1

Joindre copie d’un justificatif d’identité en cours de validité et livret de famille (*)

Nom : …………………………………………………………………...............................................

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………..

Statut familial Célibataire Marié(e)* Divorcé(e) * Veuf*

Autre

Date de Naissance : ………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………….............................................

………………………………………………………………… 01220 DIVONNE - LES - BAINS

Statut du logement Locataire hébergé(e)

Propriétaire Autre : ………………………………………………………… Joindre copie d’un Justificatif de domicile ou attestation d’hébergement

Téléphone fixe : ………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone mobile : ………………………………………………………………………………………………………………

Adresse email : …………………………………………………………………………………………………………….

Joindre copie avis d’imposition 2015 sur les ressources 2014

Lycéen Etudiant (école et diplôme préparé) : …………………………………………………………………

Apprenti (école et diplôme préparé) : ……………………………………………………………………………………………………..

Demandeur d’emploi : indemnisé depuis le : …………………………………………………. non indemnisé

Salarié (profession : ……………………………………………………………………………………) depuis le …………………………

Autre (précisez) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Copie des justificatifs à fournir en fonction de la situation : -Certificat de scolarité de l’année en cours -Contrat d’apprentissage, -Attestation inscription Pôle Emploi et 3 dernières indemnisations perçues -Contrat de travail et 3 dernières fiches de paye - Notification CAF, …

Centre Communal d’Action Sociale

73 avenue des Thermes

01220 DIVONNE LES BAINS

Tél : 04.50.20.47.60

2

Joindre une copie du livret de famille, attestation de concubinage, contrat de PACS …

Nom : ………………………………………………………………….....................................................

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Situation professionnelle …………………………………………………………………………………………………………….. Joindre justificatifs des ressources (3 derniers mois)

Enfant(s) à charge du candidat : aucun naissance attendue (date estimée : ………………………….) Joindre attestation de grossesse

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4

né le ………………………. né le ……………………… né le ……………………… né le …………………………

Copies : Livret de famille, justificatif d’identité en cours de validité, justificatif de domicile, justificatif des ressources du foyer sur les 3 derniers mois, avis d’imposition 2015 sur les ressources 2014

Père Mère Tuteur Autre (précisez) ……………………………………..

Nom : …………………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………

Adresse identique à celle du candidat Adresse différente :………………………………………………………….. ………….......................................................................................

Téléphone : ……………………………………………………… email : …………………………………………………………………………………..

Situation professionnelle : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. marié(e)et/ou pacsé (e) (Nom/Prénom du conjoint et profession) : ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

vie maritale (Nom / Prénom du concubin(e) et profession) : …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Séparé(e) depuis le ……………………………………………. divorcé(e) depuis le : ………………………………………………….

Veuf (ve) depuis le …………………………………………….. Célibataire

Autre (précisez) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Joindre les justificatifs en attestant

Salarié (e) depuis : ………………………………………………………. Salarié (e) depuis : ……………………………………

En maladie ou accident du travail En maladie ou accident du travail depuis ……………………….. ……………….… depuis …………………………………………………………..

Au chômage depuis : …………………………………………………… Au chômage depuis : …………………………………

En retraite ou pré retraite depuis……………………………… En retraite ou pré retraite depuis………………

Autre (précisez) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3

Enfant

Date de naissance Situation

A-t-il déjà établi une déclaration indépendante de celle de ses parents ?

(oui/non)

Joindre copie du livret de famille et avis d’imposition 2015 sur ressources 2014 en fonction

Expliquez en quelques lignes les raisons motivant votre demande d’aide financière dans le cadre du dispositif

« Objectif Permis ! »

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Assurez-vous déjà du bénévolat sur la commune de Divonne les Bains Non Oui

Si oui, auprès de quel organisme/association ? (précisez l’activité assurée et le volume horaire estimatif /an) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si non, dans quel(s) domaine(s) seriez-vous prêt à donner quelques heures de votre temps, ou après de

quel(s) public(s) ? .....................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si possible, indiquez vos disponibilités éventuelles (soirée, fin de semaine, vacances scolaires, etc ) …………………

………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4

L’aide financière étant octroyée sous conditions de ressources et graduée en fonction du reste à vivre du foyer, nous vous remercions de renseigner le budget mensuel du foyer ci-dessous :

(*) Joindre les justificatifs des dépenses et / ou ressources

Je soussigné (e) ………………………………………………………………………………………………………………………, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.

A ………………………………………………………………………………. Le ………………………………………………………………………..

Signature,

IMPORTANT : Joindre le devis du montant total de la formation émanant de l’autoécole ainsi qu’une attestation de l’auto-école (original avec cachet) stipulant que le candidat n’est pas encore titulaire du permis de conduire.

Charges / m (€) Ressources / m (€)

Loyer / remboursement emprunt* Salaire *

EDF – eau* Allocation chômage*

Assurance voiture Allocation familiale*

Assurance logement RSA*

Assurance scolaire Pension alimentaire*

Frais de transport (essence) APL*

Frais de scolarité ……………………..

Assurance maladie/mutuelle* ……………………..

Téléphone ………………………

Taxe d’habitation/foncière ………………………..

Impôts * …………………………..

Crédits en cours* …………………………..

…………………………

………………………………

……………………………..….

Total € Total €