0301 Modalit s Mobilisations AP

7/25/2019 0301 Modalit s Mobilisations AP

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Module S.PH.370.0301.F.08 J.-Ph. Bassin & G. Christe - 2009 1

Module S.PH.370.0301.F.08Evaluation et traitement des fonctions musculo-squelettiques

Mobilisations articulaires actives et passivesModalits dapplication

La mobilit active reprsente les mouvements physiologiques quun sujet ou quun patienteffectue par lui-mme dans ses activits fonctionnelles quotidiennes.

Si une pathologie est prsente, certains mouvements actifs seront perturbs, de manire plusou moins importante. Il sagit alors dune compensation qui peut tre cause par :

une esquive antalgique afin dviter une zone articulaire ou une amplitude

douloureuses un affaiblissement musculaire une hypoextensibilit musculaire une hypomobilit articulaire une hypermobilit articulaire

Dans toutes ces situations, une perturbation dun mouvement actif engendre un dsquilibrede la ou des fonctions sensitivo-motrices qui aura des rpercussions sur tout le corps. Il enrsulte alors une surcharge de certaines articulations, muscles, tendons, ligaments ou encorestructures neurales pouvant elles-mmes tre lorigine de symptmes. Il y a alors le risquedune raction en chane provoquant des dysfonctions associes de plus en plus importantes.

Il sagit donc de reprer ces dysfonctions, den comprendre le mcanisme et de les corrigerafin de retrouver un quilibre dans le mouvement.

Au niveau du membre infrieur, la marche nous fournit normment dinformationspour dtecter dventuelles dysfonctions.

Au niveau du membre suprieur, les mouvements du bras et lobservation du rythmescapulo-humral seront galement trs riches dinformations.

Au niveau du rachis, lobservation de la statique debout et en position assise ainsi queles mouvements actifs du tronc sont utiles comprendre les dysfonctions.

Mesure goniomtrique des amplitudes articulaires. Les mesures peuvent tre effectues dansdiffrentes positions, selon les mouvements mesurer, les capacits du patient et lesrestrictions attendues.

1. Mouvements actifs sans surpressionLe physiothrapeute nintervient pas dans le mouvement, sauf par des consignesverbales ou exceptionnellement laide des mains sil faut guider un patient quinarriverait pas effectuer le mouvement demand. Le physiothrapeute observera lamanire dont le mouvement se fait (compensations), lamplitude active et lventuelle

reproduction de symptmes au cours ou en fin damplitude.


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2. Mouvements actifs avec surpressionLorsque le mouvement actif est accompli, si aucun symptme na t reproduit, lephysiothrapeute pose ses mains sur le patient afin daccentuer le mouvement par unesurpression qui permet dexplorer lamplitude plus lointainement et de tenter deprovoquer des symptmes si ceux-ci ne sont pas apparus lors du mouvement actif.La surpression doit tre applique progressivement, dans le but de sentir la rsistance

et de respecter lapparition dune douleur. En cas dirritabilitdu patient, viter lessurpressions.

Svrit : intensit leve de la douleur (douleur = ou > 8/10 sur lEVA)Irritabilit: symptmes qui se prolongent anormalement dans le temps aprs une sollicitation(> quelques secondes) + raction douloureuse disproportionne entre petite sollicitation etgrande rponse douloureuse.

Nature :pathologie (exemple : Hernie discale aigue, )

Cest celle que lon obtient par la mobilisation analytique simple.Les mesures sont effectues selon les techniques goniomtriques enseignes.

Lvaluation porte sur les mouvements de glissement, de traction et de compression axiale.

Comme ces mouvements sont associs aux mouvements angulaires, une restriction deroulement ou de glissement peut perturber et restreindre un mouvement angulaire. Dolimportance dvaluer ces mouvements accessoires afin de dtecter une anomalie demouvement.La constatation dune restriction dun mouvement accessoire indiquera directement ladirection et la technique pour traiter cette restriction.

Il est ncessaire dvaluer les mouvements accessoires dans toutes les directions possiblespour larticulation concerne, et diffrentes amplitudes physiologiques. Une restriction dunmouvement accessoire peut apparatre une certaine amplitude uniquement.

La quantification dun mouvement accessoire nest pas mesurable par des moyens objectifsfiables. On indiquera sur le dossier si un mouvement est restreint, dans quelle direction il lestainsi que lampleur de la restriction (modre ou importante).

Cette valuation est essentiellement base sur le ressenti par vos mains. Il est normal quaudbut vous ayez des difficults nuancer ce type de mouvements.


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En gnral, une restriction de mobilit accessoire est associe une restriction de mobilitangulaire. Plusieurs possibilits de traitement :

Mobilisation passive physiologique (analytique simple) uniquement :utile lorsquun mouvement physiologique est seulement ankylos mais sans restrictionmcanique importante. Dconseill si un mouvement accessoire associ est limit caron provoquera un pincement articulaire nfaste, ne respectant pas la biomcanique delarticulation.

Mobilisation passive accessoire (analytique spcifique) uniquement :technique efficace lorsquun mouvement accessoire est trs limit. On utilisegnralement cette technique dans un premier temps, avant de lassocier unmouvement angulaire/physiologique.

La technique doit tre applique dans la direction restreinte et dans lamplitudearticulaire physiologique restreinte ou perturbe.

Une traction axiale est un mouvement accessoire utile pour dcoapter une articulation.Elle a un effet antalgique cliniquement intressant. Une compression axiale seule nestpas utilise.

Mobilisation passive combine :

Association dun mouvement accessoire et dun mouvement angulaire simultanment.p.ex. glissement postrieur de la tte fmorale lors de la flexion de hanche.Technique trs efficace pour gagner de lamplitude articulaire.

Une traction axiale est galement associable un mouvement physiologique. On peuty rechercher deux effets :soit un effet antalgique par dcoaptation, donc diminution de la pression intra-articulaire,soit une manire de favoriser le mouvement articulaire par diminution des forces defrottement intra-articulaires.La manire de privilgier un ou lautre de ces effets dpendra du dosage dans le

mouvement, et donc de lnergie applique.

De manire gnrale, les avant-bras du physiothrapeute sont toujours orients danslaxe du mouvement appliqu. Cela permet de transmettre lnergie applique avecprcision et efficacit.


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La mobilisation passive est utilise lorsquil est ncessaire dappliquer des techniquesprcises sur une articulation. Le fait dagir sans aucune participation musculaire et en

supprimant le schma moteur du patient a comme avantage de pouvoir travailler dans deszones que le patient ne sollicite pas par lui-mme activement. Par lutilisation de cestechniques, on peut rechercher deux effets :

Effet sur la douleur (action antalgique)

Effet sur la mobilit (gain damplitude, normalisation articulaire)

Effets sur la douleur

Dans ce cas, il faut raisonner en termes deffet physiologique avant tout. Une mobilisationnon-douloureuse aura pour action de :

Elever le seuil dexcitabilit des rcepteurs nociceptifs (nocicepteurs) Induire une baisse de tonus musculaire Stimuler le flux circulatoire artrio-veineux, donc de favoriser lapport doxygne

dans des tissus lss ou en phase de gurison, et dliminer les dchets par drainage etvacuation par voie veineuse

Stimuler le tissu cartilagineux, entretenir une visco-lasticit normale Stimuler la boucle proprioceptive par sollicitation des mcano-rcepteurs articulaires

et capsulo-ligamentairesentretien/dveloppement du schma moteur au niveau

crbral.

En gnral, on vitera de provoquer une douleur par les mobilisations lorsque loncherche un effet antalgique. Les mobilisations passives et les exercices actifs resterontinfra-douloureux.Dans le cas contraire, une provocation de la douleur aura un effet nfaste ; elle va stimulerlapparition de spasmes musculaires de protection et apporter de nouvelles affrencesnociceptives au cerveau, encourageant un schma de protection et dvitement de la douleur,donc une perturbation du mouvement physiologique.


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Effets sur la mobilit

En situation physiologique, une articulation aura une mobilit normale du point de vuequantitatif (amplitude) et qualitatif (rapport mouvement angulaire-mouvement accessoire,roulement-glissement, rsistance minimale due la visco-lasticit cartilagineuse).

En situation pathologique, une articulation peut tre hypomobileou hypermobile, et prsenteren parallle des anomalies qualitatives dans toute ou partie de lamplitude, y compris dansune zone intermdiaire.

La mobilisation active et/ou passive, en plus des effets physiologiques prcits, aura des effetsmcaniques tels que :

Sollicitation des zones de frottement articulaires hypomobilesstimulation deschondrocytes

tirement capsulaire Rorganisation et rorientation des fibres collagnes en cas de lsion Sollicitations des zones articulaires non-activesaffrence proprioceptive

largissement des capacits fonctionnelles par intgration crbrale de ces zones dansle schma moteur.

N.B. Certains effets prcits sont supposs agir tel que dcrits, mais tous ne sont pas(encore ?) prouvs scientifiquement. Il convient donc de sen tenir la rigueur duraisonnement clinique pour valider nos interventions auprs des patient-e-s.

Lors dun traitement de lhypomobilit, il est possible de provoquer une douleur durant la

manuvre, condition de respecter les points suivants :

1. Si lon na pas pu gagner de lamplitude avec des techniques non-douloureuses.

2. Avertir le patientque la technique peut tre douloureuse mais lui expliquer laraison pour laquelle on le fait, et par consquent sa ncessit.

3. La douleur ne doit pas durerplus de quelques secondes aprs avoir cess latechnique. Cela signifie quil ny a pas dirritabilit.

4. Lintensit de la douleur doit rester supportablepour le patient (EVA 5/10)5. Malgr les points prcdents, viter autant que possible deffectuer des

techniques douloureuses.


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Les techniques de traitement par mouvements accessoires sont appliques en gnral par desmouvements oscillatoires. La frquence oscillatoire variera en fonction de leffet recherch

et de la raction peruepar les doigts du physiothrapeute.Effet antalgique: frquence oscillatoire lente (0,5 1 Hz), sans provocation de douleur.

Effet mobilisateur: frquence oscillatoire plus rapide (1 2 Hz) si lon veut un effet sur lesstructures intra-articulaires, provocation de douleur possible si absence dirritabilit.Position maintenue (10-30 sec.) pour effet sur les structures pri-articulaires.

Le traitement doit dbuter avec des techniques analytiques cibles sur les dficits objectivs.Les techniques volueront de lanalytique vers le fonctionnel, afin de se rapprocher de plusen plus des activits quotidiennes du patient.

Les techniques sont en gnral passives au dpart mais le traitement doit ds que possibleinclure des techniques actives et des exercices domicile, afin dimpliquer le patient dans laprise en charge. Ces techniques actives auront des objectifs associables aux objectifs destechniques passives.

Fonctionnel

Analytique

Temps


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Traitement par la mobilisation active

La mobilisation active est essentielle dans un traitement car cest la seule manire naturelle de faire un mouvement. Elle implique donc une sollicitation complte dunschma moteur:

1. reprsentation mentale du mouvement effectuer2. ordre volontaire et conscient manant du sujet3. sollicitation des zones crbrales sensitivo-motrices concernes4. transmission de linformation par le systme nerveux central puis priphrique5. contractions musculaires adquates pour raliser le mouvement6. rtroinformation et rtroaction pour adapter en permanence le mouvement

Lors dun mouvement passif, le schma moteur nest pas stimul. Il est donc essentieldinclure des mouvements actifs dans un traitement de mobilisation, afin de rendreconcret le mouvement ou lactivit fonctionnels effectuer.

Concrtement, le physiothrapeute intgrera la mobilisation active de deux manires dans sontraitement :

au cours de la sancela mobilisation active viendra aprsune mobilisation passive pour concrtiser unmouvement. Le physiothrapeute sassurera que le mouvement est effectucorrectement par le patient, cest--dire dans le respect de laxe ou des axes souhaitset dans lamplitude souhaite. Le physiothrapeute donnera des consignes claires etcomprhensibles afin dexpliquer au patient le but de cet exercice, la manire deleffectuer et la limite qui dtermine quelle moment il doit arrter le mouvement (fin

damplitude ou apparition de douleur = dosage).

domicilele physiothrapeute demandera au patient deffectuer un exercice domicile,quotidiennement, afin dintgrer le mouvement corrig comme nouveau schmamoteur.

Les consignes doivent tre prcises et comprhensibles, en indiquant :- la position et la manire deffectuer lexercice- le but de lexercice- le nombre de rptitions de mouvements ou le but atteindre par les rptitions- la frquence dexcution dans une journe- les ventuelles prcautions et limites respecter (p.ex. ne pas provoquer unedouleur)

Lexercice prescrit doit correspondre au traitement effectu et doit dboucher sur unmouvement fonctionnel.

Ne prescrire quun exercice par sance, ou au maximum deux, afin que le patientpuisse bien lintgrer et se focaliser sur celui-ci. Au total, le patient de devrait pas

avoir plus que 3 ou 4 exercices effectuer. Au-del, cela prend trop de temps et le


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patient risque de perdre sa motivation.

Il est souvent utile dinciter le patient crire ou dessiner les exercices dans un carnetou sur une feuille. Cela lui permet de se souvenir des exercices plus long terme, etdes les corriger/faire voluer chaque sance.

Le physiothrapeute doit faire voluer lexercice en fonction des progrs du patient,ou le supprimer et en indiquer un autre si le premier nest plus adquat.

Au-del de son efficacit physique, un exercice domicile permet dimpliquer le patient dansson traitement en lui demandant une collaboration. Le patient est un partenaire et non unexcutant. Il est donc responsabilis.

Rfrences bibliographiques

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