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2èmes FORUMS Patients 2010CANCER COLORECTAL

Conférence de PressePr Philippe ROUGIER, Vice-Président

Cancers du Colon et du rectum…Pour une pluridisciplinarité tournée vers les patients

Philippe Rougier

Fédération des Spécialités Digestives

hopital Ambroise Paré

92100 Boulogne - France

3

Agenda de la réunion

Généralités sur le cancer colorectalLes options thérapeutiques en 2010Les perspectives La qualité de vieDiscussion et conclusion

4

Généralités

5

Quelle partie du corps est atteinte ?

Côlon (ou gros intestin) :- Partie du tube digestif qui suit l’intestin

grêle (ou petit intestin)- 3 parties :

• Côlon droit : cæcum (auquel est accolé l’appendice) + côlon ascendant

• Côlon transverse : de l’angle droit à l’angle gauche

• Côlon gauche : côlon descendant + côlon sigmoïde

Rectum :- Fait suite au côlon sigmoïde (charnière

recto-sigmoïdienne)- Se termine par le canal anal- Se divise en haut, moyen et bas rectum

Le CANCER COLORECTAL dans le MONDE Incidence*

*Incidence per 100,000 population.Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

Male39.8

Female29.0

Male25.3

Female18.5

Male39.5

Female24.6

Male45.8

Female34.8

Male5.0

Female3.8

Male6.0

Female4.2

Male11.2

Female 8.5

Male8.8

Female7.9

Male44.3

Female32.8

Eastern Europe

Japan

Australia/New Zealand

South CentralAsia

Northern Africa

Southern Africa

Central America

Western Europe

NorthAmerica

CCR: Importance du problème en France

Nouveaux cas / an: 37 913 cas en 2005

H: 19913 ; F: 17500

Incidence*: H: 59,68 ; F: 36,8

Mortalité*: H: 23,2 ; F: 13,2

* pour 100 000h

(IARC 2006 Ann Oncol 2007):

8

Le cancer colorectal est-il fréquent ?

Régions de forte incidence :- Europe de l’Ouest

- Amérique du Nord

(Augmente en Asie)

Incidence : augmentation lente

France :- Plus de 37 000 nouveaux cas/an

- = 1 cancer sur 6 ; 3ème cancer le plus fréquent

- 2ème cancer chez la femme (derrière le cancer du sein)

- 3ème cancer chez l’homme (derrière le cancer de la prostate)

- 2ème cause de mortalité par cancer

CancerIncidenc

e*Décès

Sein 41 845 11 637

Prostate 40 209 10 004

Colo

rectum36 257 15 973

Poumon 27 743 27 164

Chiffres pour l’année 2000•Incidence = •nombre de nouveaux cas annuels

9

D’où vient le cancer colorectal ?

Muqueusecolorectale(revêtement de surface

interne) normale

Dysplasie modérée

(de bas grade)

Dysplasie sévère

(de haut grade)

Cancer colorectal

Séquence adénome adénocarcinome

Accumulation d’anomalies génétiques

10

D’où vient le cancer colorectal ?

Les cellules cancéreuses (malignes) prolifèrent sans contrôle de l’organisme

La tumeur se développe d’abord dans la paroi de l’intestin

Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement :

- Dans les ganglions lymphatiques (disposés le long d’un vaisseau lymphatique)

- Dans l’ensemble de l’organisme pour constituer les métastases

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Quels sont les facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal ?

Activité physique

Poids normal

Fibres alimentaires

(légumes, fruits)

Vitamines (A, C, D, E)

Calcium

Anti-oxydants

Protecteurs

Sédentarité

Surpoids

Apport excessif de calories

Régimes riches en protéines

(notamment viandes rouges,

grasses, grillées)

Régimes riches en graisses

(notamment saturées, animales)

Alcool & tabac (sur-risque modéré)

Néfastes

Groupes à risque

Burt Gastroenterology 2000;119:837-53Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

Cas Sporadiques ≥ 70%

Familles à risque10% à 30%

Lynch: HNPCC2% à 5%

FAP≤ 1%

3 niveaux de risque:3 stratégie de dépistage

13

Quels sont les facteurs de risque génétiques du cancer colorectal ? (1/3)

Niveaux de risques

Sujets concernés

Fréquence

(parmi les cas de CCR)

Risque spontané de CCR

sur l’existence

Très élevé

Syndromes de prédisposition héréditaire :- Polyposes adénomateuses- Syndrome de Lynch

< 5 % 40-100 %

Élevé

Antécédent d’adénome « avancé » ou de CCR:- Personnel- Ou chez un apparenté au 1er degré < 60 ans (ou

quelque soit l’âge si 2 apparentés)

Antécédent personnel de MICI

15 % 5-10 %

Moyen Population générale (sans symptômes ni antécédents personnels ou familiaux) 80 % 3-4 %

CCR : cancer colorectal. MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

Groupes à risque

Burt Gastroenterology 2000;119:837-53Burt Gastroenterology 2000;119:837-53

Cas Sporadiques ≥ 70%

Familles à risque10% à 30%

Lynch: HNPCC2% à 5%

FAP≤ 1%

Campagne de dépistage +++

Consultation génétique +++

Coloscopie de dépistage +++

Diagnostic : Coloscopie

17

Les options thérapeutiques en 2010

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Quelle est l’étendue du cancer ?

Stades

Métastases

I

II

III

IV

Conditionne pronostic & traitement

Connue après Bilan d’extension métastatique

(imagerie abdominale & thoracique)

Examen microscopique de la tumeur (et des ganglions voisins) enlevée par le chirurgien

Cancer localisé = sans métastase décelée Mais rechute possible, notamment

si :- Tumeur volumineuse- Complication révélatrice- Ganglion(s) envahi(s)

Cancer généralisé = métastase(s) décelée(s)

Stade et survie globale

Stade IV (Tx Nx M+) : 20–25%

Survie G < 5%

Stade I (T1-2 N0): 15%

Survie G : 85–90%

Stade III (Tx N1-2): 30–40%

Survie G : 45% (Colon) – 55% (Rectum)

Stade II (T3-4 N0): 20-30%

Survie G : 65-75%

ganglions+

Métastase +

ganglions+infiltrant

Peu infiltrant

DIU – Module 3DIU – Module 3

Survie relative à 5 ans – Eurocare III

Coleman M, Eur J Cancer 2003Coleman M, Eur J Cancer 2003

HommesHommes FemmesFemmes

CôlonCôlon 49.249.2 51.051.0

RectumRectum 45.145.1 49.449.4

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Comment se prend la décision thérapeutique ?

Prise en charge pluridisciplinaire- Le médecin généraliste est consulté lors de l’apparition des symptômes- Le gastro-entérologue effectuant la coloscopie pose le diagnostic- Le radiologue, l’anatomopathologiste, le biologiste = bilan d’extension- En fonction du projet thérapeutique:, le chirurgien (et l’anesthésiste), le

radiothérapeute et/ou le cancérologue ou gastroentérologue- La prise en charge suppose aussi l’intervention de nombreux autres acteurs

(infirmières, aides soignantes, psychologue, diététicienne, A sociale…)

Traitements sont codifiés

Traitements discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

La consultation d’annonce diagnostique est utilement suivie d’une consultation d’annonce thérapeutique (projet personnalisé de soins)

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Les traitements ?

La chirurgie: de la tumeur primitive et de certaines métastases Doit être complète et respecter des règles précises peut être facilitée par la chimiothérapie

La chimiothérapie et les thérapies ciblées

- Action directe sur la cellule cancéreuse ou- Action indirecte en la privant des éléments essentiels à sa

multiplication- Traitement général (systémique) - rarement local : intra-artériel hépatique, péritonéal…

La radiothérapie: traitement local (diminue les récidives)

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Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée après résection ?

Cancer localisé (non métastatique)- Stades II à risque et stades III : risque de rechute >15%

- Rechute = reprise évolutive cancéreuse- Localement ou à distance (métastases)

- Jusqu’à 7 années après l’ablation complète de la tumeur intestinale

- Chimiothérapie adjuvante postopératoire : vise à détruire les cellules cancéreuses résiduelles=> diminue le risque de récidive+++

Chimiothérapie IV: FOLFOX (48 h tous les 14 jours) ou orale, / 6 mois Adaptée à la tolérance et l’age (5FU/ac Fol seul après 75 ans ?)

Stade II à faible risque: surveillance seule

Chimiothérapie adjuvante des cancers du colon: intérêt ? …diminuer les récidives et la mortalité.

Chirurgie seule

Traitements adjuvants

60 à 30% récidive40 à 70% guéris

réduction du risque # 30%Pas de bénéfice

Et en cas de Métastases… quel traitement ?

Cancer Cell

Epithelial CellsEpithelial Cells

Cancer Cell

Classique Nouveau

Nouvelle vision de la cellule tumorale

Epithelial Cells

Endothelial cells

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Quels sont les médicaments utilisés dans le cancer colorectal ?

* Potentialisé par l’acide folinique** Thérapies ciblées*** Anticorps**** En l’absence d’anomalie (mutation) de la protéine KRAS au sein de la tumeur

Classe Mécanisme d’action MédicamentAdminis-

tration

Fluoropyrimidines Bloque la multiplication cellulaire

5-fluoro-uracile (5FU) *

RaltitrexedPerfusion

Capecitabine

Uracile-tegafur (UFT)oral

Dérivés du platine Bloque la multiplication cellulaire Oxaliplatine Perfusion

Camptothécines Bloque la multiplication cellulaire Irinotecan Perfusion

Anti-angiogéniques Bloque l’apport sanguin tumoral Bevacizumab **,*** Perfusion

Anti-EGFRBloque les récepteurs de croissance épidermique (EGFR) à la surface des cellules****

Cetuximab **,***

Panitumumab **,***Perfusion

28

30-40 %

20-25 %

15 %

20-30 %

Stade I

Stade IV

Stade II

Stade IIITraitement adjuvant

Traitement « palliatif »

Vivre pluslongtemps

Guérir

Les objectifs de la chimiothérapies et des thérapies ciblées

Et…. 5 à 15% deRésections secondaires

la chimiothérapie et les thérapies ciblées des CCR

Augmentent la survie et le confort Permettent des résections secondaires les produits efficaces sont le 5FU, la capécitabine,

l’oxaliplatine, l’irinotécan (protocoles FOLFOX ou FOLFIRI ou XELOX et XELIRI)

Les thérapies ciblées (bevacizumab et ant-EGFR…) sont efficaces combinées à la chimiothérapie

Les toxicités sont en général bien controlées Leurs coûts sont importants justifiant un respect rigoureux

des indications

Espérance de vie médiane

En 20 ans la survie médiane des pts ayant un CCRm a été multipliée par 4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

21.5

Meta-analysis JCO 2000

Saltz NEJM 2000

Kalofonos Ann Oncol 2005

Hurwitz NEJM 2004

Soins de supports seuls (BSC)

Bolus 5-FU/LV

Infusional 5-FU/LV

Irinotecan + bolus 5-FU/LV

Irinotecan + infusional 5-FU/LV

Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan

Irinotecan (FOLFIRI) then oxaliplatin (FOLFOX)

Irinotecan bolus 5-FU/LV + bevacizumab

Douillard Lancet 2000

14.8

17.4

17.6

20.3

Tournigand ASCO 2002

Meta-analysis JCO 1998

12.1

11.3

Mois

4-6

12-13

>24

Capecitabine

Bevacizumab + FOLFIRI or FOLFOX or XELIRI or XELOX; Cetuximab + FOLFIRI or FOLFOX

Venook Oncologist 2005

Goldberg ASCO 2002/2003Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) 18.6

32

Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou nécessaire ?

Au stade des métastases (stade IV)- Traitement général recommandé = chimiothérapie et

si besoin « thérapies ciblées »- Peut rendre les métastases opérables - Si les métastases restent inopérables : traitement

bénéfique si- stoppe la progression de la maladie- Permet de vivre mieux et longtemps

- Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années• Plusieurs protocoles possibles

• Arrêts temporaires souvent envisageable

Métastases hépatiques non résécables…devenues résécables après chimiothérapie

Avant traitement FOLFOX 10 cures Post-résectionRésection chirurgicale

34

Les perspectives: pluridiscilinarité, concertation, compétence…

- Des traitements plus efficaces- Mieux utilisés (combinaisons, alternance, pause…)- Chez des pts sélectionnés (caractère génétique des tumeurs

et des patients)- Associant

- les tts locaux (chirurgie, radiofréquence, chimio IA, radioembolisation) et

- généraux (chimio + tts ciblés)

Amélioration de la survie des CCR

Time in months0 10 20 30 40 50 60

Rel

ativ

e su

rviv

al

0

20

40

60

80

100

1976-79

1980-831984-87

1988-91

1992-951996-99

n = 5,873

Median survival

5-year survival

Côte d'Or – Survie relative par période

Amélioration de la survie au cours du temps – Censurée pour les patients avec résection hépatique

Kopetz S et al. JCO 2009

37

Progrès récents & perspectives (1/2)

Imagerie (PET-scan, coloscopie virtuelle)

Endoscopie (haute résolution, chromo-endoscopie, prothèses, mucosectomie)

Techniques d’ablation des métastases (radiofréquence chirurgicale ou percutanée)

Diagnostic génétique des prédispositions héréditaires (Lynch, polyposes)

Biologie (facteurs pronostiques, prédiction de l’effet des traitements)

Développement des essais cliniques

38

Progrès récents & perspectives (2/2)

Nouveaux traitements (anti-angiogéniques, anti-EGFR)

Nouvelles stratégies (pause thérapeutique…)

Évolutions sociétales (patient partenaire, RCP, Plan cancer)

Progrès en survie

- 2 fois moins de récidives en cas de cancer stade III

- La survie des cancers métastatiques a triplé

Les progrès thérapeutiques ont permis

maintenant d’atteindre plus de 3 ans de Survie Globale

Le futur ? : Un traitement à la carte en fonction des caractéristiques des patients et de

leur tumeur?

TumeurTSTP

P53 MSI

ERCC 1

KRAS

Patient

Pharmacogénétique : métabolisme des cytotoxiques

Demain desPuces pour tous lesPatients ?

40

Qualité de vie

En 2010… En 2010…

•Augmenter l’index thétapeutique +++

•Quel index ?

Efficacité qualité de vie

Toxicitédépression

La qualité de vie des pts doit être une préocupation constante

42

Face au diagnostic de cancer colorectal ?

Aider les patients :

- A partager leur souffrance et ainsi la diminuer

- À obtenir du soutien (privé et/ou professionnel)

- A mieux s’adapter à la maladie

- A accepter une aide psychologique

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Face aux traitements du cancer colorectal ?

Informer sur les effets des traitements avec les infirmières et inviter les patients à poser des questions pour:

- Aider les patient à mieux maîtriser l’incertitude et l’angoisse

- Aider les médecins et soignants à ajuster les traitements à la situation individuelle du patient

- A permettre aux patients et soignants de créer un projet thérapeutique commun et rassembler leur force pour se battre contre la maladie

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Gérer la fin des traitements ?

Malgré un certain soulagement, la fin des traitements peut provoquer une angoisse

- Savoir que cette angoisse n’est pas inhabituelle, peut aider à la surmonter

- Planifier des visites médicales régulières après la fin des traitements, peut diminuer cette angoisse

- Faire recours à une aide de soutien psychologique peut parfois être nécessaire pour retrouver son ancien équilibre

45

Cancer : la peur d’en parler

Parler du cancer et des traitements

- Est souvent libérateur

- Permet aux proches de :

- Mieux comprendre votre situation

- Vous soutenir plus efficacement

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Echanger et partager avec d’autres patients atteints d’un cancer colorectal

L’échange permet de :

- Briser la solitude

- Connaître différentes pistes de prise en charge thérapeutique

- Faire face à la maladie et à ses traitements avec des patients connaissant ou ayant connu le même parcours

- Se soutenir mutuellement

47

Aspects relationnels - les proches

Le cancer et les traitements peuvent changer l’ aspect et diminuer les forces physiques et psychiques des patients

Pour préparer les proches et leur permettre d’anticiper ces changements, de comprendre mieux les patients et de les soutenir, il faut les informer

Les cancers colorectaux

Points essentiels- Importance du dépistage / prévention- Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire- Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire

• Rôle majeur de la chirurgie• Meilleure connaissance des facteurs pronostiques • Progrès importants des traitements médicaux• Meilleure sélection des traitements• Prise en compte de la qualité de vie• Collaboration Oncologues / Gastroentérologues

49

Discussion

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX4 FOL

FIRI -

avastin

FOL

FIRI -

erbitux

€Surface corporelle de 1,7 m2, 3 mois de traitement

Coût médicaments uniquement

Et des coûts de plus en plus élevésEt des coûts de plus en plus élevés