Antibiothérapie aux urgences - RESUValresuval.free.fr/FMC/FMC-16.09.28/Infectiologie-pratique.pdf · •2ème famille d’antibiotiques la plus prescrite à l’hopital •MPU ou

Antibiothérapie

Urgences adultes

Sept28

Antibiothérapie en FranceDans les établissements de santé

21 M de boites ( 2012)

158 000 infections à BMR

12 500 decès (BMR)

Antibiotique :4 patients hospitalisé sur 10 (2010)

Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE

Missions de l’Urgentiste prescripteur

1. Administrer un traitement le plus efficace possible dans les meilleurs délais, adaptés à chaque situation ;

2. Assurer les bases du diagnostic 3. Garantir le meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient4. Usage « maîtrisé » des antibiotiques

Antibiothérapie probabiliste≠ a l’aveugle

Antibiothérapie finalement assez « ciblée »

Pour un diagnostic qui, lui, est « probable »

Le patient « infecté » vu aux urgencesDe quoi parle -t- on?

Présentation clinique • peu spécifique

Histoire naturelle de la maladie • À connaître ++

Réflexion : les patients consultent-ils très tôt? Ou très tard?

Contage infecteiux

IncubationDébut des

SymptômesPhase

complèteT+ J

Appel MT/samu

consultation

consultation


Le patient « infecté » vu aux urgencesDe quoi parle -t- on?

Présentation clinique • peu spécifique

Histoire naturelle de la maladie • À connaître ++

Réflexion : les patients consultent-ils très tôt? Ou très tard?

Contage infecteiux

IncubationDébut des

SymptômesPhase

complèteT+ J

Appel MT/samu

consultation

consultation


Prise en charge des infections aux urgencesDe quoi parle -t-on?

• Sites les plus fréquents

• 1981 malades• 37 % infections respiratoires• 20.4 % urinaires• 18.6 % Cutanées• 12 % ORL

• Hospitalisations : 55%• changement de prescription : 21%

EL KARRAHTE et al, 2003


Antibiothérapie en urgence


L’antibiothérapie « urgente » à l’hôpital

Antibiothérapie en urgence

SMA/SAU

Chirurgie

Medecine


Antibiothérapie en urgenceAntibiothérapie dans l’heure ou dans les 3 heures

1. pronostic vital ou fonctionnel est en jeu (par exemple, méningite) ;

1. signes de gravité, témoignant d'une ou plusieurs défaillances viscérales consécutives à l'infection (sepsis grave ou choc infectieux) ;



Tableau AIGU + « ALLURE » infectieuse

Terrain fait redouter une évolution rapidement défavorable )

• chez le splénectomisé, ou asplénie fonctionnelle (drépanocytose),

• à visée anti-pneumococcique (amoxicilline ou céfotaxime )

• patients neutropéniques• chez le greffé de moelle

• chez la femme enceinte• (pyélonéphrite, listériose, etc.)

• diabétique décompensé • Cirrhotique

aucun bénéfice à retarder le traitement devant une situation de diagnostic simple et rapide (par exemple, pyélonéphrite aiguë).



• Purpura fébrile

• Syndrome méningé fébrile

• Syndrome infectieux avec défaillance d’organe

• Pyélonéphrite aigue (et oui…)

• Infection grave de parties molles• Etendue du placard inflammatoire, douleur, hypoesthésie, bulle, ecchymose

• Toute fièvre aigue chez un toxicomane (même un ancien toxicomane)• Anti staphylocoque

Indications formelles


Antibiothérapie aux urgences


Idée simple n°2 :

Tout traiter avec 3 antibiotiquesOu presque

• OXACILLINE IV

• AMOXICILLINE IV puis per os

• CEFOTAXIME /CEFTRIAXONE IV

• VANCOMYCINE IV

• GENTAMYCINE

• FLAGYL


Principes généraux de l’antibiotherapie aux urgences

• Dans quelle situation suis-je?• Probabiliste >> adaptée

• Idées simples : Séparer en 3 groupes

AMOXICILLINE

+ A.CLAVULANIQUE

C3G + FLAGYL

PIPERACILLINE + TAZOBACTAM

OXACILLINE

CEFAZOLINE

VANCOMYCINE

Peau:• Staphycoloque epidemidis• propionibacterium

Bacteriémie d’où vient cette bacterie?


ChoixAntibiogrammeQuel que soit

le site de l’infection

Infection à staphylocoque

Staphylocoque « sensible »

OXACILLINE IV

100 à 150 mg/kg

Endocardite : 12g/j

CEFAZOLINE

1gx3/j= 3g

2gx3/j = 8 g

Staph « résistant » à la methicilline

VANCOMYCINE






OXACILLINE IV

100 à 150 mg/kg

Endocardite : 12g/j

CEFAZOLINE

1gx3/j= 3g

2gx3/j = 8 g


VANCOMYCINE






OXACILLINE IV

100 à 150 mg/kg

Endocardite : 12g/j

CEFAZOLINE

1gx3/j= 3g

2gx3/j = 8 g


VANCOMYCINE






OXACILLINE IV

100 à 150 mg/kg

Endocardite : 12g/j

CEFAZOLINE

1gx3/j= 3g

2gx3/j = 8 g


VANCOMYCINE

Dose de charge de 15 mg/kg sur 1 heurePuis 30 à 40 mg/kg par la suite

En pratique pour un patient de 70 kg:J1 : 1g sur 1 heure puis 1 g sur 23hJ2+ : 2g/24 h

Bacteriémie à SAMS

Mortalité : 37 ( vancomycine )vs 11%

TTT par vancomycine = facteur de risque indépendant de mortalité• OR = 3,3 (1,2 – 9,3)

Questions fréquentes

1. Quand faire une bithérapie?

2. Les Céphalosporines sont elles actives sur le staphylocoque?

3. Traitement probabiliste de l’endocardite?

4. Erésipèle au urgences et place de la dalacine

5. Antibiothérapie chez le patient VIH aux urgences


Bithérapie?

• En théorie • Diminuer l’inoculum

• Infections réputées difficile à traiter( IOA)

• Doute sur plusieurs portes d’entrées d’emblée

• Situation classique mais présence d’une autre porte d’entrée ( staphylocoque)• Ex : eresyplele avec plaie

• « Infection urinaire » mais sur Bricker (staph)

• En pratique : courante• Infections réputées difficiles à traiter

• Infections ostéo-articulaires

• Endocardites


Plusieurs portes d’entrée probables

• Aplasie fébrile chez un patient avec PAC

• Erésipèle avec plaie

• Abcès cérébral• Foyer infectieux dentaire?

• Bactériémie digestive?

• Endocardite (abcès cérébral, infarctus rénal et abcès pulmonaires)

• Brèche méningée ? antécédent de traumatisme crânien


Spectre d’activité des céphalosporines

Slide : Mylène MailletSlide : Erice FIRREAntibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE

Aide thérapeutiquePrincipaux « trous » antibiotiques

Antibiotique Inactif sur

Cefotaxime ou ceftriaxone 1. Staph meti-R (SARM)2. Enterocoque3. ANAEROBIES4. Listeria5. intracelullaires

Flagyl

Rovamycine

Amoxicilline ouCloxacilline outazocilline

Staph meti-R ( SARM)

Fluoroquinolones SARMEnterocoquesAnaerobiesListeria


Aide thérapeutiqueSituations fréquentes

( non graves)Antibiothérapie probabiliste

aux urgencesNotes

Erésipèle• Sans plaie• Avec plaie• Plaie + contact osseux

• Amoxicilline• Amoxicilline +…• temporiser

• DALACINE ?• - Biopsie osseuse

Endocardite infectieuse ? - -

Aplasie fébrile CEFOTAXIMETAZOCILLINE

+ vancomycine si PAC

Infection sur cathéter VANCOMYCINE

IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 %

Syndrome inflammatoire isolé « Temporiser » - -

Fièvre isolée ( pas de terrain à risque)

« Temporise » - • IU du sujet âgé• Endocardite, infection de

sonde de PM• Néoplasique• Paludisme• Infection de prothèse

vasculaire• Prothèse orthopédique

Traitement probabiliste de l’endocarditeDiscussion


Aide thérapeutiqueSituations fréquentes

( non graves)Antibiothérapie probabiliste

aux urgencesNotes

Erésipèle• Sans plaie• Avec plaie• Plaie + contact osseux

• Amoxicilline• Amoxicilline +…• temporiser

• DALACINE ?• - Biopsie osseuse

Endocardite infectieuse ? - -

Aplasie fébrile CEFOTAXIMETAZOCILLINE

+ vancomycine si PAC

Infection sur cathéter VANCOMYCINE

IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 %

Syndrome inflammatoire isolé « Temporiser » - -

Fièvre isolée ( pas de terrain à risque)

« Temporise » - • IU du sujet âgé• Endocardite, infection de

sonde de PM• Néoplasique• Paludisme• Infection de prothèse

vasculaire• Prothèse orthopedique

Attention : les pièges

• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé




• Radio de thorax : face + PROFIL




• Radio de thorax : face + PROFIL• Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite





• AEG chez un valvulaire : endocardite ?





• AEG chez un valvulaire : endocardite ?

• Fièvre isolée


Quinolones

• En principe : pas d’indication aux urgences

• Privilégier les C3G

• 2ème famille d’antibiotiques la plus prescrite à l’hopital

• MPU ou UHCD• relais de l’antibiothérapie dans la pyélonéphrite


Infection et Patient VIH aux urgences

• Interne : obtenir rapidement le

taux de CD4• 200 élimine la majorité des infections

opportunistes

• RXT +++• Evoquer : pneumocystose, tuberculose,

pneumocoque• Une RXT normale est compatible avec

une pneumocystose

• ECG : • troubles de conduction/ repolarisation• SCA lié au IP• Myocardiopathie par infection à CMV

• Suspicion de pneumocystose• À jeun en vue de la fibroscopie• Débuter antibiothérapie sans attendre

la fibro• BACTRIM IV : 12 ampoules /j

• Pa02 < 75 MmHg : solumedrol 1mg/kg


Infection et patient VIH aux urgences

• Signes neurologiques• Scanner avec injection de pdc• Cd4< 200 : toxoplasmose, TB• Quel que soit le taux de CD4 :

lymphome AVC• TDM normal : PL ++

• Signes digestifs : • Candidose buccale• Pathologie à CMV et CMV :

cryptococcose, pancreatite, cholangite

• Signes cutanés• Toxicité Bactrim, des ARV ( sustiva,

Viramune)

• Syphylis

• Zona herpes

• Défaillance multi viscérale:• infection opportuniste

• Penser à l’acide lactique due au ARV


Retour d’expérience et avis d’expert

Message du Pr Tristan FERRY

1. Pas d’antibiothérapie en urgence

2. Choc septique1. Hémocultures

2. Ponction si possible

3. Débuter une antibiothérapie


• Pas d’angoisse car pas de jugement

• Continuer à être systématique• PL• Hémocultures

• Fièvre ou notion de fièvre à l’interrogatoire• Syndrome inflammatoire sans fièvre +++

• TR

• Rocephine + oflocet : pas d’interêt

• Ne pas hésiter à « temporiser » : IOA

• L’amoxicilline reste un très bon antibiotique ++

• 3 piliers:• Amoxicilline• CEFOTAXIME >> ceftriaxone• OXACILLINE ( ou CEFAZOLINE)


Take home message

• Antibiothérapie du choc septique : Penser « bactérie » avant de penser « gravité »

• Radio de thorax : face + profil• Penser aux « champignons »

• Patient sévère et immunodéprimé

• Accident de moto grave + fossé ( terre) + plaie ouverte



Perspectives?

• Projets à venir • Calendrier des épidémies infectieuses saisonnières de la région ?

• Guide de l’antibiothérapie probabiliste : aide à la prescription

• Journées « urgences infectieuses » de Vienne ?• Gestes (ponction articulaire, PL, etc…)

• Quizz antibiothérapie


Recommandations disponibles

• SPILF

• EPILLY

• SFAR

• Endocardites

• Infections de prothèses : HAS

• ANTIBIOCLIC

• IDSA (infections sur catheter)

MERCIAntibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE

Documents

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