La douleur de lenfant Pr V. Gandemer Service de Médecine de lenfant et de ladolescent CHU de RENNES

La douleur de l’enfantLa douleur de l’enfant La douleur de l’enfantLa douleur de l’enfant

Pr V. GandemerService de Médecine de l’enfant

et de l’adolescent CHU de RENNES

• Établir l’existence d’une douleur

• Apprécier son intensité

• Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire

• Évaluer l’efficacité du traitement

• Adapter le traitement

= Obligation légale pour les professionnels de santé

Reconnaitre, évaluer et traiterReconnaitre, évaluer et traiterReconnaitre, évaluer et traiterReconnaitre, évaluer et traiter

Reconnaître que l’enfant peut avoir malReconnaître que l’enfant peut avoir malReconnaître que l’enfant peut avoir malReconnaître que l’enfant peut avoir mal• Définition (IASP)

C’est une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite par le patient en de tels termes

perception subjective, individuelle• fonction du développement

– Sensoriel

– émotionnel

– cognitif

= 3 composantes indissociables et intriquées

• Mise en place du schéma de la douleur chez l’enfantMise en place du schéma de la douleur chez l’enfant– Douleur par excès de nociceptionDouleur par excès de nociception

= stimulation excessive des R périphériques à la douleur= stimulation excessive des R périphériques à la douleur

A et C

A et B

Avec des mécanismes de contrôleAvec des mécanismes de contrôle« gate control »« gate control »

• contrôles segmentairescontrôles segmentaires• contrôle d ’origine supraspinale (tronc cérébral)contrôle d ’origine supraspinale (tronc cérébral)• inhibiteurs diffus (« bruit de fond ») inhibiteurs diffus (« bruit de fond »)

Système des opioïdes endogènesSystème des opioïdes endogènes

pas de centre cérébral de la douleur

Quel mécanisme ? (1)Quel mécanisme ? (1) Quel mécanisme ? (1)Quel mécanisme ? (1)

Quel mécanisme ? Quel mécanisme ? (2)(2) Quel mécanisme ? Quel mécanisme ? (2)(2) – douleurs neuropathiquesdouleurs neuropathiques

= secondaire à une lésion directe des fibres sensitives = secondaire à une lésion directe des fibres sensitives sur un point quelconque de leur trajetsur un point quelconque de leur trajet

• Difficile à mettre « en mots »Difficile à mettre « en mots »• Signes objectifs + signes subjectifs (dysesthésie et Signes objectifs + signes subjectifs (dysesthésie et

fulgurances)fulgurances)• ++ chez le petit enfant++ chez le petit enfant

Particularité du petit enfantParticularité du petit enfantParticularité du petit enfantParticularité du petit enfant

Chez le petit enfant, le schéma de la douleur est tel

qu’il peut avoir mal mais n’a pas tous les moyens

de modulation : électrique, hormonal, et de

défense cognitive

Reconnaître que l ’enfant a mal Reconnaître que l ’enfant a mal Reconnaître que l ’enfant a mal Reconnaître que l ’enfant a mal

• Lutter contre les idées reçues– à pathologie égale, l ’enfant souffre moins– l ’immaturité de son système nerveux le protège– les enfants oublient la douleur

– les morphiniques sont spécialement dangereux

Quand la douleur a joué son rôle de sonnette d ’alarme ou

d ’accompagnement; ne pas tenter de la réduire, c ’est

affaiblir l’enfant et compromettre l’amélioration de son

état

Reconnaître et EvaluerReconnaître et EvaluerReconnaître et EvaluerReconnaître et Evaluer

– Etre à l’écoute de la famille et de l’enfant

– Observer puis examen clinique

• Nécessité de travailler en présence des parents:– Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui

[Circulaire DH/EO 3 n°98-688 du 23/11/98]

– Les enfants souhaitent cette présence– Détresse enfants et parents moindre– Détresse du personnel non augmentée

• Entrer en communication


• Avoir en tête le comportement habituel de l’enfant• Fonction de son stade développemental

– 1-3 ans : • pas notion du temps• Ne comprend qu’une consigne à la fois

– 3- 6 ans : • 1500 mots• peut se plaindre mais description difficile• Douleur punition• Intégrité du corps/cicatrisation

– 6-12 ans: • décrit , notion du temps, relation cause-effet, aime les explications


• L’enfant a droit à l’information

– Obligation du personnel de santé

– Explications adaptées • avant le geste • concernant le déroulement• les moyens antalgiques

– Diminue la détresse

• Tenir compte des 3 composantes de la douleur

• On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases… Il est essentiel de : – ne pas mentir– ne pas banaliser ni dramatiser– ne pas encourager

les attitudes héroïques– ne pas menacer


Douleur aigueDouleur aigue– symptômes

émotionnels– variation des

paramètres neurovégétatifs

non proportionnel à intensité et non spécifiques (stress, faim, peur, colère)

2 sémiologies s’opposent2 sémiologies s’opposent2 sémiologies s’opposent2 sémiologies s’opposent

Douleur chroniqueDouleur chronique= atonie psychomotrice= atonie psychomotrice

– dg différentiel avec la dépression du nourrisson

– critère corporel avec attitude antalgique, raideur, perte de l’ajustement postural, lenteur et rareté des mouvements

– manque d’expressivité– désintérêt pour le monde

extérieur

• Établir l’existence d’une douleur

• Apprécier son intensité

• Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire

• Évaluer l’efficacité du traitement

• Adapter le traitement

= Obligation légale pour les professionnels de santé

L’évaluation est une nécessitéL’évaluation est une nécessitéL’évaluation est une nécessitéL’évaluation est une nécessité

Qui évaluer?Qui évaluer?Qui évaluer?Qui évaluer?

• Tout enfant suspect d’être douloureux ou de comportement inhabituel

• Tout enfant dans une situation susceptible d’entrainer des douleurs

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?

• Mesure objective (pas une opinion)• Evolution après ttt• Langage commun entre les professionnels• Relation de confiance (je te crois)

Avec quoi?Avec quoi?Avec quoi?Avec quoi?

• Dès 4-5 ans, l’enfant est le mieux placé pour juger de sa douleur: autoévaluation « Gold standard »

• Utiliser des échelles « standardisées » dans une même structure :– Facile à comprendre (enfant et cotateurs)– Sensible (variation mise en évidence)– Fiable (entre situations et cotateurs)– Valide (mesure bien la douleur)

ApprentissagePlus on apprend à évaluer, plus/mieux on la reconnait

Attention à utiliser des échelles validées chez l’enfant (pour sa classe d’âge), pour un type de douleur adapté, dans sa culture

Ex: Pas d’échelle des visages adaptée

Faces Pain Scale- Revised 2000Faces Pain Scale- Revised 2000

Quand ?Quand ?Quand ?Quand ?

• Effectuer à intervalles pertinents (réévaluer)

• Noter les scores

• Transmettre l’information• Adapter le traitement :

– Baisse des scores– Retour aux activités de base (comportement habituel

de l’enfant)– Satisfaction de l’enfant

Echelles ne remplacent pas une approche personnalisée !

Echelles Echelles recommandées recommandées

en 2013en 2013selon le type selon le type

et l’âgeet l’âge

AutoévaluationAutoévaluationAutoévaluationAutoévaluation

- Echelle visuelle analogique (EVA)

• dès 4-5 ans• coté de 0 à 10 ou 0 à

100 (face soignant)• curseur à mobilité

verticale (face enfant)• pas de surcotation au

contraire

- Jetons comme quantité de douleur

- Dessin du bonhomme

• aide à la localisation• aide à l’évaluation de

l’intensité– 4 couleurs d’intensité

croissante

Attention aux douleurs neuropathiques particulièrement difficile à repérer

La douleur neuropathique La douleur neuropathique La douleur neuropathique La douleur neuropathique

– Questionnaire Questionnaire Douleur St Antoine Douleur St Antoine pour adolescentpour adolescent

• aide à la représentation de aide à la représentation de la douleur neuropathiquela douleur neuropathique

• aide à l’évaluation de aide à l’évaluation de l’intensitél’intensité

– Echelle DN4Echelle DN4• hétéroévaluationhétéroévaluation

• aide à la détection de la aide à la détection de la douleur neuropathiquedouleur neuropathique

(+ si ≥ 4/10)(+ si ≥ 4/10)

• Non validé en pédiatrieNon validé en pédiatrie

La douleur neuropathiqueLa douleur neuropathique La douleur neuropathiqueLa douleur neuropathique

Hétéroévaluation Hétéroévaluation Hétéroévaluation Hétéroévaluation

• A chaque fois que l’autoévaluation est impossibleA chaque fois que l’autoévaluation est impossible• Aide à la décision /tttAide à la décision /ttt

• Échelles comportementalesÉchelles comportementales– Plaintes/pleursPlaintes/pleurs– Signes corporels (raideur, attitude antalgique)Signes corporels (raideur, attitude antalgique)– Comportement-consolabilitéComportement-consolabilité– Parfois signes physiologiques (TA)Parfois signes physiologiques (TA)

Regarder!Regarder!Regarder!Regarder!

Ex: Echelle Douleur Enfant Ex: Echelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)Gustave Roussy (DEGR)

• validée de 2 à 6 ansvalidée de 2 à 6 ans• 10 items cotés de 0 à 410 items cotés de 0 à 4

• Signes directs de douleur (SDD)Signes directs de douleur (SDD)– position antalgique au reposposition antalgique au repos

– protection spontanée des zones protection spontanée des zones douloureusesdouloureuses

– attitude antalgique dans le mouvementattitude antalgique dans le mouvement

– contrôle exercé par l’enfant quand on contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise passivementle mobilise passivement

– réactions à l’examen des zones réactions à l’examen des zones douloureusesdouloureuses

• Expression volontaire de Douleur Expression volontaire de Douleur (EVD)(EVD)

– plaintes somatiquesplaintes somatiques

– localisations des zones douloureuses localisations des zones douloureuses par l’enfantpar l’enfant

Atonie psychomotrice (APM)Atonie psychomotrice (APM)– manque manque d’expressivitéd’expressivité– désintérêt pour désintérêt pour le monde le monde extérieurextérieur– lenteur et lenteur et rareté des rareté des mouvementsmouvements

Grille EVENDOL- douleur aigue aux urgences-

0-7 ansSeuil de ttt: 4/15

Grille OPS- douleur postopératoire

FLACC modifiéeFace Legs Activity Cry Consolability

Grille HEDEN-douleur prolongée(DEGR simplifiée)

2-7 ansScore 0-10; seuil de ttt :3/10

Nouveau-né Nouveau-né Nouveau-né Nouveau-né

TraiterTraiterTraiterTraiter• Prévenir

• Mettre en place un traitement antalgique si score au

dessus des seuils définis

• Ne pas utiliser de placebo pour évaluer

• Adapter au type de douleur et à son intensité (à

réévaluer)

• Préférer la voie orale

• Viser la dose efficace = celle qui soulage– limites : toxicité excessive

TraiterTraiter1-Analgésiques1-Analgésiques (1)(1)


Classer en 3 paliers de puissance croissanteClasser en 3 paliers de puissance croissante• Antalgiques de palier IAntalgiques de palier I

– analgésiques périphériques– pour douleur légère à modérée (EVA<30-40)

• Paracétamol:Enfants à partir de 10kg

• 60 mg/kg/j IV, IR ou PO

– PO (pic 1 heure après la prise),

– IR (pic 2 à 3 heures après la prise) en 4 prises

– IV (perfalgan) pic 10 min en 4 à 6 injections • Nouveau-nés à terme, nourrissons et enfants de moins de 10 kg (environ 1 an) :

- IV : 7,5 mg/kg de paracétamol par administration, soit 0,75 ml de solution par kg, jusqu'à 4 fois par jour. Respecter un intervalle d'au moins 4 h entre deux administrations.




• Acide salicylique

• Traitement antalgique et anti-pyrétique de courte durée, de 2nd intention.• Traitement à visée anti-inflammatoire, de longue durée avec des

posologies élevées

= 50 mg/kg/j en 6 prises pour des douleurs d’intensité modérée

mais 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 prises pour des douleurs rhumatismales




• AINS IBUPROFÈNE chez le NRS> 6 mois (advil®, nureflex®)

20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises

NORMIFLUMATE chez le > 6 mois (nifluril®)

40 mg/kg/j en 2 à 3 prises

NAPROXÈNE CHEZ NRS > 5 ans ou > 25 kg (apranax®)

10 mg/kg/j en 2 fois par jour



• Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II– analgésiques centraux faibles analgésiques centraux faibles – pour douleur modérée à sévère (35<EVA<70) ou échec palier I pour douleur modérée à sévère (35<EVA<70) ou échec palier I

• codéinecodéine0,5 à 1 mg/kg/prise 4-6 fois/jourMais retrait commercialisation du codenfan® été 2013 12 ans Forme associée au paracétamol (eff codéiné® 30/500 sécable

et codoliprane® 20/500) utilisable dès 14-15 kg



• Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II• TramadolTramadol

Agoniste pur, moins constipant et renforce action sur voies inh descendantes

NauséeForme immédiate chez NRS > 3 ans

1-2 mg / kg / prise 3 à 4 fois par jour(Tramadol ® susp buvable, orozamudol ®

Avec paracetamol: ixprim ® 37,5/325 si > 12 ans)

Forme retard chez > 12 ans 100 mg x2/jour (max 8 mg/kg/j)(topalgic LP ®, contramal LP ®, zamudol LP ®)



• Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II• agonistes-antagonistes partiels (Nalbuphine) agonistes-antagonistes partiels (Nalbuphine)

Ce produit est caractérisé par un effet plafondChez le NRS >18 mois

• Voie IV : en IVL de 0,2mg/kg, répétée toutes les 4 à 6 heures, ou mieux relayée par une perfusion continue de 0,05mg/kg/h.

• Voie intrarectale à la dose de 0,5mg/kg (voie intéressante dans le cadre de l’urgence)

Azerty ®, nubain ®

TraiterTraiter 1-Analgésiques (7)1-Analgésiques (7)


• Antalgiques de palier III (informer les parents)Antalgiques de palier III (informer les parents)– analgésiques centraux fortsanalgésiques centraux forts– pour douleur intenses et/ou échec palier II (EVA>70)pour douleur intenses et/ou échec palier II (EVA>70)

= Agonistes purs de la morphine (morphine , = Agonistes purs de la morphine (morphine , dextromoramide, chlorhydrate de pethidinedextromoramide, chlorhydrate de pethidine))

• formes : orale, IV ou SC, transdermique

• IV dès NN et orale chez NRS > 6 mois

• Ordonnance sécurisée/ durée limitée

• Analgésie Controlée par le Patient (PCA)Administrer avec prudence particulière en cas d’insuffisance rénale

et/ou hépatique.



MORPHINE MORPHINE

Voie orale•Dose de charge : 0,4 mg/kg puis /30 à 60 minutes des doses complémentaires de 0,1 mg/ kg jusqu’à soulagement >50% de la douleur (2 ou 3 paliers sinon recourir à un autre mode d’administration)

NB: La dose sub- linguale est de 0,1 mg/kg ≈ efficacité intra veineuse

La dose initiale recommandée est de 1,2 mg/kg/jour en 6 prises, soit 0,2 mg/kg par prise•L’augmentation doit être progressive pour limiter les effets secondaires : augmentez de 30 à 50 % / 12 heures

Forme LP d’emblée à 0,5mg/kg/prise si douleur stable ou en relai

+/- interdoses à action rapide = 1/6 de la dose des 24 heures.



Les voies parentérales :•SC=dose /24 heures =1/2 dose orale •IV =dose /24 heures =1/3 dose orale

•L’arrêt de la morphine doit être progressif en quelques jours :

– de 25% à 50% / jour si le traitement < 7 jours– de 20 % le 1er jour puis de 10 % / 12 à 24 h si le traitement > 7j

•Effets secondaires– constipation– somnolence, nausées, prurit



TTT effets secondaires•Constipation :Diététique + lubrifiants (LANSOYL1,5 à 5 ml/kg/j en 2 prises) ou aux disaccharides osmotiques (IMPORTAL, DUPHALAC) ou aux médicaments prokinétiques (DEBRIDAT)

•rétention urinaire : diminution des doses ou Prostigmine (0,03 mg/kg IV) ou de Nalbuphine à faible dose(0,1 mg/kg IVL)

•effets respiratoires : effet asséchant sur les sécrétions bronch

•prurit : pas sensible aux antihistaminiques Nalbuphine : 0,2 mg/kg/J en IV continue en de prurit féroce.

•syndrome de sevrage : mydriase, larmoiement, rhinorrhée, sudation, anxiété, irritabilité, nausées/v, diarrhée, crampes abdominales, frissons, bouffées de chaleur, arthralgies.



SurdosageSignes :

•Somnolence /Myosis/Hypotension

•Bradypnée =

< à 10/mn si l’enfant a plus de 10 ans.

< à 14/mn entre 2 et 10 ans.

•Saturation inférieure à 95 %,

•Plus d’un vomissement toutes les deux heures, Prurit intense, Pas de miction pendant plus de 6 heures

Conduite d’urgence :•l’arrêt morphine,

•la stimulation de l’enfant voire IVA•injection de Naloxone à la dose de 1 à 2 microg/kg en bolus puis des doses de 2 microg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à un retour de la normale

•Relai avec une perfusion continue de 1 à 2 microg/kg/h



Rotation des opiodes•Hydromorphone AMM > 7 ans

(Sophidone LP®)

•Oxycodone AMM > 12 ans (suppo eubine) car 18 ans pour oxynorm® et oxycontin LP®

•Fentanyl transdermique

AMM > 2 ans pour matrifen®

TraiterTraiter 2- Coanalgésiques (1)2- Coanalgésiques (1)

TraiterTraiter 2- Coanalgésiques (1)2- Coanalgésiques (1)

• AntispasmodiquesAntispasmodiques (spasfon, débridat, viscéralgine)• Corticostéroïdes et AINSCorticostéroïdes et AINS• MyorelaxantsMyorelaxants• Médicaments de la douleur neuropathiqueMédicaments de la douleur neuropathique

AnticonvulsivantsAnticonvulsivants– fulgurances :

• Rivotril ® et BZD (0,1-0,3 mg/kg/j)• Tégrétol ®(10mg/kg/j) ou trileptal ® (> 5 ans)

TraiterTraiter 2- Coanalgésiques2- Coanalgésiques (2) (2)

TraiterTraiter 2- Coanalgésiques2- Coanalgésiques (2) (2)

AnticonvulsivantsAnticonvulsivants– Dysesthésies

• Neurontin ® (> 3ans) 30-40 mg/kg /j en 3 prises• Prégabaline ou Lyrica ® (> 12 ans)

– 2 prises par jour (gel 25, 50,75)– Efficace dès 4 eme j, titration sur 2 sem (150/j puis 300 puis 600)– Vertiges , somnolence

AntidépresseursAntidépresseurs– Dysesthésies

• Tricycliques (Laroxyl ® :0,2-3 mg/kg/j)

TraiterTraiter 3-Anesthésiques locaux3-Anesthésiques locaux

TraiterTraiter 3-Anesthésiques locaux3-Anesthésiques locaux

• Lidocaïne – xylocaïne gel, spray, solution

• Spray réfrigérant : à éviter ++

• Crème EMLA patch 5% ou crème 5%– anesthésie sur 3-5 mm de profondeur– x 1 à 2 heures après retrait– à appliquer 1 h max <3 mois sinon 1 à 4 heures

TraiterTraiter 4- Sédation consciente (1)4- Sédation consciente (1)


– Pour les actes anxiogènesPour les actes anxiogènes• Midazolam : Hypnovel ® : 0,4 mg /kg IR (aucune propriété

analgésique)• Nubain ® : 0,4 mg/kg IR ou 0,2 mg /kg IV (antalgique palier 2-

effet plafond)• Hydroxyzine (Atarax ®)

• MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde azote• analgésie de surface, anxiolyse associée à une euphorie,

amnésie fréquente, sédation consciente



• MEOPA (suite) • préparer l’enfant et associer un anesthésique local• inhalation continue 3-4 min• sur prescription médicale• jeun non obligatoire • monitorage clinique==>BENEFICES :==>BENEFICES :

– rapiditérapidité– réversibilitéréversibilité– sécurité (MAX si utilisé seul)sécurité (MAX si utilisé seul)– simplicitésimplicité

TraiterTraiter 5-moyens non pharmacologiques5-moyens non pharmacologiques

TraiterTraiter 5-moyens non pharmacologiques5-moyens non pharmacologiques

• Moyens Physiques– massage– neurostimulation électrique transcutanée– …

• Moyens Comportementaux– relaxation – distraction – hypnose– ...

Les clés du succès de l’évaluationLes clés du succès de l’évaluationLes clés du succès de l’évaluationLes clés du succès de l’évaluation

• Observer

• Recueillir le témoignage de l’enfant et de sa famille sur les expériences douloureuses antérieures

• Expliquer à l’enfant et à sa famille ce qui va se passer et les rassurer sur les moyens de lutte

• Choisir une méthode d’évaluation (auto ou/et hétéro)• Examiner

Communication-relation confiance

Recommandations pour une Recommandations pour une analgésie de qualité (1)analgésie de qualité (1)


• Utiliser les anesthésiques locaux chaque fois que possible (MEOPA +++)

• Regrouper les gestes douloureux, au cours d ’une brève anesthésie si besoin

• Avant tout geste invasif, réfléchir sur la douleur qu’il peut induire et prescrire le traitement antalgique adapté

• Se souvenir que toute agression de l ’enfant s ’accompagne d ’une détresse psychique qu’il faut prendre en compte



• Respecter les règles de prescription :– adapter le traitement au type de douleur– choisir le palier adapté– prescrire les bons intervalles de prise– préférer la voie orale (SC et IM douloureuses)– associer les coanalgésiques nécessaires– penser aux moyens non pharmacologiques– tenir compte des traitements en cours et des

interférences possibles– surveiller les effets secondaires et les prévenir

• Savoir accepter la présence parentale• Evaluer régulièrement l’efficacité du traitement

et ajuster rapidement le traitement en cas d ’inefficacité

• Accompagner la sortie de l’enfant par une ordonnance d’antalgiques de même palier que celui mis en œuvre de façon efficace à l’hôpital

temps disponibilité écoute



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La douleur de lenfant Pr V. Gandemer Service de Médecine de lenfant et de ladolescent CHU de RENNES