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Rappel des recommandations

Rôle des Urgences

Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE

Organisation du suivi

Réunion – Prise en charge aux Urgences des accidents d’exposition (VIH, VHB, VHC)Avec le soutien des Laboratoires ABBOTT, 11 mai 2010, Nantes

2

Accidents d’exposition au risque viral• AES

– Définition• Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé• Lors d’une piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse

– Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé)• 71% de piqûres,• Incidence: 7,5/100 lits d’hospitalisation,• Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS)

inconnue dans plus de 20% des cas• TPE prescrite dans 4% des AES,• TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH

négatif PS),• Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00,• Estimation: 34 000 AES déclarés dans les établissements de santé

français.

– + AES secteur extra-hospitalier,

• + Expositions non professionnelles (sexuelles, partage seringues/seringues traînantes - UDIV)

11 mai 2010, Nantes

3

Risque viral (VIH, VHC, VHB)• AES :

– 14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS)• Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intra-

vasculaire direct• dont 6 malgré TPE

– VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en cas d’exposition cutanéo-muqueuse)

– VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non vacciné/immunisé)

– VHC: 0,5% (exposition percutanée)– Autres pathogènes transmissibles par AES

• Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport• Autre:

– partage de matériel/toxicomanie: 0,67%– Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination

après piqûre11 mai 2010, Nantes

Quantification du risque de transmission VIH

• SexuelRapport Risque / rapport

anal réceptif 0.5 à 3 %vaginal réceptif 0.05 à 0.15 %insertif 0.03 à 0.06 %

Problème des rapports oro-génitaux ???

Rupture préservatif = 1.8 % actes

Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2009

0

1

2

3

4

5

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05Année de l'AES

infection présumée

séroconversiondocumentée

L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2009)

0

5

10

15

20

25

30

35

Nom

bre

de ca

s

séroconversion documentée

infectionprésumée

Infirmier(e)

Médecin (hors chir)

Personnel laboratoire

Aide-soignantAgent hospitalier

Chirurgien / aide op.Dentiste / assistant

La profession est inconnue pour 2 infections présumées

PrésuméesProuvées

+ 1 secouriste

14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2009)

• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 Piqûres avec aiguille creuse

• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1

• 1 projection massive au visage (secouriste)• Au moins 7 accidents évitables par

l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident (31/12/2008)

0

2

4

6

8

10

12

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Année de l'AES

Nom

bre

de c

as

Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/08)

IDE

médecins

personnel labo

aide-soignant

agent hospitalier

sage femme

38

3

3

4 1

InVS, 31/12/2004

6

Séroconversions VHC Procédures en cause (31-12-2008)

• Prélèvement IV 13• Prélèvement IV pour hémoculture 3• Pose – dépose de perfusion 7• Dialyse 5• Prélèvement artériel 2• Prélèvement capillaire 2• Ponction ascite 1• Injection 8• Nursing, rangement, nettoyage 11• Déblocage automate (tube) 1• Inconnu 2

Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale

Obligationvaccinale

0100200300400500600700800

1975 1980 1985 1990 1995 2000

VACCIN

2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques

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Le dispositif de prise en charge• Des textes:

– Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/2008 - Recos de prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH

– Arrêté du 1e août 2007: suivi sérologique des AES

– Rapport d’experts 2008 (YENI) – Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH

• Des acteurs multiples: – Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens,

médecins du travail, …– COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH,

• Articulation basée sur des procédures pré-établies pour optimiser le dispositif

11 mai 2010, Nantes

13

Pourquoi un dispositif de prise en charge• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à

débuter• Le délai entre l’exposition au VIH et le

TPE si indiqué doit être le plus court possible (idéalement dans les 4h)

• Après 48h c’est inutile• Connaître le statut du patient source

permet d’éviter la plupart des ttts: intérêt d’un test VIH rapide

11 mai 2010, Nantes

14

Prise en charge après AES

• Toute personne exposée ( prof ou non ) doit 24h/24 avoir accès à:– Une information écrite– Des démarches rapides– Une évaluation du risque

• Un TPE éventuel• Suivi médical

– L’avis d’un médecin référent– Conseil, soutien

11 mai 2010, Nantes

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CAT post-AES

11 mai 2010, Nantes

• 0 – 5’

• Ou un service d’Urgences : 0 – 4h

• 0 – 24h• 0 – 7j

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Dispositif post-AESau sein de l’établissement

Implique la

collaboration de

plusieurs

intervenants

• Cadres des services

• Médecin du patient source

• Médecin des urgences

• Médecin référent

• Pharmacien

• Médecin du travail

11 mai 2010, Nantes

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Immédiatement après l’accident :

• Réunir les premières informations sur le statut du patient s’il est connu

• Orienter la personne vers le médecin référent ou l’urgentiste (selon l’heure et le jour)

• Puis entreprendre les démarches de déclaration d’accident de travail

11 mai 2010, Nantes

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Les référents et /ou urgentistes

• Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j)

• Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source– proposer une sérologie en urgence (VIH rapide)– apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours (VIH,VHC)– connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale

• S’assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml)

• Proposer un traitement adapté, si justifié• Etablir un certificat médical initial d’AT

11 mai 2010, Nantes

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Evaluation du risque

• L’accident– Profondeur de la blessure– Aiguille creuse, diamètre– Geste en IV ou IA– Délai entre geste et AES– Temps de contact si projection

• La source– Clinique (SIDA, hépatite active)– Charge virale, ARN-VHC+– Traitements/ résistances

11 mai 2010, Nantes

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Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)

11 mai 2010, Nantes

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Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (1)(Rapport « Yeni » 2008)

11 mai 2010, Nantes

1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h

Evaluation du risque si exposition sexuelle

• Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif

• Éjaculation ?• Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou

glissement

2311 mai 2010, Nantes

1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne, Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h (référent)

Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (2)(Rapport « Yeni » 2008)

2411 mai 2010, Nantes

Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (3)(Rapport « Yeni » 2008)

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Modalités du TPE

• Le limiter aux situations à risque identifiable:– Important de connaître/rechercher le statut de la personne source– Intérêt des tests de diagnostic rapide

• Si faible risque, rapport bénéfice-risque pas en faveur TPE• Le débuter idéalement dans les 4h suivant l’exposition (au

max 48h après) pour une durée de 4 semaines• Prescription par un médecin référent et suivi sérologique

jusqu’à 4 mois (3 mois si pas TPE)• Si urgentiste, mise sous ttt pour 3-4 jours puis réévaluation

par un référent– le TPE doit être accessible dans les services d’urgence (kits

d’ARV dont 3 INTI et deux IP, pour 3-4 jours de ttt)– Trousses d’urgence si pas dispensation ARV 24h/24 sur le site

11 mai 2010, Nantes

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Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008)

• TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque important de mauvaise observance une bithérapie d’INTI peut être envisagée)

• Associations d’INTI recommandés:– TDF/FTC (1 cp/j) ou– AZT/3TC (2 cp/j)

• IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation dans ce contexte)

• Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ?

• TPE recommandé:– TVD + LPV/r ou– CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte)

• Du fait de risque d’E.I. graves, ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T.

11 mai 2010, Nantes

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Surveillance du traitement

• A 48-96 heures ( référent )– Ré-évaluer éventuellement

• l’indication du traitement : AES à trop faible risque• la nature des molécules prescrites : modification en fonction

de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence

– Rappeler l’importance de• adhérence au traitement• signalement des effets secondaires• éviter toute grossesse dans la période de suivi• S’abstenir de don du sang• Rapports sexuels protégés

11 mai 2010, Nantes

D. Abiteboul - I. Lolom 2008

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Surveillance du traitement (2)

• A 15 jours

– Recherche de signes de primo-infection

– Tolérance du traitement• Signes cliniques

• Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine…

– Adaptation éventuelle du traitement en fonction des

effets secondaires

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Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)

11 mai 2010, Nantes

30

Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)

11 mai 2010, Nantes

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Traitement et suivi• VIH:

– PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primo-infection chez la personne source

– TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par référent VIH

– Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH– Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec

recours au référent VIH– Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge

spécifique – Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec

les ARV

• VHC : – Suivi si PS VHC+ ( PCR +) ou de statut sérologique inconnu – pas de TPE mais surveillance

• VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h11 mai 2010, Nantes

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Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB(Arrêté du 6 mars 2007)

11 mai 2010, Nantes

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Suivi après AES : objectifs

• Prise en charge médicale adaptée :

– Surveillance d’un traitement prophylactique anti-

rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels

– Dépistage précoce d’une contamination

• Préservation des droits à indemnisation en cas

de contamination professionnelle : la qualité du

suivi conditionne la reconnaissance du caractère

professionnel de la séroconversion VIH11 mai 2010, Nantes

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Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008)

11 mai 2010, Nantes

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Le dispositif repose sur les Urgences selon l’organisation définie dans l’établissement

• Importance de la prise en charge initiale– Soins immédiats– Information adaptée du patient– Evaluer le risque infectieux– Evaluer le bénéfice / risque du TPE– Délivrer le TPE le plus rapidement possible si indiqué (au

mieux dans les 4h, et avant 48h)– Si décision difficile (évaluation risque ou choix TPE) : avis

médecin référent VIH– Information /formation, documents d’aide à la décision

11 mai 2010, Nantes

Implication des urgences dans la prise en charge des situations d’ expositions VIH• Variable selon les établissements • En dehors des heures ouvrables dans les

hôpitaux où service référent infectieux = accueil , prise en charge initiale => la question est celle du lien (des liens) avec les autres acteurs pour le suivi et l’évaluation

• Prise en charge complète si pas de service référent infectieux = organisation et suivi

Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 36

Liaisons à établir pour la prise en charge et le suivi = action transversale • Médecin(s) référents infectiologie ou FF• Médecine du travail • Pharmacie • CDAG ou CIDIST • UMJ• Laboratoires de virologie / microbiologie • Planning familial • Gynécologie

Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 37

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Organisation de la prise en charge • Organisation du suivi ultérieur

– Dispositif préalable– Consultation médicale initiale– Biologie initiale– Dispensation– Suivi– Prise en charge financière

• Nécessité– De gérer les contraintes (délais/ confidentialité…)– De partager l’information/ coopérer avec les autres acteurs de la

prise en charge (pharmacie, santé au travail, infectiologue, médecin traitant…)

• Evaluer pour améliorer la qualité de la prise en charge– Référentiel EPP/AES de la SFLS…

(sfls.aei.fr/epp/sfls-organisme-agree-epp-referentiels-criteres.asp)

11 mai 2010, Nantes

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