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ICTERES DU NOUVEAU-NE

Dr Florence MASSON

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DEFINITION

Ictère = coloration jaune des téguments (bilirubinémie > 50-70 µmol/L)

Symptôme très fréquent chez le NN– 10 à 30% des NNAT– +++ fréquent chez le prématuré, d’autant

plus que AG faible

Majorité des cas : bilirubine non conjuguée

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GENERALITES Banal le plus souvent

– En maternité : « ictère physiologique »

– Ictère qui se prolonge : lait maternel

MAIS pigment neuro-toxique – = bilirubine non conjuguée, fraction non liée à

l’albumine– peut passer la barrière hémato-encéphalique (perméabilité

transitoire à la naissance)

ictère nucléaire = encéphalopathie bilirubinique

… encéphalopathie toxique irréversible par atteinte des NGC

… risque de surdité ++ par atteinte des voies auditives… seuil critique à 350 µmol/L

Peut révéler un conflit auto-immun, une cholestase

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METABOLISME DE LA BILIRUBINE

Production

Liaison à l’albumine

Conjugaison

Elimination

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Physiopathologie= déséquilibre temporaire entre production et élimination

1. Excès relatif de production de bilirubine dans le SRE, à partir de l’hème de l’hémoglobine

= « fragilité érythrocytaire »

2. Immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique de la bilirubine +++

Préalable obligatoire à l’élimination urinaire et digestive ++

= insuffisance de clairance hépatiqueNB: fréquence ictère chez le prématuré

3. Recyclage entérohépatique

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Excès de production

Défaut de conjugaison

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QUESTIONS

Intensité ?

Précocité ?

Signes de cholestase ?

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Intensité ? 1. Estimation par bilirubinométrie

transcutanée

2. Mesure par dosage sérique= mesure de référence

Bilirubine indirecte

Bilirubine totale

=

-

Bilirubine non conjuguéeou

Bilirubine directe Bilirubine conjuguéeou

calcul

dosages

NB : BNC bilirubine libre non lié à l’albumine = Bili liée à l’albumine + Bili non liée à l’albumine

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Mesure par bilirubinométrie transcutanée (1) Principe : spectrophotométrie

= émission de lumière, analyse de la lumière réfléchie dans les longueurs d’onde d’absorption de la bilirubine

Non invasif : pas de ponction veineuse,

Cinétique avant photothérapie +++

2 types de bilirubinomètres :– Minolta (« biliflash ») : index à rapporter à

une courbe, >36 SA, >2500 g.– Bilicheck : valeur (= mesure indirecte

bilirubine sérique totale), >32 SA, > 1500 g.

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Mesure par bilirubinométrie transcutanée (2) Ne remplace pas un dosage sérique !!!

Toute mesure transcutanée au delà du seuil de photothérapie doit conduire à un dosage sanguin.

En pratique, sert d’évaluation initiale– Lorsqu’il existe une « jaunisse » clinique– En présence de FDR

Moins fiable sur peau pigmentée, en cas de polyglobulie, chez le prématuré, après photothérapie.

Dosage sanguin nécessaire si discordance clinique et mesure TC

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Évaluation de l’ictère en maternité

Indication de l’évaluation d’une bilirubine TC +/- sérique1. Présence d’un ictère clinique: immédiatement2. Présence de facteurs favorisant la survenue d’un

ictère : systématiquement dès H12 Atcdt de photothérapie dans la fratrie Origine géographique (Asie Sud Est) AG < 38SA Présence de céphalhématome, d’ecchymoses importantes Macrosome né de mère diabétique Asphyxie périnatale Polyglobulie Infection materno fœtale Incompatibilité avec coombs positif ou autre maladie

hémolytique Attention! Risque sous estimation de l’ictère en cas de peau

pigmentée (conjonctives +++)

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NORMES

Hyperbilirubinémie non conjuguée pathologique :– Fonction du PN, de l’heure de vie : cf COURBES – Taux > 10 % du poids corporel si PN < 1500 g

Danger si taux > à 350 µmol/L

Indication de PEA– Taux > 300 µmol/L si NNAT– Taux > 250 µmol/L si prématuré

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Indication de traitementNouvelles courbes d’indications publiées

par l’Académie Américaine de PédiatrieEn fonction De la bilirubine totale Du niveau de risque faible, moyen ou élevé d’ictère

nucléaire, défini en fonction de l’âge gestationnel et de l’existence ou non de facteurs aggravants

• Anémie hémolytique (alloimmunisation, déficit en G6PD)

• Signes neurologiques (somnolence significative)• Asphyxie périnatale • Instabilité thermique• Infection• Acidose

>

>

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Traitement: PHOTOTHERAPIE Dès les zones pathologiques (cf courbes +/- FDR)

Conventionnelle (rampe) ou intensive (tunnel)

Continue (forme sévère++) ou discontinue (par séance de 4h)

Efficacité par réduction des concentrations de bili

– Dépend de la surface cutanée exposée (à optimiser), de l’énergie rayonnante et de la longueur d’onde de la lumière

– Action sur bilirubine non conjuguée à 2 mm sous l’épiderme

– Modification bilirubine par photoisomérisation structurelle en luminorubine hydrosoluble excrétée dans les urines

– Chute du niveau de bilirubine plus importante dans la peau que dans le serum

Nécessité de surveillance régulière de l’intensité et du spectre de la lumière par radiomètre homologué

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PHOTOTHERAPIE en pratique1. Avant

Prescription médicale Informations des parents Fonctionnement de l’appareil Positionner le NN < 50 cm

2. Pendant– Bébé NU ++ sans couche ni bonnet– Protection oculaire +++– Hydratation : ration hydrique entre 10 et 20% – Surveillance

– poids, hydratation, diurèse, température– Monitorage saturation/ FC recommandé– Vérifier régulièrement position des lunettes

(Attention à éviter une compression du nez)

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Photothérapie conventionnelle ou classiquesous rampes

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TUNNEL ou TURBINE

Photothérapie intensive

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Exsanguino-transfusion Objectifs :

– Épurer la bilirubine– Épurer les anticorps immuns– Corriger l’anémie

Principe : – Échange de 2 masses sanguines. – Utilisation de sang total reconstitué O Rh- ou

de groupe compatible avec la mère et l’enfant

Indications : exceptionnelles. – Allo-immunisation Rhésus, rarement ABO. – Anémie hémolytique sévère (ex: G6PD)– Hyperbilirubinémie ne s’améliorant pas sous

photothérapie intensive continue

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Ictères à bilirubine non

conjuguée

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Orientation diagnostic

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Ictère simple du nouveau né

NI PRECOCE, NI PROLONGE

Jamais avant H24, max à J4, doit avoir disparu à J10

Apparition descendante et disparition ascendante

Ictère « Physiologique » = pas de cause pathologique

Diagnostic d’élimination– C’est un ictère à bilirubine non conjuguée !– Test de Coombs direct négatif– Pas d’incompatibilité dans le système ABO– Examen clinique normal en dehors de l’ictère

Attention! Potentiellement dangereux pour SNC

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Ictère simple du nouveau né

Physiopathologie :– Immaturité de la glucurono-conjugaison

hépatique– +/- de la production

Majoration par :– Hypothermie– Hypoxie / asphyxie périnatale– Collections sanguines (résorptions)– Polyglobulie– Prématurité

Attention à l’IMF ! – Contexte infectieux périnatal à rechercher– Ictère souvent plus précoce – Signes cliniques

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Immunisation Rhésique (1) Allo-immunisation anti-D +++(parfois anti-

c,anti-K)

= conflit immuno-érythrocytaire fœtomaternel

Mère Rh- mise en présence d’hématies fœtales Rh +

fabrication d’Agglutinines Anti-D destruction des hématies Rh +

Historiquement– Avant le dépistage et la prévention– Fréquence ++– Anténatal: anasarque par anémie fœtale, MFIU

NB: in utero, bilirubine fœtale épurée par le foie maternel

– Postnatal: anémie, ictère majeur EST ++

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Immunisation Rhésique (2)

Actuellement :

Diagnostic anténatal +++– Anamnèse– Groupage et RAI maternelle au 1er examen prénatal– Suivi RAI/mois si Rh-– Type d’allo-immunisation si positivation – Surveillance échodopplers des signes d’anémie fœtale – Thérapeutique anténatal possible = transfusion in

utero– Prise en charge néonatale programmée

Prévention par injection d’Ig anti-D à toute femme Rh- en situation à risque d’immunisation et systématiquement en post-partum= AC anti-D IV ou IM origine humaine ROPHYLAC®

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Anamnèse :– ATCD (fratrie)– ATCD obstétricaux– Mère Rh -, RAI

Clinique :– Ictère hémolytique

• Apparition précoce (avant H24)• Intensité variable• Aggravation rapide (24-48 heures)

– Anémie : pâleur – HSM

Evolution spontanée vers l’ictère nucléaire

Bilan :– Groupe, Rh– NFS (Hb < 12 g/dL), – Réticulocytes – Hyperbilirubinémie NC– Coombs direct et indirect +

Prise en charge– Programmée en niveau 3 si

DAN – Hospitalisation néonatale– Surveillance rapprochée et

prolongée de la bili et de l’Hb

– Hydratation sur KTVO ou VVP– Photothérapie intensive

continue d’emblée, – +/- transfusion– +/- exsanguino transfusion

Immunisation Rhésique (3)

1ère cause d’hémolyse en période néonatale

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Test de Coombs

= réaction d’agglutination

Direct : on détecte des Ac fixés à la surface des GR

Indirect : on détecte des Ac circulants

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Immunisation ABO

Mère O, enfant A ou B. Allo-immunisation anti-A ou anti-B Hémolyse moins sévère que dans

l’immunisation rhésique Pas de début anténatal Ictère précoce+/- prolongé, anémie Attention! Test de Coombs direct souvent

négatif (50%) Diagnostic par mise en évidence chez l’enfant

d’Ac immuns anti-A ou anti-B

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Autres hémolyses1. Déficit enzymatique

Déficit en G6PD Hyperbilirubinémie parfois sévère avec risque

d’ictère nucléaire Anémie aigüe (rare en période néonatale) Événement déclencheur: médicament,

infection, fèvesNB: Si AM, rechercher prise médicamenteuse maternelle

Déficit en pyruvate kinase

2. Anomalie globulaire Sphérocytose (maladie de Minkowski-

Chauffard)

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Ictères prolongés à BL

Allaitement au sein Infection urinaire Hypothyroïdie congénitale Certaines hémoglobinopathies Défaut inné de conjugaison Diminution de l’activité de l’uridine

diphosphoglucuronate glucuronosyl transférase ( BL et BC)

– Maladie de Gilbert : 6 à 10% de la population

• 30 à 40% d’activité résiduelle

• Association avec déficit G6PD : FDR d’hyperbili ??

– Criggler Najar (0 à 10% d’activité résiduelle)

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Ictère de l’allaitement maternel

Inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par des constituants lipidiques du lait

Peut être intense mais JAMAIS DANGEREUX. NE CONTRE-INDIQUE PAS L’ALLAITEMENT MATERNEL

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ICTERE INFECTIEUX

Infection urinaire +++ Surtout E.Coli K1 Réaction croisée entre anticorps anti-

bactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO fragilisation de la membrane des

hématies hémolyse

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Quel bilan ? Ictère non précoce et ne nécessitant pas de

photothérapie : pas de bilan

Ictère non précoce mais nécessitant une photothérapie : bilirubinémie totale et conjuguée

+/- en fonction du contexte NFS, CRP, Groupe COOMBS

Ictère précoce : Bilirubinémie totale et conjuguée, NFS plaquettes, réticulocytes, Groupe Rh, COOMBS direct +/- indirect, CRP

Ictère persistant/sévère: BI, ECBU, groupe Rh Coombs +/- G6PD, PK, TSH

Ictère très sévère (EST) : PEA +/- IRM cérébrale

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Orientation diagnostic

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Ictères à bilirubine conjuguée

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Cholestase néonatale

Diagnostic URGENT = toujours pathologique Clinique

– Urines foncées– Selles décolorées– Hépatomégalie

Examens complémentaires urgents :– Echographie abdominale (obstacle,

atrésie des voies biliaires)– Taux de Prothrombine

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Etiologies des ictères à BC Intra hépatique

– Infections : E Coli, CMV, EBV, TORSCH … – Déficit alpha 1 antitrypsine– Maladie métaboliques (galactosémie, glycogénose,

tyrosinémie), – Mucoviscidose– Syndrome d’Alagille

Extra hépatique – Atrésie des voies biliaires = urgence chirurgicale avant 6 sem de

vie– Sténose ou kyste du cholédoque

Autres– Secondaire à nutrition parentérale prolongée– SFA, obstacle tube digestif

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Arthur, 3 semaines de vie, est amené par sa mère à la PMI car elle le trouve « jaune » depuis sa sortie de la maternité à J4. Arthur est né au terme de 41 SA par voie basse, après une grossesse de déroulement normal. Poids de naissance : 3250 g. Il s’agit du premier enfant de cette mère de groupe sanguin A rhésus positif. Il est allaité exclusivement au sein. La lecture de son carnet de santé vous informe du début de cet ictère à J3. Les tests de dépistage systématique étaient négatifs. L’examen clinique de ce nouveau-né est sans particularité ce jour en dehors de l’ictère (poids : 3480 g).  

Cas clinique

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Question n°1 : quelles sont les caractéristiques de cet ictère ?

Question n°2 : quelle affection chirurgicale devez-vous penser à éliminer avant tout ? Quels sont les éléments d’interrogatoire indispensables qui manquent ici pour vous orienter ?

Question n°3 : quels examens complémentaires demandez-vous en première intention pour orienter votre diagnostic étiologique et qu’en attendez-vous ? Justifiez chacun des éléments de votre réponse.

Question n°4 : quelles sont les maladies concernées actuellement par le test de dépistage néonatal systématique ?

Question n°5 : Ces différentes maladies peuvent entrer dans le cadre d’un dépistage car elles répondent à certains critères : quels sont-ils ?

Résultat du dosage plasmatique de bilirubine d’Arthur : totale 100 µmol /L, conjuguée 5 µmol/L, non conjuguée 95 µmol/L. Par ailleurs, l’ensemble du bilan que vous avez demandé est négatif.

Question n°6 : Quelle origine retenez-vous finalement à cet ictère ? Que conseillez-vous à la mère et comment répondez-vous à son inquiétude ?

Questions

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Question n°1 : •Ictère non précoce (début après H24) 5 points•Ictère prolongé (au delà de J10) 5 points

 Question n°2 :

•Atrésie des voies biliaires 6 points•Signes de cholestase 4 points•Coloration des selles (selles décolorées, blanc-mastic) 5 points•Coloration des urines (urines foncées) 5 points

NB : 0 à la question si pas « atrésie des voies biliaires » Question n°3 :

•Dosage plasmatique de la bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée (type de l’ictère)2,5 Points

•Eliminer un ictère par allo-immunisation (rhésus ou ABO) 5 points•NFS : signes d’anémie, hémolyse 2,5 points•Test de COOMBS direct : recherche d’une allo-immunisation 2,5 points•Groupe sanguin et phénotype rhésus (allo-immunisation possible si enfant de groupe B) 2,5 points•Eliminer un ictère symptomatique d’une infection (infection materno-fœtale, infection urinaire)

5 points•CRP 2,5 points•ECBU 2,5 points

 

Réponses

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Question n°4 :

•Phénylcétonurie 3 points

•Hypothyroïdie congénitale 3 points

•Hyperplasie congénitale (ou virilisante) des surrénales 3 points

•Mucoviscidose 3 points

•Drépanocytose 3 points

Question n°5 :

•Maladie fréquente 3 points

•Maladie grave 3 points

•Maladie curable 3 points

•Maladie dont le stade pré-symptomatique est bien connu 3 points

•Maladie dont le traitement précoce diminue la mortalité ou la morbidité 3 points

Question n°6 :

•Ictère lié à l’allaitement au sein (ou ictère au lait de mère) 5 points

•Caractère toujours bénin, aucun risque de complications 5 points

•Poursuite de l’allaitement maternel (pas d’indication d’arrêter) 5 points

NB : 0 à la question si la réponse est « arrêt de l’allaitement maternel »

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Déficit en G6PD (1)

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Déficit en G6PD (2) Épidémiologie

– 25% dans certains pays d’Afrique impaludés– 11% Afro-américains– <3% USA et Europe– Forme méditerranéenne (israël, liban…)

Génétique– Bras long Ksome X q28, 400 mutations décrites– Clinique fonction de l’activité enzymatique résiduelle

Diagnostic : Test de référence = Dosage spectrophotométrique de

l’activité enzymatique G6PD (en U/gHb)

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Déficit en G6PD (3)