace amorcé par enroulement hélicoïdal en PVCTubage avec espace amorcé au moyen de tuyaux continus ou courtsPanneaux préfabriqués en grès (dalles céramiques)Rénovation au moyen d’un mortier de gunitage projeté
3. EstimationUnité Q.P. P.U. en € Somme des
travaux subsidiables
- travaux préparatoires mct
- travaux de réhabilitation mct
Prix global
T.V.A. 21 %
TOTAL GENERAL
4. L’investissement sera-t-il repris à l’avenant au contrat d’agglomération
oui non
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 17/18
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Fiche de renseignements n° 7 : Diagnostic d’un aménagement de sécurité
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
1. Facteurs d’insécurité constatés
(fournir une ou plusieurs photos représentatives)
2. Solution proposée
- Etablir un croquis au 1/1000ème indiquant les aménagements proposés ainsi que la ou les vitesses autorisées et leur compatibilité avec les différentes catégories d’usagers (piétons, cyclistes, transports en commun, personnes à mobilité réduite, poids lourds, charroi agricole, etc)
- Joindre une estimation des travaux basée sur ce croquis
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 18/18
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Fiche de renseignements n° 8 : Bâtiments et édifices du culte
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
Type de bâtiment Type de travaux
Maison communale / Hôtel de ville Construction neuveAtelier communal ExtensionCaserne des pompiers Rénovation sans extensionEglise Rénovation avec extensionPresbytère ToitureCommissariat de police FaçadeMaison de la laïcité Menuiseries extérieuresAutres … Installation électrique
AcquisitionAutres …
Estimation des travaux (T.V.A. C.) €
Montant des travaux subsidiables (T.V.A. C.) €
Superficie totale du bâtiment m²Coût au m² construction ou rénovation complète €
Acquisition + rénovation €
Etat des lieux : Descriptif détaillé de la situation actuelle en précisant les problèmes rencontrés
Solution proposée (avec justification technique et/ou économique de l’option choisie)
Croquis : joindre en annexe un croquis (échelle 1/100ème) avec l’affectation et le nombre de personnes occupées par local
Devis estimatif : joindre un estimatif détaillé des travaux à réaliser
Date de mise à jour : 21/01/2004Page : 19/18
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Fiche de renseignements n° 9 : Eclairage public
Année : Numéro de priorité :
Province :
Commune :
Objet :
Etat des lieux (type de voirie, vitesses autorisées, points particuliers, …)
Solution proposée
Estimation
Nombre d’appareils :Estimation des travaux (T.V.A. C.) €
Montant des travaux subsidiables (T.V.A. C.) €
![Formulaires de soumission - mcamorocco.ma … · Web viewSection IV. Formulaires de soumission. Les formulaires sont à soumettre pour chaque lot. [date] Formulaires de soumission](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5d4ecd2c88c993c1638b7099/formulaires-de-soumission-web-viewsection-iv-formulaires-de-soumission.jpg)
