Hystérectomie sur utérus gravide

Congrès de la ménopause. 22-23 Mai 2015

F.Manseur ; N.El-kechai ; M.Draoua; M.S.Oukid

CHU BLIDA

INTRODUCTION

Définition

• On entend par hystérectomie sur utérus gravide toute hystérectomie totale ou subtotale réalisée pendant la période gravido-puerpérale.

INTRODUCTION

Période s’étendant de la 28e semaine d’aménorrhée jusqu’à la fin de la première semaine du post-partum.

En deçà et au-delà de ces limites, les conditions de l’hystérectomie rejoignent celles de la période non gravide.

INTRODUCTION

Les progrès de la réanimation et de l’antibiothérapie ont rendu caduque un grand nombre d’indications.

Persistent les indications pour sauvetage maternel.

L’hystérectomie d’hémostase dans les hémorragies graves du post partum immédiat continue à être une pratique d’actualité dans nombreux pays.

HISTORIQUE 1866, Storer : première hystérectomie après césarienne sur une patiente

vivante aux États-Unis. La patiente meurt 3 jours après l’intervention.

1876, Porro: hystérectomie subtotale permettant la survie de la mère et de l’enfant, dans le but de prévenir l’hémorragie et l’infection(absence de sutures utérines et d’aseptie a l’époque).

1882, Sanger: : réalise la première césarienne corporéale conservatrice avec suture de l’hystérotomie, l’intervention de Porro ne sera alors plus utilisée.

1950, États-Unis : une recrudescence des hystérectomies puerpérales en raison d’une demande accrue de stérilisation définitive et radicale au décours d’une césarienne .

À notre époque, les indications d’hystérectomie puerpérale se raréfient chaque année un peu plus et ce sont les hystérectomies d’hémostase qui en constituent la principale indication.

FRÉQUENCE

-Absence de consensus sur les indications -Moyens de traitement conservateur des HPPI

(Prostaglandines ,Nalador, Embolisation etc.……)

Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 ‰ à 2,8 ‰

Disparité

FRÉQUENCE DE HE DANS LE MONDE (%)

1,25

0,19 0,16

0,07 0,044 0,041 0,035 0.03

INDICATIONS

De nécessité D’opportunité

Néoplasie cervicale intra

épithéliale (très discutable )

• INDICATIONS DE NÉCESSITÉ Représentées par quatre rubriques:

Anomalies placentaires ↗ Taux de césariennes → insertion vicieuse du placenta ↗

Hémorragie incontrôlable 1/3 Indications connaissance physiopath Amélioration trt medical

Atonie utérine reste une indication non exceptionnelle d’hystérectomie.

Rupture utérine ↗ Taux de césariennes → rupture de la cicatrice utérine ↗ .

HPPI ↘Hegie par trouble coag

Causes diverses

• La chorioamniotite sévère peut être encore une indication très rare d’hystérectomie.

• Les traitements médicaux (antibiothérapie adaptée, drainages avec extrapéritonisation) permettent théoriquement d’éviter l’hystérectomie.

INDICATIONS

0

5

10

15

20

25

30

35

inertie utérine

troubles de la coagulation

rupture utérine

placenta accreta

infection

Fréquence varie en fonction des pays

Quelle est la place de

l’hysterectomie

d’hemostase dans la

prise en charge de

l’HPPI????

strictement de sauvetage maternel . D’emblée en cas d’accident gravissime (PA). En cas d’échec de tentative de trt conservateur.

Aucun geste conservateur ne doit retarder

l’hystérectomie d’hémostase. Nous ne disposons pas de travaux comparatifs entre

les différentes techniques chirurgicales permettant d’affirmer qu’une méthode est supérieure à une autre.

En l’absence de preuves indiscutables fournies par la

littérature, faire appel au bon sens et à l’expérience personnelle.

Diagnostic de l’hémorragie

Délivrance effectuée

Révision utérine

Examen de la filière génitale

Ocytocine 5 a 10 UI en IV lente

Puis 20 UI en perfusion pdt 2heures

Sondage vésical, massage utérin

Délivrance non effectuée

Délivrance artificielle

Examen de la filière génitale

Persistance de l’hemorragie Au delà de 15-30 min malgré la

prise en charge initiale

Examen du col/vagin si voie basse et non réalisés auparavant

Radiologie interventionnelle accessible État hémodynamique stable Transport médicalisé possible rapidement

Chirurgie d’hemostase Indication préférentielle en cas de césarienne Ligature vasculaire ou capitonnage utérin Si échec , ou parfois d’embles :

Sulprostone: 100- 500 ug\h par voie IV à la seringue électrique Relais par Ocytocine 10 – 20 UI en perfusion IV pendant 2H

Pose d’une deuxième voie veineuse périphérique Prélèvement sanguin: NFS- plaquette- TP- TCA – Fibrinogène Surveillance : scope, PA régulière, oxymétrie de pouls, sondage vésical a demeure, remplissage (colloïde) , oxygénation, Prévenir le site transfusionnel, et commander des culots globulaires et du plasma frais congelé → Si hémodynamique instable , traitement du choc hémorragique Persistance de l’hemorragie plus de 30

min sous Sulprostone

Embolisation artérielle Indications préférentielles Accouchement par voie basse Lésion cervico-vaginale

Non

Oui

Hystérectomie d’hemostase

TECHNIQUE

• TYPES D`HYSTERECTOMIE

Le plus souvent inter-annexielle et subtotale.

Totale :

- placenta accreta, rupture complexe du segment inférieur, déchirure cervicale grave associée.

- A chaque que c’est possible.

0

20

40

60 49

7 5

14 13 10

21 27

TOTALE

SUB TOTALE

TYPES D`HYSTERECTOMIE

TECHNIQUE

COMPLICATION

La mortalité < 1% ( 4% ) Une déperdition sanguine de 2 000 à 3 000 ml : 87%. (4 culots ou +). Les complications urinaires sont présentes dans toutes les séries :3 à 9 % .

COMPLICATION

Effectif %

Troubles de la coagulation 18 36.

Infection puerpérale 05 10.2

Anémie mal tolérée 17 34.7

Transfusion massive 34 69.4

Lésions urologiques

Vésicales 02 04.1

Urétérales 01 02

Blessure des gros troncs vasculaires

Hypogastrique 01 02

ses collatérales 01 02

Sd de Sheehan 01 02

CONCLUSION l’utilisation des prostaglandines dans les atonies

utérines et le recours récent à l’embolisation ont considérablement réduit l’incidence de cette intervention.

Il convient, de conserver cette intervention dans

le programme d’enseignement des étudiants en spécialité.

Il est important que ne tombe pas dans l’oubli

une technique qui peut rendre d’éminents services.

BIBLIOGRAPHIE

• Meddoun M et Racinet C. Hystérectomie sur utérus gravide. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales- Gynécologie, 41-905, 2001, 10 p.

• J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

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