1-LE PIED DIABETIQUE: UN PROBLEME QUI … Brunon Cours DES app du pied diab... · 07/07/2016 1 a. brunon-martinez, s. petiot serv ice de r edu cation re adaptati on de l’a p par

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A . B RUN ON -MA RTIN EZ, S. P ETIOT

S E R V I C E D E R E D U C A T I O N R E A D A PT A T I O N

D E L ’ A P PA R E I L L O C O M O T E U R

C H U N IMES -L E GRA U DU ROI

DES/DIU DE MP R 2 0 1 5-201 6

PIEDDIABETIQUE1.POURQUOI NOUS SOMMES CONCERNES

2.POURQUOI LE PIED DIABETIQUE EST-IL A RISQUE

3.COMMENT ORIENTER LA PRISE EN CHARGE

4.QUELLES SONT LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES1.EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE2.PREVENTION3.COMPLICATION

• PLAIES• AMPUTATION• PIED DE CHARCOT

JUSQU'A QUEL POINT SAUVER LE PIED?

5.LES PERSPECTIVES

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PIED DIABETIQUE ET REEDUCATION

Population de diabétiques en augmentation

8% de diabétiques en France = diabétiquesdiagnostiqués = 5,1 millions de personnes

+ 500 000 à 800 000 non diagnostiqués

DNID (85 à 90% des diabétiques) est unemaladie en expansion

Données actualisées de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de la Fédération Internationale du Diabète (FID) et de l’Institut Nationalde Veille Sanitaire (INVS)

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1-LE PIED DIABETIQUE: UN PROBLEME QUINOUS CONCERNE TOUS

Le pied: la cible privilégiée du diabète

⤆ Dans les pays développés, une personne sur six atteinte de diabète aura un ulcère du pied au coursde sa vie ;

⤆ En France, 10% des diabétiques hospitalisés leseraient pour des lésions du pied

⤆ 70 % auraient un nouvel ulcère 5 ans aprèsl ’apparition du premier

⤆ Risque de décès 2,4 / diabétique indemne delésion du pied

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1-LE PIED DIABETIQUE: UN PROBLEMEQUI NOUS CONCERNE TOUS

Lésions du pied: un risque majeur pour nos patients diabétiques

•Le diabète: 1ère cause d’amputation (hors accidents)• Les diabétiques sont 25 fois plus susceptibles de perdre une jambe que les non

diabétiques:

"Toutes les trente secondes, dans le monde, quelqu'un perd un membre inférieur à cause du diabète".

• 5 à 10 % des diabétiques sont ou seront amputés de l’orteil, du pied ou de la jambe

• Dans le monde, près de 70 % des amputations des jambes concernent des diabétiques ;

• 8.000 cas par an en France

• 85 % des amputations d'un membre inférieur dues au diabète sont précédées d'un ulcère du pied ;

• Le taux de survie des patients amputés de membre inférieur est d’environ50% à 5 ans

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1-LE PIED DIABETIQUE: UN PROBLEME QUI NOUS CONCERNE TOUS

Lésions du pied chez les diabétiques: un coût économique majeur

•Lié à la durée des hospitalisations, importants délais de cicatrisation,handicaps et invalidités consécutifs: La guérison d’un ulcère de pied diabétique prend en moyenne 11 à 14 sem; la durée d’une hospitalisation est de 14 à 45j en moyenne

•Lésions du pied: 16% des motifs d’admission chez les diabétiques aux USA et 23% de l’ensemble des journées d’hospitalisation

•Dans les pays développés, jusqu'à 4% de la population diabétique a un ulcère du pied, utilisant 12-15% des ressources de santé pour le diabète. Dans les pays en voie de développement ce chiffre pourrait atteindre jusqu'à 40%

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1-LE PIED DIABETIQUE: UN PROBLEME QUI NOUS CONCERNE TOUS

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PIED DE DIABETIQUE = PIED A RISQUE

Parce que le diabète diminue

insidieusement la sensibilité

plus de risque de plaies

2-MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE

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Parce que le diabète

bouche les artères

plus de risque de plaies

Difficultés de cicatrisation


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Parce que le diabète

diminue les défenses immunitaires

plus d ’infections


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PIED ET DIABETE

atteintes

neurologiques

Triopathie du pied

diabétique

atteintes

vasculaires

atteinte

iinnffeeccttiieeuussee

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DIABETEATTEINTE DU PIED +++


Atteinte préférentielle

au niveau distal

atteintes neurologiques

atteintes vasculaires

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DIABETIQUE EST-IL A RISQUE

NEUROPATHIE

Apparition liée à l ’ancienneté du diabète, âge du patient et équilibre glycémique

Polyneuropathie diabétique +++: atteinte bilatérale et symétrique des MI à point de départ distal et à évolution ascendante

Rôle majeur dans les lésions du pied: présente chez 80% des patients ayant une lésion du pied et incriminée dans 60 à 80% de ces lésions

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2-POURQUOI LE PIED

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NEUROPATHIE

PIED DIABETIQUE

PERTE DE LASENSIBILITE DE PROTECTION

PLAIES

Accidents

de la vie

quotidienne

Problème

de

chaussage

+++

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NEUROPATHIE

Atteinte motrice avec atteinte des intrinsèques

Rétraction du TA

PIED DIABETIQUE

Griffe(s) d ’orteils

Hyperappui sur l’avant-pied

Zones d ’hyper-appui

Conflit pied-chaussure

Troubles

de la

sensibilité

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NEUROPATHIE

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• NEUROPATHIE PROPRIOCEPTIVE• Troubles statiques

• Déformations du pied

• NEUROPATHIE VEGETATIVE

• Sècheresse cutanée anormale

• Vol vasculaire

• Favorise la formation d’hyperkératose

2-POURQUOI LE PIED


ARTERITE DIABETIQUE

• Précocité:

• Associe micro et macroangiopathie

• Sex ratio

• Diabétiques: 2 hommes pour 1 femme

• Non diabétiques 10 hommes pour une femme

• Topographie distale

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2-POURQUOI LE PIED

ATTEINTE VASCULAIRE

PIED DIABETIQUE

Microangiopathie

Etat

d ’ischémie

chronique

Macroangiopathie

Fragilité cutanée

Retard de cicatrisation

Sensiblité aux infections

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2-POURQUOI LE PIED DIABETIQUEEST-IL A RISQUE

PIED

cible privilégiée

des complications

du diabète

DIABETE

PIED•Zone d ’appui

et de macération

•Hors de contrôle visuel

•Peu investi symboliquement

Atteinte neuropathique et vasculaire

à localisation distale

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ORIGINE DES PLAIES PODOLOGIQUES

•Le mal perforant plantaire

•La plaie d’origine mécanique:

• Frottement

• Blessure sur durillon

• Soins de pédicurie traumatisants

• Corricides, verrucides

• Corps étrangers

• Chaussage non adapté

•La mycose

•L’infection: rarement

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MAL PERFORANT PLANTAIRE

• Hyperpression plantaire liée

Durillons, déformations d’orteils, diminution de mobilité articulaire, troubles de la statique

• La marche (ou une autre activité) entraîne la répétitiond’application de forces d’appui et de cisaillement sur la zone d’hyperpression

• Neuropathie et hyperpression = formation d’une collectionsous la kératose ulcération = mal perforant plantaire

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Sites préférentiels:- orteils 39%- hallux 30%- Tête méta 24%

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PIED ET DIABETE

PIED

cible privilégiée

des complications

du diabète

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TOUS LES PIEDS DIABETIQUES SONT-ILS ENDANGER

OUI

DONC

TOUS LES PIEDS DE PATIENTS DIABETIQUES DOIVENT BENEFICIER

D ’UN DEPISTAGE ET D ’UN TRAITEMENTADAPTE

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TOUS LES PIEDS DIABETIQUES SONT-ILS ENDANGER

OUI

MAIS

LE DANGER EST PLUS OU MOINS MENACANTSELON LE NIVEAU D ’ATTEINTE DU PIED

IL FAUT SAVOIR L’EVALUER

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PIED SANS PLAIE

= EVALUATION DU RISQUE PODOLOGIE

PIED AVEC COMPLICATION

= ORIENTATION RAPIDE VERS UNE EQUIPESPECIALISEE PLURIDISCIPLINAIRE

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3-COMMENT ORIENTER LA PRISE ENCHARGE

PREVENTION: COMMENT SAVOIRSI UN PIED EST A RISQUE ?

Par un examen clinique spécifique

Par des examens complémentaires

QUI SONT A REFAIRE CHAQUE ANNEE

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PREVENTION = DEPISTAGE DES PIEDS A RISQUE

Neuropathie

AU MINIMUM: neurop sensitive isolée définie par la perte de sensation au monofilament de 10g en un dessix sites explorés à au moins 2 applications sur 3

ou neurop objectivée par EMG ou la présence d ’undéficit moteur

DEPISTAGE

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Artériopathie

AU MINIMUM absence de palpation de 2pouls à un pied

OU antécédent de chirurgie vasculaire d ’unmembre inférieur ou par l ’existence d ’uneclaudication intermittente

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DEPISTAGE


DEFORMATION

Avant, médio, arrière pied ou ensemble dupied

Mineure, modéré ou sévère

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DEPISTAGE

Classification du pied diabétique à risqueselon l’International Work Group on the Diabetic Foot

(International Consensus on the Diabetic Foot, Amsterdam, 1999)

Stade Caractéristique Classe de Taux d’ulcération

risque à 3 ans 1

0 Absence de neuropathie Faible 5.1%

1 Neuropathie isolée Modérée 14.3 %

2 Neuropathie et déformation ou

artériopathie des MI

Elevée 18.8 %

3 ANTCD d’ulcération du pied ou

d’amputation des MI

Très élevée 55. 8 %

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1.PLAIES

2.AMPUTATIONS

3.PIED DE CHARCOT

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COMPLICATIONS LES PLAIES

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• Il n’y a pas de petite plaie comme il n’y a pas de petit diabète

• Il faut évaluer:

• le mécanisme de survenue de cette lésion:conflit pied-chaussure, manque d’hygiène, excès d’hygiène,activité particulière, traumatisme …

• Sa gravité

classification de Wagner

• les facteurs d’entretien de cette lésion:bilan complet et actualisé:

neuropathie

artériopathieInfection locale: prélèvement profond seulement si

signes de surinfection

LES PLAIES

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Grades de gravité des lésions du pied diabétique (d'après Wagner )

Grade 0 Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'unedéformation osseuse ou d'hyperkératose

Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds

Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou l'os, les articulations

Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde

Grade 4 Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus souvent associée à une infection plantaire

Grade 5 Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiqueset à une infection des tissus mous

AMPUTATION

PIED

cible privilégiée

des complications

du diabète

DIABETE

PIED

•Zone d ’appui

et de macération

•Hors de contrôle visuel

•Peu investi symboliquement

Atteinte neuropathique et vasculaireÀ localisation distale

Sensibilité accrue

aux infections

RISQUE

D ’AMPUTATION +++

Insuffisance

vasculaire

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Cause principale d ’amputation

Risque d ’amputation 10 ou 30 / population non diabétique : 5 à 10% des diabétiques subiront unjour une amputation d ’orteil, de pied ou de jambe

Risque d ’amputation 2 à 10 en cas d ’ulcère : 3/4 amputations sont précédées d ’un ulcère du pied

Prévention +++

AMPUTATION

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AMPUTATION

Après une amputation:

à 18 mois 50% risquent de développer unulcère surinfecté du membre controlat. Pied de Charcot?

à 3 et 5 ans, 50% subiront une amputationcontrolatérale

Le taux de survie des patients amputés demembre inférieur est d’environ 50% à 5 ans

Prévention +++

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Particularités de l’amputé diabétique:

polypathologie

variations de volume sur obésité, insuffisancecardiaque, insuffisance rénale

souvent troubles sensitifs au niveau dumoignon

Fragilité du membre controlatéral

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AMPUTATION

NEUROARTHROPATHIE= PIED DE CHARCOT

perte complète de l ’architecture du pied = pied cubique = difficulté d ’appareillage +++

PIED DE CHARCOT

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NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUEAtteinte nerveuse

Facteur vaso-moteur

Anesthésie articulaire

Hyperlaxité capsuloligamentaire

Fréquence accrue des lésions traumatiques

et micro-traumatiques

Atteinte ostéo-articulaire

MECANISMEPHYSIOPATHOLOGIQUE

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NEUROARTHROPATHIE DIABETIQUE

Modifications osseuseslocales

• Diminution de la densitéosseuse

• Augmentation desmarqueurs du remodelage osseux

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PREVALENCE EXACTE?

• Atteinte indolore• Signes cliniques très variables et non spécifiques

Fréquence estimée:0,5 à 2%

Atteint également les deux sexes

Diabète de type I ou II

Survenue plutôt à la cinquantaine

Durée d’évolution longue du diabète

Diabète plutôt mal équilibré


MANIFESTATIONS CLINIQUES

PHASE I = inflammatoire non spécifique

• Œdème

• Troubles vasomoteurs

• Douleur?

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MANIFESTATIONS CLINIQUES

PHASE II: Phase froide avecfragilité ostéo-articulaire

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4-MOYENS DE PRISE EN CHARGE

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QUELLES SONT LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES1.EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE2.PREVENTION

3. EDUCATION THERAPEUTIQUE4. DECHARGE5.PRISE EN CHARGE PRECOCE DES COMPLICATIONS

• PLAIES• AMPUTATION• PIED DE CHARCOT

JUSQU'A QUEL POINT SAUVER LE PIED?

PRISE EN CHARGE DANS LE CADRE D’UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

•Efficacité démontrée dans la littérature d’une prise en charge pluridisciplinaire

•Importance de la coordination entre les intervenants de l’équipe et les soins à domicile: Une prise en charge efficace passe par la collaboration entre les patients et les soignants; toutes les décisions doivent être prisesde façon collective

•Evaluation bénéfice-risque: décision d’amputation

•Intervenants:

• Médecins: diabétologue, rééducateur, chir ortho, chir vasc, radio

• Para-médicaux: infirmières, podologue, podo-orthésiste, psychologue, assistantesociale, ergothérapeute….

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TYPES

Prévention primaire

• Diminution de l’incidence

Prévention secondaire

• Diminution de la prévalence

Prévention tertiaire

• Diminution des récidives et des incapacités chroniques

MOYENS

L’éducation thérapeutique

Les soins de pédicurie

Le chaussage:

• de série, médicalisé ou sur mesure

• Temporaire ou permanent

Les semelles

Les orthoplasties

Cannes, béquilles, alitement

Bottes de décharge: de série, plâtrée ou sur moulage

La chirurgie vasculaire

La chirurgie orthopédique

ETP ET PIED DIABETIQUE

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PARTICULARITE DE LA PSYCHOLOGIE

DU DIABETIQUE

Absence de sensibilité

Refus de la pathologie

Peur de l’amputation

Absence d’espoir

ETP ET PIED DIABETIQUE

FACTEURS FREQUEMMENT ASSOCIES AU DIABETE

ET INFLUENCANT LES POSSSIBILITES D’ETP

TROUBLES PSYCHOLOGIQUES• Dépression +++• Anxiété

SITUATIONS DE VULNERABILITE SOCIALE• Isolement• Précarité

LA COMORBIDITE• Atteintes cardio-vasculaire, rétiniennes, rénales• Obésité• Les troubles de la sensibilité +++

EFFICACITE?

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SOINS DE PEDICURIE

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Quels sont les soins pris en charge ?

• L’Assurance Maladie peut prendre en charge chaque année :• 4 séances maximum de soins et d'actes de prévention, pour les

lésions des pieds de grade 2 ;

• 6 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si vous présentez des lésions des pieds de grade 3.

• Ces séances peuvent être prescrites par tout médecintraitant et doivent être réalisées par un pédicure podologueconventionné, formé et équipé pour cela. Elles peuvent êtreprescrites à domicile

SOINS DE PEDICURIE

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ADAPTATION DU CHAUSSAGE

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Chaussage de série

Chaussage médicalisé

• A usage temporaire CHUT

• A usage permanent CHUP

Chaussage sur mesure

UN CHAUSSAGE CORRECT C ’EST

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Souvent une chaussure du commerce

Choisie avec soins

Achetée en fin de journée quand lesjambes ont tendance à faire de l ’oedème

UN CHAUSSAGE CORRECT C ’EST

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Une chaussure :

Adaptée à la forme du pied

Qui protège le pied desagressions extérieures

Le stabilise

Ne risque pas de leblesser

Porté avec des chaussettes

Spontanément bienstable

Dont on a vérifié la tenue (test de flexion et d ’essorage)

Pour laquelle on a vérifié l ’absence de coutures ou d ’aspérités intérieures

Plutôt fermée et à lacets

Choisie en fin de journée

UN CHAUSSAGE CORRECT C’EST

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TEST DE FLEXION

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TEST D ’ESSORAGE

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CHAUSSAGE MEDICALISE A USAGE TEMPORAIRECHUT

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CURATIF = MISE EN DECHARGE

D’UNE ZONE LESIONNELLE

- rapidité de mise en place de la décharge

- faible coût

- renouvelables

MAIS:

Adaptation non personnalisée

Usure rapide

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CHUT

59

CHUT

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CHAUSSURES MEDICALISEESA USAGE PERMANENT (CHUP)

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PREVENTIF= EVITER LA SURVENUE

OU LA RECIDIVE DE LESIONS

Partiellement prises en charge

Une paire/an

Sur prescription

CHUP

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CHAUSSAGE THERAPEUTIQUESUR MESURE

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UTILISE EN CURATIF OU PREVENTIF

pour les pieds diabétiques :

prévention primaire et secondaire des ulcérations du pied chez despatients diabétiques, indemnes de plaies, ayant des pieds à risquesd'ulcération avec un des deux stades de complications suivants:

stade 1 : avec obligatoirement concomitamment une neuropathie sensitive et des troubles morphostatiques des pieds, et/ou une artériopathie périphérique ;

stade 2 : stade 1 + antécédent d'ulcération chronique du pied ;cicatrisation des plaies chroniques du pied diabétique à risquede stade 1 et 2.

CHAUSSAGE THERAPEUTIQUESUR MESURE

UTILISE EN CURATIF OU PREVENTIF

prescription effectuée par un médecin justifiant de l'une des spécialités suivantes : médecine physique et réadaptation fonctionnelle, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie ou gériatrie.

Sur mesure ou moulage

Avec essayage

Avec semelle d’amplitude

Possibilité d’adjonction d’un appareil spécial sur moulage: un manchon podo-jambier amovible, prescrit unilatéralement, pouvant être utilisé dans une chaussure de série ou une chaussure orthopédique. Il est destiné àmieux répartir les charges et les tensions.

Suivi +++ 64

APPAREILLAGE DU PIED DIABETIQUE

CHAUSSAGE THERAPEUTIQUE SUR MESURE

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CURATIF = MISE ENDECHARGE DE LA ZONE

LESIONNELLE

DTACP= chaussage surmesure temporaire

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ORTHESES PLANTAIRESou SEMELLES

Après un examen podologique complet

Prescription seulement si nécessaire

Orthèses correctrices ou de répartition de charge

Réalisée sur mesure ou sur moulage

Faites dans des matériaux adaptés = synthétiques (pas de cuir ouliègechez les diabétiques)

Contrôlées

Portées dans un chaussage adapté

Régulièrement renouvelées (1fs/an)

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LES SEMELLES

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Réalisées et prises en charge sur prescriptionmédicale

Partiellement prises en charge par la SécuritéSociale (30 euros sur 110 à 130 euros), lereste dépendant de la mutuelle

Réalisées sur mesure ou sur moulage par unpodologue ou un podo-orthésiste

Une seule paire/an est prise en charge

LES SEMELLES

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UTILISEES EN CURATIF

OU PREVENTIF

Elles sont lavables réalisées en matériauxsynthétiques

Elles peuvent être modifiées si nécessaire

Elles nécessitent parfois une adaptation duchaussage

Elles permettent de décharger +- une zonefragile

LES SEMELLES

Particularité du diabétique:

elles lui sont indispensables et peuvent luisauver la vie mais il n ’en sent pas le

besoin !

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CURATIF = MISE EN DECHARGE DE LA ZONELESIONNELLE

Les orthèses plantaires avec zones de décharge

• réalisées sur moulage

• décharge localisée au niveau de la plaie +-comblement avec mousse souple ou silicone

• en général toujours associées avec un autremoyen de décharge

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ORTHESES PLANTAIRES ORTHOPLASTIES

Difficiles à réaliser

Efficaces

Nécessitant un bon suivi avec uneréfection régulière

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Orthèses de marche pour diabétique:

- rapidité de mise en place

- décharge plus efficace mais non totale

- possible adjonction d ’une orthèse de décharge

MAIS:

- à la charge du patient

- appareil non personnalisé

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BOTTE DE DECHARGEBOTTE AIRCAST

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Botte plâtrée

- décharge permanente = efficace +++

- rapidité de réalisation

MAIS:

- difficulté de réalisation

- nécessité de suivi

- lourdeur

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BOTTE DE MARCHE

BOTTE PLATREE

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Appareil à décharge sous rotulienne

- décharge efficace

- appareil fait sur moulage

MAIS

- appareil amovible

- délai de réalisation

- coût

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BOTTE DE MARCHEAPPAREILLAGE A DECHARGE

SOUS-ROTULIENNE

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APPAREILLAGE DU PIEDDIABETIQUE

Clefs

de la prise en charge

du pied diabétique

Evalution des troubles sensitifs

Recherche des zones d’hyperpression

(Troubles morphostatiques)

Evaluation de l’état vasculaire

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PARTICULARITE DE L ’APPAREILLAGE DES PIEDS DIABETIQUES

Extrême fragilité nécessitant une adaptation parfaite del ’appareillage

Polyhandicap

Acceptation difficile du handicap

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PRINCIPALES INDICATIONS

PREVENTIF: dépistage et prise en chargedes pieds à risque +++

CURATIF: mise en décharge des piedsprésentant une plaie

traitement d ’un pied de Charcot

PREVENTION DES RECIDIVES

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PREVENTION = GRADE 0-1

Sensibilisation du patient aux risques dupied diabétique

Conseils et adaptation du chaussage

Prescription d ’orthèses plantaires si nécessaire

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PREVENTION GRADE 2 et 3

Orthèse plantaire +++

Si nécessaire passage à un chaussage médicalisé:

- Pieds moyennement déformés

CHUP ou CHUT

- Pieds très déformés ou gros troublessensitifs ou pathologies associées

Chaussures orthopédiques

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CURATIF =

MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE

Traitement indispensable dans la prise en charge d ’uneplaie

Doit être permanente

Difficile à réaliser surtout au niveau du médio-pied


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CURATIF =

MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE

MOYENS:

• orthèses plantaires à zone de décharge

• les CHUT

• Les bottes de marche, appareillages à appui sousrotulien, La botte platrée

• Le DTACP

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CURATIF = PRISE EN CHARGE D ’UN PIED DE CHARCOT

Phase aiguë:

décharge complète en fauteuilroulant ou avec un appareil dedécharge sous rotulienne ou CHUT

Phase froide

chaussures sur mesure

AVEC STABILISATION DU PIED


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Chaussage sur mesure pour pied de Charcot

•Evolution des techniques chirurgicales orthopédiques et vasculaires

•Meilleure évaluation de la psychologie et des facultés neurologiques despatients diabétiques pour améliorer les programmes d’éducation thérapeutique

•Appareillage comprenant des systèmes de contrôle utilisés en préventifpour pallier au déficit sensitif du patient ou en curatif pour évaluer la décharge et son temps d’utilisation

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PERSPECTIVES1Nous sommes tous concernés par la prise en charge des pieds diabétiques: en curatif et en préventif du fait de la fréquence de la pathologie, de sa gravité pour nospatients et de son coût pour la société

2le pied diabétique est à risque du fait de l’association des troubles neuropathiques, vasculaires et de la sensiblité aux infections

3L’orientation de la prise en charge repose sur une évaluation du risque au niveau du pied: classification deWagner en dehors des plaies, prise en charge en urgenceà la moindre complication

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CONCLUSION4La stratégie thérapeutique repose sur une prise en charge coordonnée par une équipe spécialiséepluridisciplinaire et un suivi régulier.

5le médecin de rééducation a une placeprivilégiée et intervient à tous les stades de la prise en charge dans la gestion de la déficience, de l’incapacité et du handicap

6l’éducation thérapeutique est un élément incontournable mais difficile à réaliser

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CONCLUSION

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CURATIF = EVITER LES RECIDIVES

Chaussage sur mesure

-fait par un podo-orthésiste sensibiliséaux problèmes du pied diabétique

- parfaitement bien adapté

- suivi régulièrement et réadapté sinécessaire

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