1

Faculté de Médecine Paris 7 - Denis DiderotDépartement de FMC

LES TUMEURS DE LA PROSTATE

Professeurs Vincent DELMAS

et Alain EDDI

2

TUMEURS DE LA PROSTATE ( ADENOME - CANCER )

Quelles questions vous posez-vous ?

Module 1 : Diagnostic de l’hyperplasie bénigne de la

prostate (HBP)

3

4

La prostate: qu’est-ce que c’est ?

C ’est :

– une glande sexuelle secondaire de l’homme,

– située dans le pelvis,

– de la forme d’une châtaigne (15-20g),

5

6

7

La prostate: qu’est-ce que c’est ?

C ’est :

– une glande sexuelle secondaire de l’homme,

– située dans le pelvis,

– de la forme d’une châtaigne (15-20g),

– de structure complexe = les zones (Mac Neal).

8

Les zones de Mac Neal

K

HBP

9

10

ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE

11

La prostate : où est-elle ?

- dans le pelvis (petit bassin)

- elle entoure le carrefour urogénital (urèthre

prostatique) :

rôle sur la continence et la

sexualité

12

La prostate : que fait-elle ?

- Excrétion : sperme

PSA, Zn, Bicarbonates,

Phosphatases Acides,…

- Sécrétion : PSA

13

L’éjaculat (2-6ml)

• Éjaculat = spermatozoïdes + plasma génital– Le plasma génital est composé à :

• 70% par sécrétions des vésicules séminales• 10% par sécrétions des testicules – épididyme• 20% par le liquide prostatique

• Éjaculation (dans l’ordre) = liquide prostatique, spermatozoïdes, liquide des vésicules séminales « artillerie - infanterie - intendance »

14

II - Qu’appelle-t-on un adénome de la prostate ?

Il faut distinguer :

- l’ HBP microscopique

- l’ HBP macroscopique

- l’ HBP clinique

KCanaux éjaculateurs

15

PRÉVALENCE (%) de l’ HBP

30 40 50 60 70 80

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

PREVALENCE

AGE

HBP microscopique

HBP macroscopique

HBP chirurgicale

16

Définition anatomo-pathologique

• C’est un adéno-myo-fibrome – des glandes

– du muscle

– de la fibrose

• Ce n’est PAS une Hypertrophie (bénigne) de la

prostate

• C’est une Hyperplasie bénigne de la prostate

17

Facteurs favorisants de l’HBP ?

- Ethniques ?- Environementaux ?- Alimentaires ?- Habitudes sexuelles ?- Tabac ?- …

- Un facteur favorisant + + + : l’AGE !

18

Quels sont les signes d’appel d’un adénome de la prostate ?

Troubles mictionnels

classés en :

- signes irritatifsirritatifs = pollakiurie, impériosités

- signes obstructifs obstructifs = dysurie, rétention

19

Quels sont les examens cliniques d’un adénome ?

Il n’y en a qu’un !

le T.R.

augmentation de volumelisse, régulière, souple, indolore

20

Le T.R.

- pour qui ? = troubles mictionnels

- quand ? = avant tout examen complém.

- que rechercher ?

volume : perte du sillon médian

consistance : élastique

- quelle position ?

21

22

T.R en décubitus dorsal

23

T.R en genu pectoral

24

Quel est le bilan minimum devant un adénome suspecté sur la clinique ?

- imagerie : échographie urinaire

- biologie : PSA

Créatininémie

ECBU

- (débitmétrie) : débit maximum / résidu

25

Bilan Minimum

26

1 - l’échographie

Pourquoi ? Bilan morphologique de l’appareil urinaire, recherche de résidu

Comment ?par voie abdominale/endo rectale

Combien ?(56,70€/70-80€)

27

Ce que je dois rechercher dans un compte-rendu d’échographie

Rein :- absence de calcul, de tumeur du parenchyme rénal

- absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles

Vessie :- muqueuse régulière : pas de T.V.

- absence de calcul

- résidu post mictionnel : !! résidu induit

Prostate :– volume, en cc ou en gr (nle < 20)

28

2 - Le PSA : nle < 4 ?

- PSA en dessous de la normale : n ’élimine pas un cancer

- PSA élevé (jusqu’à 5 fois) : ne signifie pas un cancer (adénome, prostatite)

- PSA intermédiaire (x 2 ; x 3) PSA libre / PSA total : < 10 % = cancer

> 20 % = adénome > 10 et < 20 % = ?

29

3 - La Créatininémie

Pourquoi ?– reflet de la fonction rénale

– important en cas de rétention vésicale incomplète (retentissement sur le haut appareil)

– 1,40 €

30

4 - l’E.C.B.U.

Pourquoi ?– rechercher une autre pathologie devant :

• une hématurie• une leucocyturie• la présence de germes

– 22,00 € (avec ATB)

31

5 - La débitmètrie

Pourquoi ?- quantification de l’obstruction

Où ?- tout urologue possédant un débitmètre

Comment ?- uriner dans un entonnoir couplé à un enregistreur de débit

Combien ?- 14,20€, (non facturable avec un C/ CS)

32

33

La débitmétrie : interprétation

• Le débit maximum urinaire doit être > 15 ml/sec

pour un volume uriné > 150 ml,

• mais il décroît avec l’âge même sans obstacle

(faiblesse du detrusor).

• Allure de la courbe.

34

35

LES PIÈGES DIAGNOSTICS

Rechercher les signes :

associés : hématurie, fièvre

ou

dissociés : irritatifs - obstructifs

36

1 - Troubles mictionnels + Hématurie(macro ou micro)

Eliminer une tumeur de vessie

- ECBU : hématies +++- Echographie- Cytologie urinaire : + (G3)- Cystoscopie / Fibroscopie

37

2 - Troubles mictionnels + Fièvre

Prostatite

- brutalité d’installation- T.R. - ECBU- PSA

38

3 - Dysurie prédominante

Rétrécissement de l’urèthre

- Antécédent d’uréthrite, de sondage

- Débitmétrie : tracé plat- Cysto-uréthrographie rétrograde et mictionnelle

39

4 - Dysurie et Pollakiurie :seulement adénome ?

En fait un diagnostic à éliminer :

Le CANCER de la prostate

- T.R.

- PSA

40

Les pièges diagnosticsLes pièges diagnostics

41

Module 2

Traitements de l’hyperplasie

bénigne de la prostate (HBP)

42

• A - Traitements médicaux

• B - Traitements chirurgicaux

43

1. Inhibiteurs de la 5 réductase

2. bloquants

3. Extraits de plantes

A - Traitements médicaux

44

1 - Inhibiteurs de la 5 réductase

Finastéride : CHIBRO-PROSCAR ® Dutastéride : AVODART ®

AVANTAGES :- réduction du volume prostatique (1/3 en 18 mois; si prostate > 60g)- des R.V.C.

- des hématuries liées à adénome

INCONVENIENTS : - troubles sexuels : éjaculation, érection

de moitié du PSA

45

2 - bloquants

alfuzosine : URION®, XATRAL®,

doxazosine : ZOXAN®

tamsulosine : JOSIR®, MECIR®, OMEXEL®, OMIX®

térazosine : DYSALFA®, HYTRINE®

silodosine : SILODYX®, UROREC®

AVANTAGES - effet rapide

- amélioration dysurie

INCONVENIENTS- hypo TA (20 %) (alfusosine, doxazosine) => urosélectivé (tamsulosine)

- éjaculation rétrograde (10%) (tamsulosine), 20% (silodosine)

- échappement thérapeutique (alfuzosine)

46

3 - Extraits de plantes

pygeum africanum : TADENAN®

serenoa repens : PERMIXON®

AVANTAGES

- Aucune contre-indication

- Aucun effet secondaire

INCONVENIENTS - Aucun (allergie, interactions médicamenteuses)

47

Quel(s) médicament(s) choisir ?

HBP = Adéno Myo Fibrome

ADENO = Epithélium glandulaire finastéride, dutastéride

serenoa repens

MYO = Musculeuse prostatique et uréthral bloquants

FIBROME = Fibrose prostatique/vésicale pygeum africanum

48

1 - CLASSIQUES (traitements de référence)– RTUP (résection trans urétrale de prostate)– Adénomectomie

2 - EN EVALUATION– Laser holmiun

– TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation)

– Thermothérapie

– Cryothérapie

B - Traitements Chirurgicaux

49

1 - RTUP

AVANTAGES - exérèse du tissu adénomateux

- pas d ’incision

- hospitalisation courte

INCONVENIENTS - exérèse partielle

- hémorragie

- sténose urétrale (2 %)

- incontinence (0.5 %)

- éjaculation rétrograde (90 %)

BENEFICE + +

50

Endoscopie de l’urétre de l’homme

51

La RTUP

52

La RTUP

53

2 - Adénomectomie

AVANTAGES - exérèse de tout le tissu adénomateux

- le meilleur résultat fonctionnel à long

terme

INCONVENIENTS - incision sus pubienne

- hospitalisation (8 jours)

- éjaculation rétrograde (100 %)

BENEFICE + + +

54

Conséquences sexuelles de la chirurgie de la prostate

ERECTION = fonction de l’âge

EJACULATION = rétrograde

LIBIDO = inchangée ?

ORGASME = modifié

INFORMER LE PATIENT + + +

55

1- Relatives

- symptômes = gêne

- retentissement = résidu (R.V.I.)

- score symptômes IPSS (8-18-35)

2 - Absolues

- complications = - rétention (R.V.C.)

- adénomite

- insuffisance rénale obstructive

Indications thérapeutiques

56

Evaluation des troubles mictionnels

= les « scores symptômes »

Objectivité ?

Questionnaire auto administré.

57

Score IPSS

International Prostate Score Symptom (IPSS)« Au cours du dernier mois écoulé… »

• 4 symptomes irritatifs

• 3 symptomes obstructifs

Total de 0 à 35

-[1 qualité de vie]

58

Qu’est ce qu’on fait de ces scores ?

IPSS

• ABSENTION 0 à 8

• Tt MEDICAL 9 à 18

• Tt CHIRURGICAL > 18

59

- SF = PKN < 2dysurie modéréepas de fuite urinaire

- TR = quelque soit le volume- Echo = pas de résidu vésical - DM 15 ml/sec- IPSS 8

A - Abstention

60

Règles hygiéno-diététique

Surveillance annuelle : clinique.

A - Abstention - Quelle surveillance ?

61

- SF = PKN > 2Dysurie modéréePas de fuites urinaires

- Echo = Résidu vésical < 100 ml

- DM = 10 - 15 ml/sec

- IPSS = 9 - 18

B - Traitement médical

62

- bloquants = attention aux risques d’hypoTA et d’éjaculation

rétrograde

- inh. de la 5 réductase = si pas de K de la prostate

suspecté, si prostate > 60g

- extraits de plantes = aucune contre-indication

B - Quel traitement médical ?

63

- clinique : semestrielle

- biologique (PSA) : annuelle

- échographique : annuelle

B - Traitement médical : quelle surveillance ?

64

- SF = gêne fonctionnelle ou sociale

- Echo = présence d’un résidu vésical > 100

ml)

- DM= < 10 ml/sec

- IPSS > 19

C - Traitement chirurgical

65

RTUP si prostate < 60 g

si petit diverticule de vessie

si petits calculs de vessie (< à 1 cm)

Adénomectomie si prostate > 60 g

si calculs vésicaux associés

si volumineux diverticule de vessie

Laser si prostate < 60g et pas de tt AVK

C - Quel traitement chirurgical ?

66

C - Complications de la chirurgie

RTUP hémorragie infection incontinence

Adénomectomie hémorragie infection incontinence

67

D - Incontinence urinaire après chirurgie

Deux mécanismes :- hyperactivité vésicale (30 %) : infections, détrusor- lésions sphinctérienne (< 2 %)

Traitement - infection (ECBU +) = antibiothérapie- détrusor hyperactif = anticholinergiques- lésion sphinctérienne = rééducation,…

68

Rapport efficacité / invasitivité-effets indésirables des traitements de l’HBP

69

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP

1 - INFORMER

2 - RASSURER

3 - SURVEILLER

70

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (1)

1 - INFORMER sur les troubles urinaires transitoires et les conséquences génitales

2 - RASSURER : DYSURIE = disparition en quelques jours

POLLAKIURIE = disparition en quelques mois

CONTINENCE = récupération en quelques semaines

INFECTION = ECBU si fièvre ou brûlures mictionnelles

HEMORRAGIE = chute d ’escarres entre le 3e et le 20e jour

71

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (2)

3 - SURVEILLER :

TR et PSA annuel pour surveillance de la coque prostatique (K)

DYSURIE : réapparition = Sténose uréthrale

POLLAKIURIE : réapparition = Repousse adénome HEMATURIE : au delà de 3 mois = Cancer de vessie ?

72

Nous vous remercions

73

74

Récréation urologique

1 - L ’origine du mot « sonde » vient de :

A - Tube

B - Explorateur

C - Mer

75

Récréation urologique

2 - Le mot « urines » est dérivé de :

A - Urée

B - Or

C - Ru (petit ruisseau)

76

Récréation urologique

3 - Quelle phrase célèbre prononça l ’empereur

Vespasien pour faire payer les urinoirs publiques ?

A - L ’argent n’a pas d’odeur

B - Le besoin n’attend pas

C - Les petits ruisseaux font les grandes rivières

77

PSA : seuil de décision

• Au seuil de 4ng/ml pour le diag. de K :– Sensibilité 75%

– Spécificité : 90%

• En dépistage individuel, parmi les personnes qui ont un PSA total > 4ng/ml :– VPP : 30%

– VPN : 90%

= 4ng/ml de PSA sérique total= 4ng/ml de PSA sérique total

78

PSA : à quelle fréquence ?

• Si < 4ng/ml : ne pas effectuer avant un délai de 1 an un nouveau dosage

• Si < 2ng/ml : pas avant 3 ans