02.Hystérectomie Vaginale

8/17/2019 02.Hystérectomie Vaginale

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Hystérectomie vaginale

G Orazi

M Cosson

G CrépinRésumé. – L’hystérectomie vaginale est une technique actuellement très utilisée. En effet, elle présente de nombreux avantages : durée d’intervention et d’hospitalisation courte, convalescence rapide, avantage esthétique, complications rares. Les contre-indications sont peu nombreuses : atrésie vaginale, utérus au-

dessus de l’ombilic. Dans les autres cas, une hystérectomie vaginale avec morcellation est utilisée.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hystérectomie vaginale, complications de l ’hystérectomie vaginale, indications de l’hystérectomie vaginale.

In tro du ct io n

L’hystérectomie vaginale est maintenant largement utilisée [5, 6, 12, 14].Son principe est d’assurer les hémostases préventives des différentspédicules : utérosacrés, utérins et annexiels de bas en hautcontrairement à la voie laparotomique. La voie d’abord vaginaleétant étroite, l’exposition par les aides est primordiale. Elle seraassurée par un jeu de valves, permettant l’ouverture du champopératoire et l’éloignement d’éléments potentiellement dangereuxcomme la vessie, les uretères et le rectum. Contrairement au cas dutraitement du prolapsus, aucun décollement vaginal n’est pratiqué,et les pédicules vasculaires ne sont pas directement accessibles àl’action de pinces hémostatiques classiques.Nous décrirons ici la technique classique d’hystérectomie vaginaleréalisée dans notre équipe en l’absence de prolapsus pour pathologieutérine bénigne résistant au traitement médical ou au traitementchirurgical conservateur.

Mo de d’ ins tal la tio net instrumentation

INSTALLATION ET PRÉPARATION DE LA PATIENTE

– Lavement la veille.

– Toilette vaginale et sondage vésical évacuateur au bloc opératoire.

– Antibiothérapie prophylactique active sur les anaérobies enpériopératoire, héparines de bas poids moléculaire.

– Décubitus dorsal, les fesses dépassant du bord de la table.

– Deux installations sont possibles :

– les cuisses sont fléchies à 90°, les jambes à la verticale, les piedssuspendus par des arceaux ;

– la flexion des cuisses est accentuée, en abduction légère, tout enlaissant les jambes fléchies, appuyées sur des jambières repliéesau-delà du plan vertical défini par le bord de la table.

INSTALLATION DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE

L’opérateur peut être assis ou debout selon les cas entre les jambesde la patiente. Le premier assistant se place à gauche du chirurgien ;le second se place à droite et l’instrumentiste sur le côté droit duchirurgien.

INSTRUMENTS SPÉCIFIQUES

– Un passe-fil de Deschamps.

– Une valve de Mangiagalli coudée à 45° utilisée comme valvepostérieure.

– Un jeu de valves en baïonnette de Breisky.

– Le saignement est presque exclusivement en provenance de latranche vaginale, et est grossièrement proportionnel à la duréed’intervention. Ce saignement peut être diminué par une infiltrationpéricervicale d’une solution de vasoconstricteurs composée pourmoitié de Xylocaïnet adrénalinée à 1 % et pour l’autre de sérumphysiologique, en début d’intervention type (fig 1). Dans les cas oùce produit est contre-indiqué, la mise en place d’une aspirationpermet de mieux contrôler un éventuel saignement.

MODE D’ANESTHÉSIE

L’hystérectomie vaginale peut être pratiquée sous anesthésiegénérale ou locorégionale. L’indication est fonction de l’état général

de la patiente. On préfère une anesthésie locorégionale dans les casde gestes urinaires associés.

Géraldine Orazi : Praticien hospitalier.Michel Cosson : Praticien hospitalier.

Gilles Crépin : Professeur.Cliniquede gynécologie,d’obstétrique etde néonatalité,91,avenueJulien-Lagache,BP 359, 59056Roubaix cedex 1, France.

E n c y c l o p é d i e M é d

i c o - C

h i r u r g i c a l e 4 1 - 6 5 0

41-65041-650

Toute référence à cet article doit porter la mention : Orazi G, Cosson M et Crépin G. Hystérectomie vaginale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales, 41-650, 2003, 10 p.


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Technique type : hystérectomie avecconservation ovarienne pour utérusde petit ou moyen volume

AB OR D DU CU L- DE -S AC DE DO UG LA S

On débute le plus souvent par le cul-de-sac postérieur pour ne pasêtre gêné par le saignement de l’incision péricervicale antérieure.

Le col est saisi fortement et attiré vers le haut par deux pinces deMuseux placées sur chacune de ses lèvres. Des valves de Breiskyadaptées sont placées latéralement et symétriquement, la valvecoudée de Mangiagalli en arrière (fig 2).Une incision postérieure du vagin débute l’intervention. Cetteincision au bistouri est franche, transversale, portant sur la totalitéde l’épaisseur vaginale, et réalisée au niveau de l’insertion du vaginsur le col (fig 3A).Le mors postérieur de la pince postérieure est replacé sur la bergede l’incision afin d’améliorer la qualité de la traction du col vers lehaut.

Le cul-de-sac de Douglas est prêt à être saisi en un repli sagittalmédian par une pince à disséquer et ouvert franchement d’un coupde ciseaux courbes dirigés vers le bas (fig 3B).Dès que le Douglas est ouvert, du liquide péritonéal s’écoule.L’ouverture est élargie aux ciseaux le long de la face postérieure

du col, puis par traction divergente : pince avec ciseaux, puis undoigt un instrument puis deux doigts pour atteindre environ 4 cm(fig 4).

La mise en place de la valve postérieure de Mangiagalli est réaliséesur le doigt laissé dans la cavité abdominale afin d’éloigner lerectum et de faciliter l’introduction de la valve qui est introduiteobliquement, poignée dirigée à 45° vers l’extérieur, puis enfoncée àl’aide d’un mouvement de rotation (fig 5A).

1 Infiltration péricervicale d’une solution de vasoconstricteurs composée pour moi-tié de Xylocaïnet adrénalinée à 1% et pour l’autre de sérum physiologique.

2 Incision du cul-de-sac de Douglas. Le col est attiré vers le haut par deux pinces de Museux placées sur chacune de ses lèvres. Des valves de Breisky adaptées sont placées

latéralement et symétriquement, la valve coudée de Mangiagalli en arrière.

3 A. L’incision porte sur la totalité de l’épaisseur vaginale, et est réalisée au niveaude l’insertion du vagin sur le col.B. Ouverture franche du cul-de-sac de Douglas saisi dans la pince.

* A

*B

4 Traction divergente du cul-de-sac de Douglas : pince avec ciseaux, puis un doigtun instrument puis deux doigts pour atteindre environ 4 cm.

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Afin de permettre une meilleure descente de l’utérus, on peut

inciser, sous contrôle de la vue, la face postérieure péricervicale duligament large (fig 5B).Dans certains cas, le cul-de-sac de Douglas est trouvé plus haut à lafaveur d’un décollement de la face postérieure du col supravaginalpas trop près de l’organe, ni trop loin (il y a un risque rectal) : 5 mmest une bonne distance.

AB OR D DE L’ ES PA CE VÉ SI CO -U TÉ RI N

Les pinces de traction sont dirigées vers le bas, et les deux valves deBreisky placées de part et d’autre de la ligne médiane toujours demanière symétrique, montrant ainsi l’insertion antérieure du vaginsur le col. Une incision franche est pratiquée comme en arrière àl’insertion cervicale du vagin. Les deux incisions antérieure etpostérieure sont reliées par deux incisures latérales et superficielles,l’ensemble de l’incision péricervicale dessinant un quadrilatère(fig 6). Comme en arrière, le mors antérieur de la pince antérieureest replacé sur la berge de l’incision, améliorant ainsi la traction ducol vers le bas.L’accès au septum vésico-utérin n’est pas immédiat. Il n’est acquisqu’à la faveur de la section de fibres conjonctives sagittales reliant la

base vésicale à l’isthme utérin (« cloison supravaginale ») (fig 7A).Ces fibres sont mises en tension par une traction vers le haut de la

lèvre antérieure de l’incision saisie par une pince à disséquer sur lerayon de midi. Elles sont coupées franchement aux ciseaux courbes,concavité dirigée vers l’utérus, en leur exact milieu (fig 7B).Les couper trop près de l’utérus conduirait à cliver inutilement lefascia utérin. Les couper trop latéralement conduirait à sectionner

inutilement le ligament vésico-utérin (« pilier de la vessie »). Lescouper trop près de la tranche vaginale menacerait la vessie, que latraction sur le vagin attire.L’accès au septum est acquis dès que les fibres sont remplacées parun tissu aréolaire. Il est approfondi aux ciseaux puis au doigt. On

5 A. Introduction à 45° de la valve de Mangiagalli afin de protéger le rectum.B.Incision, sous contrôlede la vue, dela face postérieurepéricervicale duligamentlarge.

* A

*B

6 Incision de la face postérieure péricervicale du ligament large.

7 A. Ouverturedu cul-de-sacvésico-utérin : les pinces de traction sontdirigées versle bas, et les deux valves de Breisky placées de part et d’autre de la ligne médianetoujours de manière symétrique, montrant ainsi l’insertion antérieure du vaginsur le col. Une incision franche est pratiquée comme en arrière à l’insertion cervi-cale du vagin. Le septum vésico-utérin n’est acquis qu’à la faveur de la section de fibres conjonctives sagittales reliant la base vésicale à l’isthme utérin.B. Ouverture du cul-de-sac vésico-utérin : section des fibres conjonctives aux ci-seaux courbes en leur milieu.

* A

*B

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progresse au contact de l’utérus, la lèvre antérieure du vagintoujours maintenue verticale par une pince qui en saisit la totalitéde l’épaisseur. Le septum est ensuite élargi sur la face antérieure del’utérus, séparant de ce fait l’utérus de la vessie et des uretères. Ledoigt balaye la totalité de la face antérieure de l’isthme utérin. On

crée ainsi un espace où l’on peut introduire la valve en baïonnettequi va compléter le décollement et protéger la base vésicale.L’inclinaison latérale de cette valve peut également protéger lesuretères correspondants.

HÉMOSTASE ET SECTION DES UTÉROSACRÉS

Lorsque le col est prolabé, une pince de Jean-Louis Faure suffit. Dansl’hystérectomie transvaginale typique, cet instrument est inadaptécar fréquemment mal placé. On lui préfère donc le passe-fil deDeschamps chargé du chef libre d’une aiguille sertie. Le fil doit êtrepréparé par passage du chef libre du fil sur environ 10 cm de laconcavité vers la convexité de l’instrument. La ligature est pratiquéed’avant en arrière.Paracervix et ligaments utérosacrés forment les ligamentssuspenseurs du col, sur lequel ils s’insèrent fortement en directiondorsolatérale, faiblement en avant. Leur limite supérieure est repéréeen arrière par un doigt introduit dans le cul-de-sac de Douglas, enavant par le repérage d’une palmure fibreuse remontant versl’isthme utérin. Cette palmure est surmontée par une dépression quimarque la frontière entre paracervix (contenant les vaisseauxcervicovaginaux) et paramètre (contenant les vaisseaux utérins).Le col est attiré par l’aide du côté opposé. Les valves antérieure etpostérieure sont orientées latéralement du côté homolatéral par

l’autre aide afin de protéger la vessie, l’uretère et le rectum. Lepasse-fil pénètre exactement dans la dépression située au-dessus desparacervix et ressort, guidé par le doigt postérieur, au-dessus durelief des ligaments suspenseurs (fig 8).Les points d’entrée et de sortie doivent être situés à distance del’utérus, de manière à ne pas couper accidentellement le fil au coursdu temps ultérieur de section du ligament. Le chef libre du fil estlibéré du passe-fil en tirant de manière continue sa boucle (sans lalâcher) à l’aide d’une pince à disséquer, tout en retirant le passe-fil.L’aiguille est arrimée dans le fond de la rigole latérale afin d’éviterle dérapage de cette ligature, qui enserre un pédicule épais et rigide(fig 9).Afin de serrer le nœud, les aides doivent relâcher la pression exercéesur le col. Le fil est placé sur pince sans couper l’aiguille afin depouvoir reprendre ultérieurement ce pédicule, qui a souventl’habitude de se relâcher après sa section. Cette ligature pourraégalement servir à la fermeture vaginale.

L’aide reprend une forte traction en direction opposée au ligament àcouper. Un bistouri froid sectionne les ligaments dont l’hémostasevient d’être assurée. Le trait de section doit être perpendiculaire àl’axe du col, sous peine de couper le fil qui vient d’être placé. Il fautcouper épais en arrière, ce qui libère les attaches utérosacrées, plusprudemment en avant, où il faut respecter les dernières fibres duparacervix, qui « protègent » l’artère utérine d’une section

accidentelle (fig 10A). L’aide, en tractant convenablement sur le col,ouvre le dièdre de section, constate et amplifie la descente del’utérus.Une deuxième prise de ce ligament va permettre dans le mêmetemps la ligature au large de l’artère utérine (fig 10B). En effet, la

boucle de l’artère utérine peut être déjà visible à la faveur dudécollement vésico-utérin ou palpée. Pour cette palpation, la valvesous-vésicale est placée aussi latérale que possible du côté à traiter.Le col de l’utérus est attiré de l’autre côté. L’index de la main droiteest placé pulpe en avant à la face postérieure de la partie flaccide duligament large. Il a un rôle essentiel. Il perçoit la corde desparacervix. Placé en crochet et explorant de haut en bas le ligamentlarge, il peut palper le ressaut de la boucle de l’artère utérine contrel’enclume formée par la valve sous-vésicale. Placé en crochet fixe, ilmet en évidence visuelle l’utérine qu’il suffit de dégager des fibresdu ligament large qui la cachent à l’aide d’une pince à disséquer.Le passe-fil est, plus encore à ce stade, indispensable. On aiguille lapartie flaccide du ligament large, bien mise en évidence par l’indexplacé dans le cul-de-sac de Douglas, d’avant en arrière à l’aide del’instrument chargé d’un fil de Dexon 1 non serti. Le fil de lapremière ligature mis sur pince est attiré du côté controlatéral parl’aide. La boucle de l’artère utérine est ainsi prise dans la ligature,qui est serrée dans l’incisure latérale s’appuyant donc sur les

ligaments suspenseurs qu’elle serre une deuxième fois. Le fil estcoupé. On peut terminer la section des paracervix si celle-ci étaitincomplète et la ligature du paracervix peut être fixée aux champs(fig 11).La ligature du ligament utérosacré gauche pourra servir à lafermeture vaginale. On peut donc utiliser un fil aiguillé à résorptionrapide pour lier le ligament utérosacré gauche. Le surjet vaginalterminal est ainsi réalisé en fil à résorption rapide afin de diminuerle risque de granulome.

LIGATURE DES PÉDICULES UTÉRINS

L’artère utérine doit être abordée une deuxième fois plusélectivement. On sectionne aux ciseaux, en dehors du fascia, lesfibres du paramètre respectées au temps précédent. Il en restetoujours plus en arrière qu’en avant de l’artère utérine, plus souventantérieure que strictement latérale. La dernière fibre libérée, l’utérine

8 Ligature-section des ligaments utérosacrés. Leur limite supérieure est repérée enarrière par un doigt introduit dans le cul-de-sac de Douglas, en avant par le repéraged’une palmure fibreuse remontant vers l’isthme utérin. On utilise un passe-fil de Des-champs chargé du cheflibre d’uneaiguillesertie qui pénètre exactementdans la dépres-sion située au-dessus des paracervix et ressort, guidé par le doigt postérieur, au-dessusdu relief des ligaments suspenseurs.

9 Ligature des ligaments utérosacrés : l’aiguille est arrimée dans le fond de la rigolelatérale afin d’éviter le dérapage de cette ligature, qui enserre un pédicule épais et rigide.


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apparaît en dedans de sa première ligature. Une pince à disséquersaisit franchement et attire la boucle, une pince de type Bengolea oules petits ciseaux perforent d’arrière en avant au-dessus de saconcavité, écarte les tissus (fig 12A), l’artère est ainsi pédiculisée, etpeut être pincée du côté pariétal, coupée et liée (fig 12B). Si le côtéviscéral ne saigne pas, il ne nécessite aucune hémostase. Il n’est pasnécessaire de doubler cette ligature puisque l’artère utérine a déjàété liée au large lors du temps précédent.

OUVERTURE DU CUL-DE-SAC VÉSICO-UTÉRIN

Les deux côtés étant traités, le col est à nouveau tracté sur la lignemédiane et vers le bas, ce qui donne accès au cul-de-sac vésico-utérin. Si celui-ci est bien visible sous forme d’un repli blanchâtretransversal, on le saisit à la pince à disséquer, pour l’ouvrir d’uncoup de ciseaux, complété latéralement au ras de l’utérus si possibled’un ligament rond à l’autre. Sa berge vésicale est soulevée pourreplacer la valve antérieure. Dans certains cas, ce cul-de-sac est plus

haut et difficile d’accès ; il est visualisé et ouvert facilement après bascule postérieure de l’utérus. L’index sert alors de guide, passéderrière le corps utérin, il permet de visualiser le cul-de-sacpéritonéal antérieur. Ce dernier est donc ouvert sur le doigt puisagrandi entre les deux ligaments ronds. Cette technique permet dediminuer le risque de plaie vésicale.

HYSTÉRECTOMIE ET EXAMEN DES ANNEXES

L’étape suivante est la ligature des pédicules utéroannexiels, ce quiimplique de voir leur insertion au niveau des deux cornes utérines.Dans les cas simples, lorsque l’utérus est de petit volume, l’accès aufond utérin est acquis par une simple bascule postérieure de l’utérus.La traction vers le haut du col utérin induit une rétroversion utérinequi en extériorise le fond (fig 13). Un clamp est placé sur chacun despédicules, prenant en masse ligament rond, trompe, ligament utéro-ovarien et vaisseaux (fig 14) . Ce c lamp peut être passé

10 A. Section des ligaments utérosacrés au bistouri froid.B. Ligature des ligamentsutérosacrés :deuxièmeprise des ligamentsutérosacrés.Dans le même temps, ligature de la courbe de l’artère utérine qui est mise en évi-dence grâce au doigt postérieur placé en crochet fixe.

* A

*B

11 Section finale des ligaments utérosacrés : la section de ces ligaments est terminéele plus souvent aux ciseaux courbes.

12 A. Ligaturede l’artèreutérine : l’artèreutérinedoit êtreabordéeune deuxièmefois plus électivement. On sectionne aux ciseaux, en dehors du fascia, les fibres du pa-ramètre respectées au temps précédent et l’utérine apparaît en dedans de sa pre-mière ligature. Une pince à disséquer saisit franchement et attire la boucle, une pince de type Bengoleaou les petits ciseaux perforentd’arrière en avant au-dessusde sa concavité, écarte les tissus.B.Ligaturede l’artèreutérine.L’artère estainsi pédiculisée,et peut être pincéeducôté pariétal, coupée et liée.

* A

*B


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indifféremment de bas en haut ou de haut en bas. L’essentiel est dene prendre que l’annexe en évitant en particulier les ansesintestinales qui peuvent dans certains cas faire irruption dans lechamp opératoire. Deux doigts placés en arrière de la corne utérinepeuvent être utiles pour éloigner les anses intestinales. On coupe enlaissant un moignon de sécurité en aval du clamp. Aprèsl’hystérectomie, les annexes sont examinées, et conservées si ellessont saines, à la faveur d’une légère traction sur le clamp et le plussouvent d’un replacement des valves. Le jeu des valves doit êtreprudent ; en particulier, elles doivent être toujours laissées dans lesculs-de-sac vaginaux, c’est-à-dire en arrière des ligatures despédicules utérosacrés et utérins, afin d’éviter de les léser par desmouvements de valves impromptus.

Si on désire examiner les annexes avant une éventuelle décisiond’annexectomie, on préfère commencer par une bascule antérieurede l’utérus. Une traction vers le bas du col utérin montre la faceantérieure de l’utérus, qui est saisi le plus haut possible par unepince de Pozzi. La face ventrale de l’utérus est progressivementextériorisée à l’aide de prises successives de pinces de Pozzi. Onplace une pince, on tire horizontalement (sans violence), ce quimontre un peu plus de surface utérine, sur laquelle on place uneautre pince, ce qui permet de retirer la précédente, et ainsi de suite.Quand le fond est atteint, l’utérus est en hyperflexion, ce qui met àla vue les annexes, dont l ’examen précède la décision deconservation, ce qui permet, si on choisit la castration, de l’exécuterd’emblée.

Après la section des pédicules de la corne, une double ligature estindispensable. Plusieurs types de nœuds peuvent être réalisés,l’essentiel étant qu’ils soient solides et enserrent tout le pédicule. Ilest serré pendant que l’aide relâche puis resserre le clamp. Unedeuxième ligature non aiguillée enserre ensuite le pédicule ; cetteligature n’est pas gardée.

Une vérification des hémostases doit être réalisée avant la fermeture.

Les pédicules liés sont laissés sur pince mais détachés du champafin de mieux visualiser un éventuel saignement. Si l’intestin estgênant, on introduit une mèche dans le pelvis et on la charge avecune valve de Breisky. La mèche refoule les anses, ouvre le champ etfait toilette péritonéale. La valve est orientée au fur et à mesure des

besoins pour écarter au maximum, c’est-à-dire à l’opposé à la régionà traiter. La valve coudée postérieure est extraite du Douglas, qu’ellemasque, et replacée dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Le plussouvent, une reprise des ligaments suspenseurs est nécessaire à ceniveau. On peut reprendre l’aiguille qu’on sertit à nouveau enprenant le bord périphérique du moignon puis le péritoine situé en

arrière de l’utérosacré, afin de recouvrir ce pédicule. Ce geste, au besoin répété en X, complète l’hémostase. Il est exécuté à droite puisà gauche. Les ligatures sont gardées, toujours munies de leuraiguille. La mèche est retirée quand l’hémostase est parfaite.

Plusieurs variantes sont utilisées pour la fermeture vaginale, maiscertains principes sont à respecter quel que soit le type defermeture :

– la péritonisation est inutile ;

– la fermeture vaginale doit être étanche ; en effet, certains auteursdécrivent des cas de grossesse extra-utérine après hystérectomie

vaginale. Pour ce faire, le vagin est fermé par un surjet prenant latranche vaginale postérieure, le décollement du septum rectovaginal jusqu’au bord du cul-de-sac de Douglas et la tranche vaginaleantérieure.

Le surjet commence donc à gauche et se termine à droite (pour undroitier), noué au chef libre de l’hémostase droite. On préfère un filà résorption rapide pour diminuer la formation de granulomes(fig 8).

Afin de prévenir un éventuel prolapsus posthystérectomie, certainsopérateurs rapprochent les pédicules suspenseurs et les pédiculesutéro-ovariens homolatéraux avant la fermeture vaginale. Dans le

même but, le début et la fin du surjet sont amarrés aux ligamentsutérosacrés par des points transfixiants (fig 15). Le méchage n’estpas utile.

Un sondage évacuateur termine l’opération et permet de vérifier laclarté des urines. Un sondage à demeure n’est pas nécessaire.

13 Bascule postérieurede l’utéruspar tractionen avantdu colutérinet mise enplaced’une pince de Pozzi sur le fond utérin.

14 Ligature des pédicules annexiels : mise en place de deux pinces sur les pédiculesutéro-ovariens après traction controlatérale de l’utérus.

15 Fermeture vaginale : afin d’éviter les prolapsus posthystérectomie, le surjet estamarré par un point transfixiant dans le pédicule utérosacré.


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AN NE XE CT OM IE

L’annexectomie à partir de 50 ans n’est pas nuisible mais aucontraire prévient la pathologie ovarienne. Elle est possible par voie

basse chez 70 à 90 % des femmes. Elle est d’autant plus facile que lafemme est jeune.L’annexectomie nécessite trois temps de préparation qui sepratiquent de la même manière avant l’hystérectomie ou après.

– On attire l’annexe vers le dedans par une pince à anneau, ce quiéloigne le ligament lombo-ovarien de la paroi et en conséquence del’uretère. On observe méthodiquement les trois éléments que sont leligament rond (en avant), la trompe (au milieu), l’utéro-ovarien (enarrière) (fig 16).

– On coupe le ligament rond, entre une pince pariétale dont laligature est laissée longue et fixée aux champs pour maintenir unécartement latéral, et une pince viscérale qui est gardée (fig 17).

– On ouvre le péritoine antérieur et le tissu cellulaire du ligamentlarge en dedans du ligament rond, jusqu’au-dessus de l’ovaire.L’annexe pédiculisée ne tient plus que par le lombo-ovarien. Souscontrôle de la vue, facilité par le jeu adéquat d’une valve large etd’une mèche refoulant les anses intestinales, on clampe le ligamentlombo-ovarien. On le coupe et on lui applique une double ligaturesertie. On coupe les fils après s’être assuré d’une hémostasedéfinitive, afin d’éviter toute traction.

Ces gestes peuvent être pratiqués de manière identique utérus enplace ou après annexectomie. Le choix de l’annexectomie premièreest meilleur quand l’antéversion utérine montre bien les annexes. Lechoix de l’hystérectomie première est nécessaire dans les autres cas.Les rares cas d’annexectomie impossible par voie basse maisindispensable sont terminés par cœlioscopie, après la conclusiond’une hystérectomie avec conservation.

Difficultés de l’hystérectomie vaginale

UT ÉR US DE GR OS VO LU ME

Après la ligature des artères utérines, une bascule postérieure del’utérus n’est obtenue que dans les cas d’utérus de petit volume. Siune traction simple par avancement de pince de Pozzi estinsuffisante, il est dangereux d’exercer une force excessive. On peutdonc remplacer la traction par trois manœuvres de facilitation quisont successivement décrites. Ces méthodes ne sont pas exclusivesl’une de l’autre et peuvent se compléter au cours de la même

intervention. À l’opposé, chacune d’entre elles peut se limiter à uneversion incomplète, puisque le geste peut être arrêté dès qu’il aobtenu son but, à savoir la bascule de l’utérus.L’incision médiane postérieure du corps utérin est souvent utile(fig 18). Moins l’utérus est volumineux, plus cette incision, mêmelimitée, est efficace. La face postérieure est présentée à vue partraction du col vers le haut. On voit une portion limitée de cetteface. On l’incise profondément au bistouri sur la ligne médiane, enpartant du haut vers le bas de l’utérus, en s’arrêtant au-dessus del’isthme. À la faveur de l’incision, les tranches de section du corpsutérin sont mieux saisies par des pinces de Museux, ce qui permet

de tracter, de voir plus haut et de progresser en direction du fond,qui se retourne dès que l’incision est suffisante. La même manœuvrepeut être réalisée en antérieur, même si souvent elle est moinsefficace.L’hémisection complète est rarement nécessaire. Les pinces de Museuxcervicales sont placées à 3 et 9 heures (fig 19). Des ciseaux droitsforts ou le bistouri pratiquent une section sagittale du col puis ducorps utérin, strictement médiane pour être exsangue, sous laprotection des valves postérieure et antérieure placées dans les culs-de-sac péritonéaux. Les pinces de Museux sont placées de plus enplus haut vers le fond. Si le fond s’éverse avant l’hémisectioncomplète, la technique type peut reprendre. Dans le cas contraire, le

geste de clampage des utéro-ovariens ou de castration est réalisé surun demi-utérus extériorisé puis sur le second.L’évidement sous-séreux consiste à inciser circulairement sur uneprofondeur de 5 mm l’isthme utérin (fig 20). On accède ainsi à unplan séparant la couche la plus externe du myomètre (avec sa

16 Annexectomie : l’annexe est attirée vers le dedans par une pince à anneau, ce quiéloigne le ligament lombo-ovarien de la paroi et en conséquence de l’uretère. On observeméthodiquement les trois éléments que sont le ligament rond (en avant), la trompe (aumilieu), l’utéro-ovarien (en arrière).

17 Annexectomie : on coupe le ligament rond, entre une pince pariétale dont la liga-ture estlaisséelongue et fixée auxchampspour maintenirun écartement latéral, etune pince viscérale qui est gardée.

18 Technique de morcellement : incision médiane postérieure au bistouri du corpsutérin.


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surface séreuse) de la masse utérine. Cette dernière peut êtreprogressivement extraite du pelvis, sans léser la couche externe,donc sans danger annexiel ou viscéral, si ce plan est exploité endirection du fond utérin. Amorcé au bistouri froid, il est poursuiviaux ciseaux droits forts, toujours circonférentiellement, sous laprotection de quatre valves situées aux points cardinaux. Ce plantotalement exsangue est toujours bien défini et présenté aux ciseauxpar une forte traction sur le col. La masse descend progressivement

jusqu’au point où le fond utérin bascule spontanément, ce quisurvient bien avant que l’évidement soit complet. La technique typeest alors possible. Cette méthode a l’avantage de ne pas ouvrir lacavité utérine et de protéger la surface séreuse du fond utérin oùpeut exister des adhérences. Elle peut être conduite même si un desculs-de-sac péritonéaux n’est pas ouvert.L’amputation du col a pour principe de favoriser la bascule du corpsutérin. Pratiquée après l’hémostase des paracervix et des utérines,e l le ne présente aucune difficulté . Le col es t amputétransversalement, et l’isthme repris par les pinces. Cette techniqueest peu pratiquée dans notre équipe.Afin de diminuer le volume utérin, ces manœuvres sont le plussouvent associées à une myomectomie de rencontre (fig 21).La myomectomie première, éventuellement répétée plusieurs fois,résout de nombreux problèmes. La clé de ce geste est l’accès au pôleinférieur du plus accessible des myomes. Cela peut être réalisé parune hémisection, l’évidement sous-séreux ou par une section ducorps utérin à vue au bistouri froid en regard du myome sur lequell’incision est prolongée. Cette incisure permet la mise en place d’unepince de Pozzi puis de deux, assurant ainsi une traction du myome.

On complète le clivage de la surface de pôle inférieur du myome. Sicelui-ci n’est pas énucléable d’emblée, on poursuit par unehémisection de ce myome, qui ainsi apparaît à la vue, accessible àun complément de clivage. Les myomes de volume moyen oud’accès plus facile sont énucléés par la seule hémisection partielleou complète. Les autres justifient un morcellement en « quartiersd’orange » : une des tranches de section médiane initiale est saisiepar deux pinces de Museux ou de Pozzi (elles doivent toujours allerpar deux pour mieux tracter et mieux montrer) (fig 22).La tractionsur ces pinces montre une plus large part de la surface du myome,qui est clivé plus loin puis coupé. Après l’ablation du premier« quartier d’orange », le volume du myome est réduit au point de le

rendre accessible, à moins qu’un ou plusieurs autres quartiersdoivent être prélevés.Le volume utérin peut être constitué d’une hypertrophie dumyomètre, qui fait alors l’objet d’une myométrectomie en « quartierd’orange », tel qu’il vient d’être décrit par les fibromes.Dans les volumineux utérus, plusieurs de ces méthodes sont le plussouvent utilisées [4, 11]. En pratique, on choisit une première méthode.Dès que cette méthode ne fait plus progresser, on en choisit uneautre, et ainsi de suite. Tous ces gestes doivent être réalisés à vue.Pour ce faire, le jeu des pinces (toujours deux pinces au moins) maiségalement des valves, est très important.

HYSTÉRECTOMIE APRÈS CHIRURGIE PELVIENNEOU PATHOLOGIE ENDOMÉTRIOSIQUE

Dans tous les cas où le risque d’adhérences est important, on pourrautiliser l’assistance cœlioscopique première [2]. La cœlioscopie a unintérêt diagnostique et thérapeutique. En effet, elle permet un bilan

19 Technique de morcellement : hémisection de l’utérus à vue aux ciseaux droits ouau bistouri froid.

20 Évidement sous-séreux.

21 Technique de morcellement : myomectomie de rencontre.

22 Technique de morcellement : myomectomie en « quartiers d’orange ». Quand lesmyomes sont trop volumineux, ceux-ci sont fragmentés en « quartiers d’orange ».


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complet du pelvis. Le plus souvent, on réalise facilement la ligature-section des ligaments ronds, l’ouverture du cul-de-sac vésico-utérin.Si une annexectomie est envisagée, elle est réalisée dans le mêmetemps. Dans les cas d’utérus très peu mobile, on réalise égalementla ligature des pédicules utérosacrés. En revanche, on préfère le plussouvent réaliser la ligature des pédicules utéro-ovariens par voie

vaginale.

DIFFICULTÉS D’ACCÈS AU CUL-DE-SAC DE DOUGLAS

Le Douglas peut être difficile d’accès. Le plus souvent, cela est enrelation avec un comblement adhérentiel ; la fixité des ligamentssuspenseurs, l’étroitesse du vagin peuvent gêner l’approche du cul-de-sac de Douglas. Dans ces cas, il faut être prudent. La dissectiondoit être proche de l’utérus afin d’éviter une lésion rectale. Il peutarriver, après avoir disséqué de 3 à 4 cm la face postérieure del’isthme et du corps utérin, de ne pas voir le Douglas, qui est soitau-dessus, très haut situé, soit derrière, en raison d’une dissection

trop près de l’utérus. On peut dans ces cas passer les ligatures desligaments suspenseurs sans ouverture du Douglas, dont la recherchepeut être reprise après section de ces ligaments, grâce à la descentede l’utérus.On peut, pour aider la dissection, réaliser un toucher rectalpermettant d’identifier les limites du rectum. Si cette ligature estdifficile, il est licite d’envisager une aide par cœlioscopie, voire parlaparotomie, l’accès au Douglas étant probablement limité par denombreuses adhérences.

DIFFICULTÉS D’ACCÈS AU CUL-DE-SAC VÉSICO-UTÉRIN

Plus rares, elles sont le fait de certaines cicatrices de césarienne. Bienentendu, cet antécédent ne représente pas une contre-indication à lavoie vaginale. En cas de difficulté, il suffit le plus souvent de réaliserla ligature-section des pédicules utérosacrés pour retrouver le bonplan en avant. Le cul-de-sac péritonéal est parfois haut situé, et estatteint après bascule postérieure de l’utérus, par les doigts recourbésen crochet au-delà du fond utérin. Il est parfois reporté très haut parun myome antérieur, justifiant une mesure de réduction du volumeutérin.

Suites immédiatesLes suites de l’hystérectomie vaginale simple sont habituellementsans histoire : douleur postopératoire réduite aux heures de réveil,lever précoce, reprise du transit entre 24 et 36 heures, sortie autroisième jour [13].

Diagnostic et traitement des complications peropératoires

COMPLICATIONS PRÉCOCES

¶ Plaies viscérales

Ces plaies peuvent arriver et sont le plus souvent sans conséquencesi elles ne sont pas négligées et traitées à temps [7, 10].

Plaies vésicales

Les plaies vésicales lors d’une hystérectomie vaginale sont le plussouvent médianes, franches, au niveau du bas-fond. Elles sont leplus souvent le résultat d’une dissection difficile au niveau du planvésico-utérin, mais sont parfois liées à des mouvements impromptus

des valves. Certains opérateurs injectent de manière systématiquedu bleu de méthylène dans la vessie en début d’intervention afin dene pas négliger une éventuelle plaie vésicale. On préfère le plussouvent l’injection de bleu en peropératoire s’il existe un doute delésion vésicale. La plaie, une fois identifiée, est suturée par despoints séparés extramuqueux en Vicrylt 00. Une sonde urinaire doit

être laissée en place quelques jours (de 4 à 5 selon les équipes).Plaies rectales [8]

Les plaies rectales sont potentiellement plus sévères et surviennentexclusivement dans les cas de comblement du Douglas. Lorsque celaest prévisible, une préparation intestinale et une cœlioscopiepremière sont à envisager. Dans les autres cas, il faut savoir qu’uneplaie franche sur un intestin non préparé peut être réparée par voie

basse, sans colostomie de protection. Une irrigation de la lumièreintestinale et du champ opératoire, une antibiothérapie adaptée à laflore intestinale, une suture étanche par points séparésextramuqueux, l’exclusion des lavements assurent des suites

simples.Les plaies latérales du grêle et du sigmoïde adhérents sont raresmais possibles. Elles surviennent le plus souvent lors de la mise enplace du clamp annexiel. Si les conditions d’accès au segment lésésont bonnes, et qu’il s’agit d’une plaie latérale franche, sur unsegment intestinal mobilisable, la réparation peut être menée parvoie vaginale. Dans les autres cas, une laparotomie s’impose.

¶ Reprises d’hémostases

Certains gestes réalisés en cours d’intervention permettent d’éviterces reprises chirurgicales. Tous les pédicules vasculaires sont doubléset vérifiés. Un contrôle de la fermeture vaginale est réalisé après unpremier retrait des valves. Si l’hémostase n’est pas parfaite, un pointen X est indispensable. Le méchage n’est jamais systématique.Les hémostases dans les paramètres et paracervix doivent êtrerésolues par les voies naturelles, en prenant garde aux uretères.L’aspiration est très utile. L’artère utérine saigne franchement, cequi facilite son repérage : il faut la saisir et la pincer électivement.Les vaisseaux du paracervix doivent être appuyés sur leur structureligamentaire. Le plus simple est de les reprendre avec l’aiguillelaissée en place en début d’intervention.L’hémorragie des pédicules annexiels peut parfois être traitée par

voie vaginale, ou nécessiter l’aide cœlioscopique, voire lalaparotomie en cas de collapsus.

INCIDENT TARDIF

Le seul incident tardif notable est le granulome de la cicatrice,responsable de leucorrhée et d’hémorragie minimale, traité parnitratage au cours de la consultation postopératoire. La dyspareuniepar accolement de l’ovaire ou de la trompe est rare [3].La reprise des activités professionnelles, physiques et sexuelles peutêtre envisagée après 3 à 4 semaines [9].

Conclusion

L’hystérectomie vaginale est une intervention simple, dont le tempsopératoire est plus court que celui d’une hystérectomie par voielaparotomique, avec peu de complications [1]. Pour cela, elle nécessitecependant un apprentissage méthodique de l’opérateur mais aussi desaides dont vont dépendre la bonne visualisation du champ opératoiremais également la protection d’organes nobles comme le rectum et lesuretères. Les indications de cette hystérectomie vaginale sont trèslarges, surtout avec l’utilisation des méthodes de morcellement utérin.


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Ré fé re nce s

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02.Hystérectomie Vaginale