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EXERCICES A QUOTA

D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

2005

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INTRODUCTION (1):Les exercices à quota basés sur la régulation

activité-douleur s ’intégrent dans les techniques de base permettant la réadaptation des patients douloureux chroniques.

Ils ont leur place dans la réduction des incapacités fonctionnelles avec :

• les techniques d ’exposition graduée,

• les thérapies de résolution de problème,

• les groupes d ’éducation.

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INTRODUCTION (2):Il existe plusieurs variables cognitives ou

comportementales impliquées dans l ’incapacité :

• le catastrophisme qui conduit à une focalisation sur les aspects aversifs de l ’expérience douloureuse et diminue les capacités de coping actif,

• la conviction de baisse de « l ’efficacité personnelle » et l ’incapacité à exercer un contrôle sur une situation spécifique responsable de la douleur

• Le comportement d’évitement

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Objectifs

• réduire le niveau d’incapacité • atteindre des objectifs fonctionnels dans un

temps défini. • Rendre le patient plus autonome dans la

gestion de la douleur

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Les principes

Définir un niveau d’activité acceptable en terme d’augmentation de la douleur,

Accroître la gestion de ce palier par la répétition d ’exercices

La progression se fait :– par augmentation de paliers au fur et à mesure

qu’ils sont gérés, dans des activités paramétrables (temps, force, distance, mouvements).

– En dosant la part d ’imprévisibilité propre au déroulement de l ’activité.

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Fixation des objectifs

L’interrogatoire explore les situations concrètes de vie quotidienne afin d ’établir avec le patient une hiérarchie des difficultés fonctionnelles et l ’importance (la motivation) qu ’il donne à la récupération de ces éléments.

=> choix avec le patient d ’objectifs réalistes successifs vers une réduction de son handicap fonctionnel.

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Modalités de prescription des

exercices• Documentée par des mesures chiffrées de

l’activité afin d ’objectiver l ’évolution,• nécessité d ’un entraînement général

comportant des activités redonnant force, souplesse, mobilité,

• choix des exercices cibles :– exercice qui met en jeu un schéma fonctionnel

d ’évitement observé ou mis en évidence par l ’analyse fonctionnelle.

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Les étapes de la prescription

• 1-Établir une ligne de base.

• 2-Fixer des quotas d'exercice.

• 3-Développer des stratégies de

contrôle.

• 4-Progression .

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1-Établir une ligne de base.(1)

Pour se faire une idée des

« performances actuelles » du

patient

essais au cours desquels les patients testent leur limite

de tolérance personnelle.

« montrez-nous simplement combien de chaque exercice vous pouvez faire avant que la douleur (ou la faiblesse ou la fatigue) ne vous impose d'arrêter. »

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1-Établir une ligne de base.(2)

Le programme commence par évaluation des

capacités actuelles : essais au cours

desquels les patients testent leur limite de

tolérance personnelle.

La tolérance est définie comme le nombre de répétitions sans interruption ou sans pause d'arrêt.

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1-Établir une ligne de base.(3)

Il ne faut pas, à ce stade, encourager ou

motiver le patient à en faire plus pour

l'établissement de la ligne de base.

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2-Fixer des quotas d'exercice.(1)

Les quotas d'exercices doivent être

adaptés aux activités quotidiennes

le total des activités n'excède pas le

niveau habituel d'activité du

patient.

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2-Fixer des quotas d'exercice.(2)

Sélectionnez "un quota" inférieur à la

valeur maximale tolérée

(entre 50 et 70 % de la ligne de base)

Le principal guide pour obtenir le quota

initial est de sélectionner la valeur que le

patient peut faire sans difficulté

significative.

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2-Fixer des quotas d'exercice.(3)

Les exercices prescrits doivent être faits

selon une durée et une intensité codifiées

C'est à dire faire la performance prévue

et non atteindre la limite de tolérance

(importance des explications+++)

Obtenir une séquence activité -> non

augmentation de douleur

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2-Fixer des quotas d'exercice.(4)

• Fractionner :

Les périodes d'exercices doivent être

programmées deux ou trois fois par jour

- et de façon idéale, 7 jours sur 7 .

- C ’est à dire en « unité » (exemple :

prescription quotidienne de 3 séries de 10

mouvements de flexion extension du

tronc)

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3-Développer des stratégies de contrôle

Au cours de l ’exercice :• processus d ’attention dirigée (vers

l ’activité, les perceptions physiques rassurantes associées à la douleur,)

• relaxation,• propos positifs,

• moyens de contrôle posturaux 

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4-Progression.

Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments :

le nombre d ’exercices quotidiens sera augmenté en concertation avec le

patient qui est impliqué dans le but à atteindre.

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EXEMPLE (1)

Les accroupissements :

POSITION DE TRAVAILPieds à plat pour la stabilité :

Détermine la Hauteur de travail

Écartement des pieds supérieur à la largeur du Bassin

Ouverture des Pieds « en 10 h 10 »

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EXEMPLE (2)

LIGNE DE BASE:Combien d’accroupissements au maximum en 1 minute ? 

Exercices à Quotas :3 fois par jour à 70% du maximum

En séparant chaque accroupissement de 2 pas afin de mémoriser la position la plus favorable.

Aider le patient à déterminer l’intérêt de l’exercice dans la vie quotidienne

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GENERALISATION

• La progression des mesures chiffrées

permettra :

– d ’objectiver un changement

– d ’en évaluer l ’impact sur le patient en

l ’amenant à préciser les conséquences tant

fonctionnelles que psychologiques et sociales.

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GENERALISATION

• L ’objectivation de gain de capacités

fonctionnelles permet :

– une traduction en vie quotidienne de reprise

d ’activités,

– renforcée en situant cette évolution sur

l ’échelle des objectifs.

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GENERALISATION A D’AUTRES ACTIVITES

• Le principe des quotas peut s’appliquer à

de nombreuses activités à développer

( marche, piscine, sorties …):

• - situation de succès : début à faible niveau

• - augmentation progressive de l’activité

• - fractionnement des activités

• - auto renforcement

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Bibliographie

• Aspects comportementaux de la douleur chronique,

Implications pour la prise en charge en rééducation

- M. Morel-Fatio, F. Boureau (J. Réadapt. Méd. 1997, 17, n°3, 112-

116)

• Douleur chronique et rééducation - M. Morel-Fatio, E de

Marqué (KS n°447, septembre 2004, 17-24)

• Intérêt des tests chiffrés dans la prise en charge du

lombalgique chronique, E de Marqué (KS n°447, septembre

2004, 25-29)