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MÉMO INFIRMIERFacturation des actes infirmiers

1 - Rappel des dispositions générales de la NGAP

Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (art L162-1-7 du code de la Sécurité sociale).

1.1 Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement (art. 5)

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (exception faite pour la vaccination antigrippale : décret du 29 août 2008) et qu’ils soient de sa compétence.

Une prescription médicale qualitative et quantitative signifie que le médecin doit préciser la nature, la quantité d’actes et les périodes de la journée et/ou de la semaine pour les réaliser, tout particulièrement lorsque ceux-ci doivent être dispensés la nuit entre 20 heures et 8 heures.

Les prescriptions indiquant une borne temporelle (exemple : pendant deux semaines ou jusqu’à fin du mois) sont tolérées. Par contre, les mentions du type « soins jusqu’à cicatrisation » ne sont pas conformes aux dispositions de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP.

Les actes de compétence infirmière non inscrits à la nomenclature sont facturables à l’assuré(e) mais non remboursables par l’Assurance Maladie :

• pose de bas ou de bandes de contention ;• instillation de collyres ;• prise de tension ;• aspiration par sonde nasale ;• ablation de sonde vésicale ;• préparation du pilulier ;

(Liste non exhaustive).

Ces actes isolés ne font pas l’objet d’une cotation particulière. L’injection d’un produit non remboursable n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

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1 - Rappel des dispositions générales de la NGAP(suite)

1.2 Actes multiples au cours de la même séance (art. 11 B)Lorsqu’au cours d’une même séance ou au cours d’une même journée, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même patient et par le même professionnel de santé, il convient d’individualiser les actes dispensés. Il n’est donc pas possible d’additionner les coefficients pour les associer à une seule lettre-clé.

Pour les actes dispensés au cours de la même séance, seul l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre. Le coefficient du deuxième acte est réduit de 50 %. Les actes suivants ne sont pas facturables.

1.3 Frais de déplacement (art. 13)Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, l’indemnité de déplacement est forfaitaire (IFA).

Lorsque, au cours d’un même déplacement, l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13-1, qu’une seule fois par groupe de visite.

Si vous visitez à domicile plusieurs patients d’une même famille habitant ensemble, seul le premier acte donne lieu à l’indemnisation du déplacement à domicile.

1.4 Actes effectués la nuit ou le dimanche et jour férié (art. 14)En cas d’urgence justifiée par l’état du malade et confirmée par prescription médicale, les actes peuvent être effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés. Ils donnent lieu, le cas échéant, en plus des honoraires normaux et de l’indemnité de déplacement à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures (article 14 de la NGAP pour les horaires de nuit 20h-23h / 23h-5h / 5h-8h).

Les majorations de nuit et de dimanche/jour férié ne sont pas cumulables entre elles. À titre d’exemple, pour un acte réalisé de nuit le dimanche, seule l’indemnité de nuit doit être facturée.

La majoration du dimanche s’applique aux soins dispensés le samedi s’ils ont un caractère d’urgence (prescription médicale explicite) et si l’appel est intervenu après 8 heures.Ce principe exclut l’application de cette majoration aux actes répétés, c’est-à-dire :

• les traitements en cours ;• les traitements commencés un samedi sans caractère d’urgence.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations peuvent être perçues lorsque la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Les convenances personnelles en termes d’organisation de travail du professionnel de santé ne justifient pas la facturation de majoration.

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1.5 Les majorations MAU et MCI (art. 23)La MAU (majoration acte unique) s’applique uniquement pour les AMI 1 et AMI 1,5, qu’ils soient effectués au domicile du patient ou au cabinet.

La MCI (majoration coordination infirmier/ière) s’applique à chaque passage de l’infirmier/ière au domicile, pour la prise en charge de patients en soins palliatifs ou nécessitant des pansements lourds et complexes. La MCI est applicable sur :

• les pansements lourds et complexes (NGAP, chap. I, art.3) ;• les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité

nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (NGAP, chap. II, art. 5 bis) ;

• les soins de pratique courante pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI, chap. I) ;• les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI, chap. II).

• La majoration pour acte unique MAU (dispositions générales NGAP art. 23.1) est non cumulable avec MCI (dispositions générales NGAP art. 23.2).

• Certains actes cotés AMI 4 ne sont pas des pansements lourds et complexes. La MCI ne peut donc pas être applicable (exemple : dialyse péritonéale).

2 - Soins de pratique courante (NGAP Titre XVI, chap. I)

2.1 Vaccin antigrippale (art. 1) Pour les non primo vaccinants (à l’exception des femmes enceintes), l’infirmier(ière) est habilité(e) à pratiquer l’injection de ces vaccins sans prescription médicale. Dans ce cas, la cotation est : 2 AMI 1.

Pour les primo vaccinants, la prescription médicale est nécessaire et la cotation est : AMI 1 + MAU.

2.2 Code RAD Le code RAD rémunère la séance de surveillance d’une demi-heure dans le cadre des programmes de retour à domicile après hospitalisation PRADO. À ce jour, le code RAD peut être facturé par les infirmiers(ières) pour les PRADO IC (insuffisance cardiaque) et PRADO BPCO (maladie broncho-pneumopathique chronique obstructive). Sa valeur correspond à un AMI 4. Un mémo spécifique PRADO IC et BPCO sur la facturation de l’acte infirmier RAD est consultable et téléchargeable sur le site : ameli.fr / rubrique Professionnels-de-santé / Infirmiers / Votre-caisse-Paris

Règles de cumul pour le code RADLe cumul du code RAD est possible avec :

• la majoration de déplacement IFA ;• les actes cotés en AMI, mais avec application de la règle des actes multiples

(cf.paragraphe 1.2) ;• les soins en AIS à taux plein.

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2 - Soins de pratique courante (NGAP Titre XVI, chap. I) (suite)

2.3 Démarche de soins infirmiers - DSI- (art. 11)Les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente sont soumis à l’élaboration d’une DSI. Les actes de la DSI cotés AIS 3 ou AIS 3,1 ou AIS 4 doivent respecter certaines règles de non cumul.

Règles de non cumul pour les actes de la DSI• La séance de soins infirmiers AIS 3 est non cumulable avec AIS 3,1 et AIS 4. • La séance de soins infirmiers AIS 3 est non cumulable avec tout autre acte infirmier,

sauf cotation d’une perfusion (chap. II, art. 3 art. 4) et pansements lourds et complexes (chap. I, art.3 et chap. II, art. 5bis).

• Par ailleurs, la séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention AIS 4 est non cumulable avec tout acte incluant une surveillance dans sa cotation (perfusion, dialyse, alimentation entérale).

En outre, les actes de la DSI ne peuvent être dispensés au-delà d’une période donnée.

Règles de dispense des actes de la DSI dans le temps

• AIS 3 Séance de soins infirmiers - 4 AIS 3 au maximum par 24 heures ; - pas plus de 3 mois consécutifs, sans nouvelle DSI.

• AIS 3,1 Mise en œuvre du programme d’aide personnalisé - 4 AIS 3,1 au maximum par 24 heures ; - pas plus de 3 mois la 1re année ; - pas plus de 2 mois la seconde année ; - pas plus de 15 jours la 3e année.

• AIS 4 Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure - 1 fois par semaine au maximum ; - pas de cotation durant la période de cotation d’AIS 3 ou AIS 3,1.

• Une DSI peut être prescrite pour une durée maximale de 3 mois.

• L’Assurance Maladie prend en charge au maximum 5 DSI par an.

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3 - Les soins spécialisés (NGAP Titre XVI, chap. II)

Il s’agit de soins demandant un protocole thérapeutique, l’élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d’informations au médecin prescripteur.Sont notamment visés à ce chapitre :

• les perfusions (articles 3 et 4) ;• les actes de traitement à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux (article 4) ; • les actes de traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose (article 5) ;• les actes relatifs à la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité (article 5bis).

3.1 Les perfusions (art. 3 et 4 pour les patients immunodéprimés ou cancéreux)

Ces actes sont réalisés en application d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée par un médecin.

La séance de perfusion permet d’administrer chez un patient des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue, par voie veineuse, sous cutanée ou endorectale.

Selon le médecin prescripteur, la perfusion nécessite : • soit la surveillance continue de l’infirmier ; • soit l’organisation d’une surveillance pour les perfusions dont la durée est supérieure

à une heure.

La séance de perfusion sous surveillance continue comprend :• la préparation des produits à injecter ; • la préparation du matériel de perfusion ; • la perfusion des produits de façon successive ou simultanée ; • la surveillance et l’arrêt de la perfusion avec le pansement.

La séance de perfusion supérieure à une heure, sans surveillance continue comprend :

• la préparation des produits à injecter ; • la préparation du matériel de perfusion ;• la pose de la perfusion ; • l’organisation de contrôles ;• la gestion des complications éventuelles, ces contrôles et les interventions

à domicile pour complications peuvent donner lieu à des frais de déplacement.

Règles de cumul et de non cumul pour les perfusions

• Un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue AMI 9 (ou AMI 10 pour immunodéprimé ou cancéreux) et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle AMI 14 (ou AMI 15 pour immunodéprimé ou cancéreux), se cumulent à taux plein.

• Le forfait AMI 5 pour arrêt et retrait d’un dispositif de perfusion (chap. II, article 3) est non cumulable avec le forfait pour séance de perfusion courte sous surveillance continue AMI 9 (chap. II article 3).

• Le forfait AMI 4 pour organisation d’une surveillance de perfusion (chap. II, article 3 et chap. II article 4) est non cumulable avec l’indemnité de frais de déplacements IFA ou majorations de nuit NA et dimanche ou jour férié FA.

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3 - Les soins spécialisés (NGAP Titre XVI, chap. II) (suite)

)3.2 Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité (art. 5 bis)Cet article comporte 4 actes :

• séance de surveillance et d’observation du patient diabétique avec adaptation régulière des doses d’insuline en fonction de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané y compris tenue de la fiche de surveillance cotée AMI 1 ;

• injection sous-cutanée d’insuline cotée AMI 1 ;• séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée

d’une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans cotée AMI 4 ;• pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant

des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination, coté AMI 4.

Règles de cumul pour les actes de prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité

• La séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour patient insulino-traité de plus de 75 ans (chap. II, article 5bis) AMI 4 est non-cumulable avec une prise en charge de Démarche de soins infirmiers (DSI).

• L’ensemble des actes de l’article 5bis peuvent se cumuler entre eux sans la réduction à 50 % du second acte prévue par l’article 11B des dispositions générales de la NGAP.

Le cahier d’exemples en annexe présente une série de cas de cotation pour ces patients.

Retrouvez l’intégralité de la nomenclature NGAP sur le site ameli.fr / rubrique Professionnels-de-santé / Infirmiers / Votre-caisse-Paris

Le service de scannérisation des ordonnances (SCOR) vous permet de télétransmettre toutes les pièces justificatives nécessaires au règlement des feuilles de soins électroniques. En utilisant SCOR, vous n’avez pas d’autres démarches à effectuer.

Pour les flux non-sécurisés (norme B2), vous disposez d’une adresse spécifique pour envoyer ces documents :

Assurance Maladie Télétransmission Infirmier 75948 PARIS CEDEX 19

N’oubliez pas de porter distinctement la mention « télétransmission » sur la feuille de soins.

Vous pouvez trouver un récapitulatif des pièces justificatives à envoyer selon la nature de la feuille de soins « papier », « électronique » ou « norme B2 » dans le « Mémo DAP Infirmiers » consultable et téléchargeable sur le site ameli.fr rubrique Professionnels-de-santé / Infirmiers / Votre-caisse-Paris. Ce mémo dresse également la liste des actes infirmiers soumis à la procédure de la demande d’accord préalable.

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Cahier d’exemples

1 Pansement lourd et complexe + vaccination anti-grippale hors primo-vaccinant

= 1 AMI 4 + (2AMI 1)/2 + MCI

2 AMI 1 correspond à AMI 1 quantité 2

2 Séance de soins infirmiers de plus d’une demi-heure = 2 AIS 3

Pas de possibilité d’écrire AIS 6. Attention : 4 AIS 3 maximum par 24 heures.

3 - à 8 h préparation, remplissage, programmation de matériel + pose du dispositif + surveillance pour une perfusion à domicile sur 12 heures

à 20 h retrait

a) AMI 14 + IFA b) AMI 5 + IFA + NA

4 Perfusion 8 h - 20 h chez un patient cancéreux - à 8 h

préparation, remplissage, programmation de matériel + pose du dispositif + surveillance pour une perfusion à domicile sur 12 heures

- à 20 h retrait

a) AMI 15 + IFA b) AMI 5 + NA

Toutes les perfusions prescrites (antibiotique, nutrition, antalgique...) en rapport avec l’ALD sont cotables dans le cadre de cet article

5 Perfusion sur 6 heures en voie périphérique chez un patient non cancéreux, sur pompe, 8 h - 14 h suivie d’une perfusion de 2 heures sans surveillance continue

à 8 h : AMI 14 + IFA à 14 h : AMI 4,1 + IFA à 16 h : AMI 5 + IFA (pour le retrait)

6 Perfusion par voie centrale sur 10 heures chez un patient cancéreux, sans surveillance continue avec passage à midi pour branchement d’une perfusette de 20 minutes avec surveillance continue

à 8 h : AMI 15 + IFA à 12 h : AMI 10 + IFA (pose - dépose - surveillance) à 20 h : AMI 5 + IFA + NA (retrait de la perfusion posée à 8 h)

7 Perfusion sur PICC LINE sur un patient en soins palliatifs, non cancéreux, sur 6 heures. Pas de surveillance continue à domicile. Sous cutanée 8 h - 12 h - 20 h

à 8 h : AMI 14 + AMI 1 / 2 + MCI + IFA

à 12 h : AMI 1 + MCI + IFAà 20 h : AMI 1 + MCI + IFA

8 Prélèvement sanguin = AMI 1,5 + MAU

NB : La cotation MAU ne peut être côtée que pour les AMI 1 et AMI 1,5

Cahier d’exemples (suite)

Exemples d’application de la nomenclature des actes de l’article 5bis « Prise en charge d’un patient insulino-traité »

lorsqu’ils sont réalisés avec d’autres soins

9 Surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline lente + injection d’insuline rapide + prélèvement sanguin

= AMI (1+1+1) + 1 AMI 1,5 / 2

Le groupe diabète AMI (1+1+1)

10 Séance d’alimentation entérale + surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline

= 1 AMI 3 + AMI (1+1) / 2

L’alimentation entérale a le coefficient le plus élevé.

11 Un pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité + une surveillance, contrôle extemporané, adaptation des

doses + injection d’insuline + changement de sonde urinaire pour une patiente

= AMI (4 + 1 + 1) AMI 3 / 2 + MCI

Le groupe des soins correspondant à l’article 5 bis constitue un seul acte, le changement de sonde urinaire est minoré de 50 %

12 Une séance de soins infirmiers + surveillance, contrôle extemporané, adaptation des doses + injection d’insuline

= 1 AIS3

La séance de soins infirmiers inclut les soins courants et elle ne se fractionne pas.Pas de possibilité de coter 1 AIS 3 + AMI (1 + 1) /2

13 Pansement lourd et complexe + une séance de soins infirmiers + surveillance, contrôle extemporané,

adaptation des doses+ injection d’insuline

= 1 AMI 4 + 1 AIS3 + MCI

La séance de soins infirmiers AIS 3 est cumulable à taux plein avec un pansement lourd et complexe, mais elle inclut les autres soins au patient diabétique.Pas de possibilité de coter AMI (4 + 1 + 1) + 1AIS 3

14 Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure patient insulino-traité de plus de 75 ans + surveillance, contrôle extemporané,

adaptation des doses+ injection d’insuline

= 1 AMI (4+1+1) 1 fois par semaine

La surveillance hebdomadaire et la surveillance de la glycémie avec contrôle extemporané ne sont pas de même nature et sont donc cumulables.

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