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La déshydratation chez l’enfant

• Définitions

• Physiopathogénie

• Etiologies

• Diagnostic

• Traitement

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Définition

• Perte aiguë de poids (de volume plasmatique circulant) suite à un déséquilibre entre les apports et les pertes liquidiennes

• Une perte aiguë de poids est toujours liée à une déshydratation

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Physiopathogénie

• La déshydratation découle d’ :– Une perte excessive de liquides– Un apport insuffisant– Un apport insuffisant par rapport aux pertes

• L’enfant y est très sensible car :– Composé pour 70 à 80% d’eau– Est dépendant pour ses apports

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Physiopathogénie

• Les pertes de liquide physiologiques consistent en :– Pertes insensibles

• Peau = 30%• Poumons = 15%

– Pertes sensibles• Urines = 50%• Selles = 5%

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Physiopathogénie

• L’eau est intimement liée au Na+ dont la concentration physiologique = 140mEq/l– Il y a toujours perte de volume extra-cellulaire,

le patient est hypovolémique– Si perte eau > sel, le patient est

hypernatrémique (désh intracellulaire)– Si perte de sel > eau, il est hyponatrémique

(désh extracellulaire)

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140 mEq120 mEq

160 mEqExtra

Cellulaire

Intra Cellulaire

[ Na+]

H2O

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Classification

• La déshydratation peut être :– Légère : perte de poids < 5%– Modérée : perte de poids 6-9%– Sévère : perte de poids > 10%

• La déshydratation peut être :– Isonatrémique (135-150 mEq/l) = 80%– Hypernatrémique (> 150) = 15%– Hyponatrémique (< 130) = 5%

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Etiologies

• Pertes liquidiennes excessives :– Digestives :

• Gastroentérite (90-95% des cas)• Obstruction digestive haute (sténose du pylore)• Occlusion intestinale• Fistule digestive

– Urinaires :• Rénales (néphropathies avec perte de sel,

tubulopathie,…)• Endocriniennes (diabète, insuffisance surrén.)

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Etiologies

• Pertes liquidiennes excessives :– Cutanées :

• Fièvre• Lésions cutanées ou brûlures étendues

– Pulmonaire– Troisième secteur :

• Digestif• Péritonéal

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Etiologies

• Apports liquidiens insuffisants– Jeune âge– Altération de la conscience

• Apports insuffisants par rapport aux pertes – Intolérance alimentaire

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Etiologies et Sodium

Iso ou HyperNa+ HypoNa+

Pertes digestives Néphropathie avec perte de Na+

Diabète sucré Insuffisance surrénalienne

Diabète insipide Troisième secteur

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Facteurs de risque

• Jeune âge (< 6 mois)

• Volume et fréquence des selles (>8/jour)

• Vomissements (>4/jour)

• Refus de boire

• Climat chaud et/ou sec

• Parents non fiables

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Diagnostic

• Se base sur la perte de poids• S’exprime en % de poids perdu

– [(Poids antérieur – Poids actuel) / Poids antérieur] x 100

• Le poids antérieur peut être :– Connu– Extrapolé sur les courbes de croissance

• Poids• Taille

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Clinique

Sévérité Légère Modérée Sévère

Poids<1an 5% 10% 15%

Poids>1an 3% 6% 9%

Pli cutané Absent Présent Persistant

Muqueuses Humides Sèches Râpeuses

Fontanelle Normale Déprimée Creuse

Peau Pâle Grise Marbrée

Yeux Normaux Enfoncés Hypotoniques

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Clinique

Sévérité Légère Modérée SévèrePouls Normal Augmenté Très

augmenté

Tension artérielle

Normale Normale Abaissée

Fréquence respiratoire

Normale Profonde Tachypnée

Conscience Normale Stuporeux/ irritable

Coma

Urines Diminuée Oligurie Anurie

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12 mois, Na+ 198meq/L + 15 jours

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Déshydratation hypernatrémique

• La plus dangereuse!

• Quelques pistes :– Soif intense– Fièvre– Pli cutané « pâteux »– Signes neurologiques fréquents– Signes hémodynamiques tardifs

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Quelques pièges

• Ne sont pas un signe de déshydratation :– Les cernes sous les yeux– Les lèvres sèches

• Un pli cutané peut exister chez l’enfant dénutri

• Si troisième espace, une déshydratation peut exister sans perte de poids

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Traitement

• Règle générale :– < 6% : réhydratation orale à domicile– 6-8% : réhydratation orale, sonde naso-

gastrique ou iv à l’hôpital (12h)– >9% : volémisation et réhydratation iv

• Adapter selon :– Clinique, tolérance orale– Entourage

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Traitement

• Voix orale :– Petites quantitées fréquentes, liquide froid– Motilium 0.25mg/kg/6h si vomissements

• Quatre étapes :– Correction du déficit– Apport de la maintenance– Compensation des pertes– Réalimentation précoce

R/ préventif

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Correction du déficit

• Combien? Se base sur la perte de poids

• En combien de temps?– 4-6 h par voix orale– 24h en iv, !!! 48h si hypernatrémique

• Quoi?– Solution glucosée AVEC ions (Na+ 20-90mEq/l)

– Per os : solution de réhydratation– Voix iv : se baser sur l’ionogramme

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Solutions de réhydratation

• Recommendations OMS– Osmolalité 200 à 310 mosm– Concentration équiM de glucose/Na+– [Na+] 60 à 90 mEq/litre– [K+] 15 à 25 mEq/litre– [citrate-] 8 à 12 mmol/litre– [Cl-] 50 à 80 mEq/litre

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Solutions de réhydratationComposition d’un litre

Nomcommercial

Na+

mmol/lK+

mmol/lCl-

mmol/lHCO3

mmol/lCitratemmol/l

Hydrate de Cammol/l

Mosm/l Cal/l

OMS 90 20 80 30 0 60 20G/40S 290 240

Alhydrate(Nestlé) 60 20 60 0 18 80 60DM/20S 250 330

Carolyt(Diadal) 52 20 26 16 0 51 237 204

Gastrolyte(Rhone Poulenc) 72 16 64 - 3-8 60

(Goût banane vanille)280 240

GES 45(Milupa) 49 25 25 23 9 40 20G/20S 298 160

ORS(Nutricia) 60 25 55 0 3-10 20 G 261 85

Soparyx(Sopar) 60 20 50 - 10 30

(amidon de riz)140 120

Coca Cola 2 0.1 - 13 - 50-150 550 200-600

Jus de pomme 3 20 - 0 - 25 700 100

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Apport de la maintenance

• Combien? – 100ml/kg de 0 à 10 kg– + 50ml /kg de 10 à 20 kg– + 20ml/kg > 20 kg

• En combien de temps? Apport de 24h• Quoi?

– Per os : solution de réhydratation 4-12h puis alimentation

– Voix iv : se baser sur l’ionogramme (Na+ 2-4mEq/kg/24h, K+ 1-2mEq/kg/24 quand urines OK)

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Compensation des pertes

• Compensation des pertes

• Traitement préventif et curatif

• 10ml/kg à chaque selle abondante

• Liquide = idem que la correction des pertes

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Réalimentation précoce

• Rapidement = si possible avant 12 heures• Selon la clinique!!!

– Diarrhées, vomissements– Etat de conscience et état général

• Quoi?– Lait maternel ou lait habituel– Régime constipant (éviter trop sucré ou gras)– !!! Ne pas mélanger solution réhydratation et

lait

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Exemple

• Enfant de 15 mois– Vomissements depuis 24 h (3x)– Diarrhées depuis 12h (3x)– T° 38.5°C– Pas d’antécédents– Milieux fiable– Poids récent < 15jours = 12kg

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Exemple

• Clinique– Poids 11.4 kg– Bon état général– Clinique correcte

• Déshydratation :– (12-11.4)/12x100 = 5% => légère– Entourage et clinique OK– Réhydratation orale à domicile

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Exemple

• Correction du déficit– Motilium– 600ml en 6h = 100ml/h solution réhyd froide

• Apport de la maintenance– 100x10 + 50x2 = 1100ml/24h

• Compensation des pertes – 10x12 = 120ml/selle

• Réalimentation précoce : dès 4 à 6h