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Questions-réponses autour d’un cas de légionellose en

EHPADHygiène Risque et Qualité chez la personne

âgée Jeudi 24 Septembre 2009

Lyon espace tête d’or

Nathalie ARMAND Pharmacien HygiénisteGuillaume ALLIGIER Technicien sanitaireVéronique SIBUT Biotechnicienne en HygiènePhilippe BURLAT Médecin inspecteur de santé publique

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Cas clinique

• Monsieur X et M.Y sont résidents dans l’EHPAD « la belle fontaine » depuis quelques années. Fortement dépendants, ils ne sortent plus.

• Hébergés dans la même chambre, M.X présente une toux persistante depuis 8 jours traitée sans succès par AUGMENTIN®

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Cas clinique

• Le médecin traitant est rappelé et évoque une légionellose.– Qu’est ce qu’une légionellose?– Quel est l’agent infectieux responsable?– Comment s’effectue le diagnostic différentiel?

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Qu’est ce qu’une légionellose?

• Infection respiratoire aigue basse• Incubation de 2 à 10 jours voire 19 jours• Signes cliniques:

– Etat grippal fébrile et toux initialement non productive – Parfois : douleurs musculaires, anorexie, troubles

digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel – Evolution rapide vers une pneumopathie sévère

nécessitant une hospitalisation

• Mortelle dans 15 à 20% des cas• Guérison sous antibiothérapie (macrolides)

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Qu’est ce qu’une légionellose?• Affecte surtout les adultes• Facteurs de risques :

– Haut risque : • immunodéprimés sévères; greffés et patients sous corticothérapie

– Risque :• Age > 50 ans• Sexe masculin• Fumeur• Patients atteints d’hémopathies malignes• Maladie du greffon de l’hôte• Cancer surtout bronchopulmonaire• Traitement immunosuppresseur• Diabète• Pathologie cardiaque, pulmonaire et insuffisance rénale• Parfois alcoolisme

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Quel est l’agent infectieux responsable?

• Legionella pneumophila : – 99% des cas

• Bactérie aérobie :– Origine environnementale : eaux douces de surface, eaux de

forages, eaux thermales, eau de mer– Gram négatif

• Conditions de développement : – Maximale entre 25 et 42°C– Optimale à 37°C– Croissance stoppée ou éradiction au dessus de 50-60°C

• Interaction avec des protozoaires (amibes, etc.)

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49 espèces64 sérogroupes

Environnement Hommetoutes les espèces isolées

Lp 1 : 30 % 19 espèces isolées Lp : 99 % des cas

Lp 1 : 90 % des cas

Legionella

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La bactérie

Culture sur milieu spécifique au laboratoire

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Le diagnostic de légionellose

• Diagnostic clinique de pneumopathie:- Début : fièvre, myalgie, toux, céphalées,- Phase d’état : dyspnée, toux, parfois expectorations- Signes évocateurs :

Diarrhées, nausées, vomissements Confusions, délires, chutes

• Signes radiologiques• Diagnostic différentiel biologique

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Diagnostic biologique

• Antigène urinaire• Prélèvements cliniques• Examen direct• Mise en culture• Recherche sur le sang

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Recherche sur les urines (antigènes solubles urinaires)

• Rapide 15 minutes• Sensible 80% des

urines concentrées• Spécifique 99% à Lp

sérogroupe 1 (90% des cas)

• Positif dès 2 à 3 jours après l’apparition de la maladie

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Prélèvements cliniques Avant l’antibiothérapie

• LBA ou lavage bronchoalvéolaire

• AB ou aspiration bronchique

• Expectoration

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Examen direct

• Par immunofluorescence sur prélèvements respiratoire

• Rapide (2 à 4 heures)• Peu sensible • Peu spécifique• Faux positifs

Diagnostic de légionellose à Lp sérogroupe 1 à 17

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Mise en culture

• Longue 3 à 10 jours • Négative si prise

d’antibiotique• Difficile si pas de LBA• Bonne spécificité mais

mauvaise sensibilité• Indispensable pour PCR

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Recherche sur le sang

• Titre anticorps IgG, IgM, IgA• Travail sur le sérum • Peu sensible 10%• Taux unique > à 1/256 ou multiplication par 4 du taux initial (au 2ième test)• Diagnostic :

• Tardif

• Rétrospectif

• Autres sérogroupes que Lp1

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La légionellose : maladie à déclaration obligatoire

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Quelques chiffres Source InVS

1244 cas signalés en 2008 5% en maison de retraite

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Quelques chiffres Source InVS

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Quelles mesures d’hygiène autour du résident?

• Hygiène des mains?

• Port de masque pour les professionnels?

• gants? Tablier?

• Circuits : – Linge? – Déchets? – Vaisselle?

• Entretien des locaux?

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Mesures d’hygiène autour du résident

– Précautions standard • Hygiène des mains simple: PHA• Port de masque pour les professionnels: non• Gants, Tablier : non• Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des

locaux : pas de circuit particulier

– Pas de PCH

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Quelques chiffres Source InVS

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Quelles mesures d’hygiène autour du résident?

• Hygiène des mains?

• Port de masque pour les professionnels?

• gants? Tablier?

• Circuits : – Linge? – Déchets? – Vaisselle?

• Entretien des locaux?

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Mesures d’hygiène autour du résident

– Précautions standard • Hygiène des mains simple: PHA• Port de masque pour les professionnels: non• Gants, Tablier : non• Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des

locaux : pas de circuit particulier

– Pas de PCH

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• Monsieur X peut-il contaminer son voisin M.Y ?

• Contamination possible de M.Y?

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Contamination interhumaine?

• NON• Contamination par

voie respiratoire• Inhalation d’eau

contaminée diffusée en aérosols

• Fausses routes

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Contamination environnementale?

• Possible • Rechercher :

– Si d’autres résidents présentent la même symptomatologie

– Et l’origine de l’infection : • Enquête environnementale

• Pour M.X, la légionellose est une infection, associée à l’environnement des soins

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Contamination environnementale

• Mesures environnementales : – Enquête environnementale

• Vérification de l’existence des prélèvements annuels

• Le cas échéant effectuer des prélèvements

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Plan d’échantillonnage

• Plan d’échantillonnage programmé :– Annuel

– Choix des points de prélèvement

– Choix du mode de prélèvement :• Contamination des points d’usage

• Contamination du réseau

• Plan d’échantillonnage en cas d’investigation :– En urgence: investigation

• Légionellose

• pas de suivi annuel

– Evaluation d’une procédure

Validation du plan d’échantillonnage par le groupe EAU, le CLIN…

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Choix des points de prélèvement

• En production : – Départ eau chaude sanitaire– Retour de boucle

• Au point d’usage : – Points d’usages représentatifs de l’utilisation– Points défavorisés

• Nombre de points fonction du mode de production et de distribution

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Modalité de prélèvement

• Volume : 1 litre• Flacon :

– Stérile – Avec neutralisant de désinfectant si nécessaire

• Fermer l’arrivée d’eau froide• 1er jet : dès l’ouverture• 2ième jet : après écoulement

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Fiche de prélèvement

Comporte les renseignements suivants : - Nom du point échantillonné- Bâtiment, étage, localisation- Date et heure du prélèvement- Nature de l’eau : ECS, mitigée…- Fréquence d’utilisation du point d’eau- Type de prélèvement (1 ou 2 jet)- Volume prélevé- Observation du préleveur : tartre, boue, couleur…- Températures relevées et temps de stabilisation (2°jet)

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Acheminement et traitement au laboratoire

• Respect des conditions de transport : – Temps– Température

• Traitement : norme AFNOR NFT90-431• Compte rendu d’analyse reprenant :

– Renseignements portés par le préleveur– Numération des Legionella sp – Numération des Legionella pneumophilia et

sérogroupe

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Résultats

• Prélèvements effectués et traités au laboratoire– Limite de conformité?

• Conformes réorientation de l’enquête

• Non conformes :– Signalement aux autorités sanitaires

– Mise en place d’un plan d’action :• Sécurisation des usages à risques

• Détermination de la cause de non conformité

• Mise en place de mesures nécessaires à la maîtrise des concentrations en légionelles

• Le cas échéant mesures curatives

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Quelques chiffres Source InVS

1244 cas signalés en 2008 5% en maison de retraite

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Mesures curatives

• Chocs bactéricides :– Choc thermique:

• Élévation de température > 70°C • Dans tout le réseau, • Inconvénient :

– Ecoulement de 30 minutes obligatoire à tout les points d'eaux

– Risque de brûlure

• Avantages : – Destruction des légionelles, du biofilm, des protozoaires...

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Mesures curatives

– Choc chloré :• Nettoyage et détartrage préalable• Vérification de concentration de 2 mg/l en chlore

libre au point de puisage • Écoulement de tous les points d'eau• Inconvénient :

– Rinçage des réseaux obligatoire avant la remise en service

– Sécurisation des utilisations

• Avantage :– Détérioration moindre des réseaux

Mesures curativesMesures curatives

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Efficacité du traitement

• Prélèvements de contrôle de contamination en légionelles

• En cas de résultats non conformes :– Nouveau choc bactéricide– Réalisation d’un diagnostic de réseau

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Sortie de crise

• Prélèvements conformes• Levée des restrictions par les autorités

sanitaires• Poursuite du plan d’actions :

– Correction des défauts observés• équilibrage • panne• retour d'eau

– Traitement temporaire possible durant les travaux

– Et toujours la maintenance en prévention…

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Autres mesures à mettre en place

• Informer :– Le résident

– La famille

– Les professionnels

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Médecin :

Diagnostic clinique de légionellose : Pneumonie confirmée par radio + biologie7 > 0

7 Antigène urinaire ou culture positive ou PCR 8 Centre National de Référence Légionelle

Cellule de crise de l’établissement

Nomination d’un responsable de communication

Légionellose en EHPAD

Légionellose communautaire

Légionellose acquise sur

un autre établissement : rétro-information si besoin

Rechercher l’exposition à risque par une étude environnementale :

Externe : tour aéroréfrigérée Interne : plan de prélèvement du réseau d’eau, dispositifs médicaux

(oxygénothérapie ou aérosolthérapie si concerné), bains à remous et/ou à jets…

Mise en place des mesures préventives (condamnation douche, bains / mise en place

de filtres ; Dispositifs médicaux : désinfection / élimination tubulures)

Vigilance médecins

Information des médecins traitants Surveillance des résidents

Cas groupés de légionellose nosocomiale signalement DDASS et antenne régionale du C.CLIN

Mise en place des mesures nécessaires à la gestion de la contamination du réseau

d’eau chaude sanitaire en légionelles en EHPAD

non

oui

Déclaration obligatoire DDASS Santé Annexe n° 1

Traitement Mise en culture de prélèvements

broncho pulmonaire (ap Ag urinaires) si possible (CNR.L8)

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Conclusion

• Comment sont gérées sur Valence les alertes– Mission de l’équipe

d’hygiène– Collaboration avec la

DDASS santé-environnement

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Fiche de signalement de contamination du réseau d’ecs aux tutelles

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• Réglementation• Circulaire interministérielle n° DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 Août 2009relativr à la mise en

œuvre du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins• Loi n° 2004-806 du 9 août 2007, relative à la politique de santé publique• Code de la Santé Publique, articles R.1321-23 ; R.1321-25 ; L. 1321-1 ; R.1321-2 ; L.1321-4 ;

R.1321-44 à 46 et R.1321-49• Décret n° 2007-49 du 11 janvier 2007 relatif à la sécurité sanitaire des eaux destinées à la

consommation humaine• Circulaire n° DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 octobre 2005 relative à la

prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées.

• Circulaire n° DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé

• Référentiels techniques • « Eau des établissements pour Personnes âgées ; Maîtrise des risques sanitaires - Groupe

EAU SANTE- édité par Le L.E.N. MEDICAL » 2008• Guide technique DHOS/ DGS « L’Eau dans les établissements de santé » juillet 2005• Guide technique « Comment gérer le risque lié aux Légionelles –DDASS de l’Eure et DDASS de

la Seine Maritime ; DRASS de haute Normandie - juin 2002• « Guide technique de maintenance des réseaux d’eau destinés à la consommation humaine à

l’intérieur des bâtiments » - CSTB édition 2005 -