1 Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine Pr Emmanuel Grimprel Novembre 2005

1

Vaccinations

Certificat de Maladies Infectieuses

Faculté Saint-Antoine

Pr Emmanuel Grimprel

Novembre 2005

2

Principales vaccinations en 2005 en France

Vaccin Dates clésBCG 1921Diphtérie 1938 obligatoireTétanos 1940 obligatoire < 18 moisPolio 1964 obligatoireCoqueluche 1966 tétravalentRougeole 1966Rubéole 1970 1994: trivalentOreillons 1983Hib 1993 marché, pentavalentHBV 1994 calendrierPneumo conjugué 2003 calendrier/à risque

3

Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination

N cas avant Date année 2000 %Réd.Tuberculose 400.000 cas 1921 8000 cas > 98%

200.000 décès 800 décèsDiphtérie 45.000 cas 1923 0 >99%

1000 décèsTétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99%Coqueluche 5 à 600.000 1959 1000 >99%Polio paralytique 4000 1958 0 >99%Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99%

Rougeole 5 à 600.000 1979 >50.000 >87%Hépatite B inf > 40.000 1981 10.000 >75%Rubéole/grossesse 200 1983 40 >55%Oreillons 5 à 600.000 1986 <30.000 >90%Haemophilus inf b 1000 1992 <50 >90

B Soubeyrand MMI 2003*décès.106 hab>75 ans

4

Objectifs de la vaccination

• Prévention des maladies infectieuses• Protection

– Individuelle : efficacité vaccinale– Collective « troupeau »

• Facteurs – Efficacité vaccinale: clinique, sérologique– Durée de protection– Efficience « effectiveness »

• couverture vaccinale• compliance

5

Calendrier vaccinal

• Acte politique = gouvernement• Élaboré par le Comité Technique des Vaccinations

(CTV) et révisé chaque année– Modification des stratégies– Incorporation de nouveaux vaccins– Harmonisation avec les recommandations OMS-Europe

• Approuvé et proposé par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) au Ministère de la Santé

• Publié chaque année au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH)

• Incorporé au carnet de santé et au Vidal

6

Vaccinations obligatoires ?

L’intérêt du caractère obligatoire des vaccinations est actuellement débattu en France

On s’oriente vers une suppression de cette obligation au profit d’une meilleure information des familles sur l’intérêt de la vaccination et l’obtention du libre consentement de celles-ci.

7

Documentation

• Guide technique des vaccinations : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003

• Calendrier vaccinal 2004 : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/28_29/

• Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/26_27

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003

http://www.invs.sante.fr/beh/2004/28_29/

http://www.invs.sante.fr/beh/2004/26_27

8

Différents types de vaccins

Vivants (atténués)

BCG Bactériens

Tués (inactivés) Coqueluche (vaccin à germes entiers)

Vivants (atténués)

Rougeole, Oreillons, Rubéole, Fièvre jaune

Vaccins entiers

Viraux

Tués (inactivés) Polio injectable, Grippe, Hépatite A, Rage

Anatoxines Diphtérique, Tétanique Polysaccharides capsulaires

Haemophilus influenzae b, Pneumocoque, Méningocoque, Typhoïde,

Recombinants Hépatite B

Vaccins sous-unités

Antigènes divers Coqueluche (vaccin acellulaire)

9

ASSOCIATIONS VACCINALESdéfinitions

Les vaccins associés combinés

sont mélangés dans une même seringue.

Les vaccins simultanés

s'administrent au même moment mais en des sites séparés.

10

VACCINS COMBINÉSvalences

Déjà reconstitués:

D-T-Coq-Polio-Hib-HepB, et autres

R-O-R

Reconstitution possible avant injection:

Hib avec D-T-Coq-Polio ou D-T-Polio

R-O-R avec DTCoqPolio

11

Orale Polio oral (Sabin), sous contrôle médical

SC ou IM D, T, Coq, Polio, R, O, R, Hépatite B…Sous-cutanée profonde = fosse sous épineuseIntra-musculaire = deltoïde ou face antérolatérale de la cuisse, la fesse n'est pas recommandée chez le nourrisson (risque

d'injection intra-graisseuse => baisse d'efficacité)

Intra-dermique BCG

Voie d'administration

12

Contre indications vaccinales

Il n’y a plus de contre indication générale à la vaccinationPour chaque vaccin, les contre indications figurent au texte

d’autorisation de mise sur le marché (AMM) et consultable sur le dictionnaire Vidal

D'une manière générale, les vaccins sont contre indiqués devant toute maladie infectieuse aiguë en évolution

Les néphropathies, l'insuffisance cardiaque ou respiratoire, les maladies dermatologiques y compris l'eczéma ne sont pas des contre indications à condition que l'on se trouve en dehors d'une période de poussée de la maladie

Contre indications spécifiques des vaccins atténuésDéficit immunitaire congénital ou acquisGrossesse

13

Contre indications de la vaccination chez la femme enceinte

Tous les vaccins atténués (vivants) sont potentiellement tératogènes

L'administration d'un vaccin de ce type impose une contraception efficace chez toute femme en âge de procréer pendant les 3 mois qui suivent la vaccination

Cependant, la vaccination accidentelle d'une femme enceinte par le vaccin Rubéole ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse, aucun accident tératogène n'ayant été rapporté à ce jour

14

Enregistrement du vaccin

Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de l'enfant ou de l'adulte. Les pages « vaccinations » du carnet de santé tiennent lieu de certificat. A défaut de carnet, un certificat sera délivré.

Doivent figurer sur ces documents : le cachet du médecin, la date, la marque du vaccin et le numéro du lot de fabrication.

Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre de vaccination (registre).

15

Intervalles à respecter

L'intervalle minimum entre deux injections de vaccin D-T-C-Polio-Hib-HB est de 4 semaines

En fait, l'important est de considérer non pas l'intervalle des injections mais le nombre total de celles-ci. En cas de retard de vaccination, il est recommandé de compléter les injections manquantes selon le calendrier et non de recommencer une vaccination complète

Le BCG peut être associé aux autres vaccins bactériens et viraux. Le délai de 1 mois entre BCG et D-T-C-Polio-Hib-HB ou R-O-R n'est pas justifié

16

RÉACTIONS VACCINALESeffets indésirables – tolérance vaccinale

Informer et prévenir les sujets et les parentsRéactions communes

douleur locale, oedèmefièvre, éruption etc…

Délai prévisible de survenue après injectionD-T-Coq-Polio-Hib-HB : 24 hR-O-R : tardif, 5, 15, 21 j, selon la valence

Prévention de la fièvreSystématique, à dose efficace et intervalle correct

D-T-Coq-Polio-Hib-HB : pendant 24 à 36 hRougeole : entre J5 et J10

Rapporter les réactions inhabituelles

17

EFFICACITÉ VACCINALEfacteurs d'influence chez l'enfant

Enfant < 2 ansAbsence de réponse immune avec les Antigènes thymo-indépendants (polysaccharides)Nécessité de conjuguer avec des Ag Thymo-dépendants (Ex: Haemophilus influenzae b, pneumocoque, méningocoque)

Anticorps maternelsProtection contre la maladie

Rougeole -> 9-12 moisDiphtérie, Tétanos, Haemophilus b -> 2 moisCoqueluche = pas de protection !

Risque d’inactivation vaccinale: rougeole

18

Vaccins sous-unitaires anatoxiniques

Diphtérie et Tétanos

Un seul agent infectieux, bactérien

Maladie toxinique

Contrôle sans éradication

Immunité limitée en durée -> stratégie de rappels

Baisse de couverture -> reprise épidémique

19

Diphtérie

• Corynebacterium diphteriae• Virulence locale

– respiratoire– cutanée

• Syndrome toxinique (formes respiratoires): exotoxine responsable des complications – cardiaques : myocardite– neurologiques : neuropathie démyélinisante périphérique

• Mortalité : – générale 5-10%– plus élevée (20%) avant 5 ans et après 40 ans

20

Angine diphtérique

21

Angine diphtérique

maligne

22

La diphtérie en FranceSource : Déclaration obligatoire

Taux d’incidence de la diphtérie, France, 1945-1997

0,00

0,01

0,10

1,00

10,00

100,00

1000,00

1945 1955 1965 1975 1985 1995

Tau

x p

ou

r 1

00

00

0 h

ab

itan

ts

45 000 cas

4 000 cas

900 cas

50 cas

< 10 cas

23

Diphtérie

Épidémiologie

• Déclaration obligatoire en France– 1945 : 45.551 cas– 1968 : 100 cas– Absence de cas depuis 1991

• Situation épidémique récente en Russie et Algérie (baisse de la couverture vaccinale)

• Zones endémiques: Asie, Amérique du Sud

24

Vaccin diphtérique

• Anatoxine (formol), injectable– toxine détoxifiée mais immunogène– Dose enfant : D = 30 UI– Dose adulte (rappel) : d = 2 UI

• Vaccination obligatoire

25

Schéma vaccinal

• Enfant : D = 30 UI– 3 injections à un mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à

18 ans (6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)• Adulte : d = 2 UI

– Rappel recommandé tous les 10 ans – Primovaccination si non vacciné = 3 injections à

un mois d’intervalle

26

Tétanos

Maladie toxinique : plaie infectée par le bacille tétanique

(anaérobie)

France: 1945 1975 1992 1999Cas 369 53 17Décès 1000 171 13 4

Couverture vaccinale 11 ans 91% (Paris)(rappel < 5 ans) 18-20 ans 70%

60-69 ans 20%70-79 ans <15%> 80 ans 6%

27

Le tétanos en France de 1946 à 1999 : incidence et mortalité

0

5

10

15

20

25

1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997

Ta

ux

pa

r m

illio

n d

'ha

bita

nts

Incidence par milliond'habitants (Source :Déclaration obligatoire)

Mortalité par million d'habitants(Source : INSERM SC8)

0

1

2

3

4

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

Données Invs 8/3/01

Sous déclaration

28

Tétanos

Pourcentage de la population vaccinée en 1989

SESI-Insee, BEH 90-41

29

Vaccin antitétanique

• Anatoxine (formol), injectable– Une seule dose enfant-adulte : T

• Schéma vaccinal :– Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4 mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 18 ans

(6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)– Rappel adulte tous les 10 ans

• Vaccination obligatoire– Enfants < 18 mois et militaires

30

Coqueluche

• Diagnostiquer une coqueluche

• Argumenter l ’attitude thérapeutique et planifier le suivi

31

Physiopathologie de la coqueluche

• Infection bactérienne localisée à l’arbre bronchique

• Agents infectieux : Bordetella pertussis (accessoirement B. parapertussis)

• Syndrome infectieux modéré : colonisation et adhésion

• Syndrome toxinique local et systémique (responsable de la toux et des formes malignes)

32

Épidémiologie de la coqueluche

• Dans le monde, selon l’OMS– morbidité : 60 millions de cas par an– mortalité : 400 000 cas par an

• Épidémiologie variable selon la couverture vaccinale– incidence élevée dans les pays en voie de développement – faible dans les pays industrialisés : vaccination

• En France– Renacoq (INVS) : incidence 3,6 / 100 000 habitants– Objectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitants

33

Transmission de la coqueluche en France

0

5

10

15

20

25N cas

34

Diagnostic clinique :

- L’expression clinique de la coqueluche est variable

- Certaines formes sont atypiques (sujets vaccinés)

- De nombreux cas ne sont pas reconnus, ce qui contribue à la transmission au sein de la collectivité

Diagnostic biologique :

- La confirmation diagnostique reste délicate

- En particulier en pratique ambulatoire

Difficultés du diagnostic de la coqueluche

35

Coqueluche de l’enfant (non vacciné)

• Contage respiratoire

• Incubation : 7 à 15 jours

• Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 j

• Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines

• Convalescence longue, plusieurs semaines

– toux persistante et hyper-réactivité bronchique

– durée de la toux = 3 mois

• Forme la plus rare actuellement

36

La quinte

• Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace

• Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose

• La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq

• Libération difficile d'une expectoration muqueuse claire et épaisse

• Le sujet termine sa quinte exténué

• Entre les quintes, le sujet est asymptomatique

37

Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immuns

• Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination

• Mais durée limitée de cette immunité

– absence de rappel naturel ou vaccinal

• Protection clinique très faible au bout de 6 ans

– formes symptomatiques et contagieuses possibles

• Toutes les formes cliniques sont possibles

– forme typique, forme atténuée (toux > 7 j) et forme asymptomatique

38

Coqueluche de l’adulte

• Fréquente

– 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de l’adulte et l’adolescent

• Sous-estimée et ignorée des médecins

– Sur 145 adultes explorés et confirmés dans l’entourage de patients malades :

• 36 % sont asymptomatiques

• 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée

• 48 % font une coqueluche typique

39

Coqueluche du nourrisson

• Vulnérabilité du jeune nourrisson – la vaccination ne permet pas de protéger avant 5–6 mois– les anticorps maternels ne sont pas protecteurs

• Clinique évocatrice mais atypique– toux quinteuse, prolongée, émétisante– chant du coq souvent absent

40

Coqueluche maligne

• Détresse respiratoire majeure :– hypoxie réfractaire

– surinfection inconstante

• Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale– cardiaque, rénale, neurologique

• Importants désordres biologiques :– hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure

(leucémoïde), hyperplaquettose

Guillois Med Mal Infect 1995

41

Mortalité de la coqueluche du nourrisson

– cinq à six décès par an en USI en France

• coqueluche maligne

– Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne

• quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies

42

Diagnostic différentiel de la coqueluche

• Important et difficile du fait de la faible incidence

• Par excès et par défaut

– asthme, reflux gastro-oesophagien

– corps étranger, compression laryngotrachéale

– mucoviscidose

– infection virale

– infection à mycoplasme et à Chlamydia

43

Diagnostic biologique de la coqueluche

• Culture– peu coûteux– spécifique– remboursé / SS– délicat– délai long (7–10 j)

– peu sensible– surveillance des

isolats circulants

• PCR– onéreux– spécifique– non remboursé– délicat– délai (2–4 j)

– sensible

• Sérologie– peu coûteux– spécifique– remboursé– délicat– rétrospectif – 2 sérums /3 sem

– sensible

44

Conduite du diagnostic de coqueluche

• Faire une enquête auprès de son entourage– rechercher les sujets malades : toux– les classer selon la durée d’incubation

• Confirmer le diagnostic chez le patient malade– cas index– confirmer si possible les autres cas (culture chez les cas

secondaires au début de la maladie)

45

• Chez le jeune nourrisson hospitalisé– la culture et la PCR sont les examens essentiels

– sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum

– la sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêt

• Chez le grand enfant et l’adulte– culture si le diagnostic est précoce

– sinon effectuer deux sérologies à 3 semaines d’intervalle

• Chez les cas secondaires vus tôt– culture

Confirmation du diagnostic

46

Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson

• Objectif 1 : réduire les complications– hospitalisation avant 3 mois– surveillance cardiorespiratoire : apnées, hypoxie– maintenir l’état nutritionnel– éviter les surinfections et les séquelles respiratoires

• Objectif 2 : réduire la contagiosité et la transmission– antibiothérapie adaptée

• du patient• de son entourage

– éviter la recontamination à partir de l’entourage (< 3 mois)

47

Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adulte

• Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission– Antibiothérapie adaptée

• du patient• de son entourage

– Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés

– Éviter la transmission • vers les jeunes nourrissons• et vers leur entourage (parents et fratrie)

48

Les antibiotiques dans la coqueluche

• Éradiquent le portage– réduisent la contagiosité et donc la transmission– permettent le retour en collectivité après 5 j

• Améliorent la symptomatologie clinique s’ils sont prescrits tôt– c’est rarement le cas pour le cas index– plus fréquent pour les cas secondaires

• Le traitement de référence est l’érythromycine :– 40 à 60 mg/kg/j en 3–4 prises par jour– durée prolongée chez le nourrisson : 14 j– Les autres macrolides sont efficaces

49

Vaccins coquelucheux

Vaccination recommandée (non obligatoire)

Plusieurs types de vaccins selon :

• Leur composition => tolérance / efficacité– vaccins à germes entiers (bactéries inactivées)– vaccins acellulaires (2 à 5 antigènes)

• Leurs associations => combinaisons– vaccins simples– vaccins combinés

50

• Primovaccination et rappel 16-18 mois: DTC(e ou a)PolioHib (+/-

HB)– Vaccins pentavalents Entier Acellulaires

• Sanofi Pasteur MSD Pentacoq Pentavaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® quinta

– Vaccins hexavalents (avec hépatite B) Acellulaires• Sanofi Pasteur MSD Hexavac®• Glaxo Smithkline Infanrix® hexa

• Rappel tardif à 11–13 ans : DTCaPolio – Vaccins tétravalents Acellulaires

• Sanofi Pasteur MSD Tetravaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® tetra

• Rappel tardif adulte dTcaPolio– Vaccins tétravalents Acellulaires

• Sanofi Pasteur MSD Repevax®• Glaxo Smithkline Boostrix® tetra

Combinaisons vaccinales disponibles

51

Stratégie vaccinale française actuelle

Maintien du taux élevé de couverture et rappels tardifs– Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois

• vaccin combiné à germes entiers : meilleure efficacité

– Premier rappel à 16–18 mois• vaccin combiné à germes entiers • ou vaccin combiné acellulaire (meilleure tolérance)

– Rappel tardif à 11–13 ans• vaccin acellulaire (meilleure tolérance)

52

Vaccination de rappel de l’adulte : estimation de l’efficacité selon la stratégie choisie

Vaccination systématique

à 25 ans

Vaccination familiale

« cocoon strategy »

CV *Nbre de cas

/ hospitali

sations **

Nbre de décès **

CV *Nbre de cas / hospitali-

sations **

Nbre de décès **

Impact maximum

100% 76 - 148 1,3 – 2,6 100% 153 - 299 2,7 – 5,2

Impact attendu

(% réduction)

40% 30 - 590,5 – 1

(6 – 12%)80% 123 - 239

2,1 – 4,1

(24 – 47%)

* CV = couverture vaccinale** Selon la proportion de parents (fratrie) dans les fiches où le contaminateur n’est pas renseigné Source : D Levy-Bruhl, InVS

53

Dernières recommandations 2004

Vaccination de rappel de l’adulte

– Adultes en contact professionnel avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin

– Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois

ou années à venir

– À l’occasion d’une grossesse, des membres du foyer, enfants non à jour et adultes sans ATCD de vaccination dans les 10 dernières année

• Père et enfants: durant la grossesse de la mère• Mère: le plus tôt possible après l’accouchement

54

Vaccins viraux inactivés/atténués

Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons

Maladies strictement humaines

Eradication possible

Couverture vaccinale +++

Poliomyélite

• 3 sérotypes 1, 2 et 3 • Transmission inter humaine – voie oro-fécale

prédominante – 100% des contacts d’un même foyer seront infectés– Courte période d’incubation - 7-14 jours– Exceptionnelle transmission par l’eau ou les aliments

• Maladie de l’enfant : 70-80% <3 ans ; 80-90% <5 ans• Groupes de susceptibles nécessaires pour maintenir la

circulation• Transmission silencieuse - >99% des cas subcliniques

C Roure, DIU vaccinologie 2002

56

Symptômes Cliniques de la Poliomyélite

• Début aigu, paralysie flasque• Fièvre présente au début• Pas d’extension après 2-3 jours• Asymétrie • Membres inférieurs le plus souvent

atteints • Mortalité 5-10%• Paralysies permanentes • Méningites lymphocytaire & maladie

non-paralytique

C Roure, DIU vaccinologie 2002

57

La poliomyélite antérieure aiguë en France de 1949 à 1998

0,0

25,0

50,0

75,0

100,0

1949 1959 1969 1979 1989

Nom

bre

décl

aré

par

mill

ion

d'ha

bita

nts

Incidence par million d'habitants(Source = Déclaration obligatoire)

Mortalité par million d'habitants (Source = Causes médicales dedécès)

VPI(1958)

VPO(1962)

Obligation vaccinale(Loi du 1er juillet1964)


58

Vaccins Polio injectables (salk) IPV

• Vaccin simple – Polio 1, 2 et 3, injectable (SC ou IM)

• Associés– Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hib, Hépatite B

• Caractères– Vaccin inactivé (formol)– Immunité uniquement humorale– Absence de risque de polio vaccinale– Pas de contre-indication– Coût plus élevé

• En France– Utilisé en primovaccination et en rappel

59

Vaccine Polio oraux (Sabin) OPV

• Vaccin simple – Polio 1, 2 et 3: oral, absorption sur un sucre

• Caractères Vaccin vivant atténué– Immunité humorale et locale digestive – Excrétion virale par les selles– Risque de polio vaccinale (ex. USA: 1/7,8M doses,

polio 3)– CI: immunodépression et grossesse– Coût peu élevé– Réservé aux situations épidémiques et à certains

rappels tardifs

60

Poliomyélite

Vaccin injectable IPV en France

• Schéma vaccinal :– Nourrisson : 3 doses / 1 mois d’intervalle : 2, 3, 4

mois– Rappel à 16-18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à

18 ans (6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans)– Rappel adulte tous les 10 ans

• Vaccination obligatoire depuis 1964

61

La Rougeole en France : 1984-2000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Nombre de cas annuels(extrapolés, x 1000)

Incidence (/100.000)

Données Sentiweb 8/3/01

62

Couverture vaccinale RORen France au 24eme mois

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 9595

RougeoleRougeole

RubéoleRubéole

OreillonsOreillons

%%

AnnéeAnnéeSource SESISource SESI

63

Vaccination et incidence de la rougeole en France

Couverture vaccinale Incidence

à 2 ans* à 6 ans (cas/100000)

1985 32% 26% 372

1993 78% 80% 135

1994 80% 77

1995 82,4% 95

1996 83,2% 90% 112

1997 141

* SESI, Ministère de la Santé

64

La rougeole en France

Source : P. Chauvin, Inserm U444

Distribution annuelle des cas par tranche d'âge

0

10

20

30

40

50

60

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

<4 ans

5-9 ans

>10 ans

%

65

SourceSource : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report 1994;4:R141-6.1994;4:R141-6.

Létalité de la rougeole selon l'âge

Données de notification anglaises1970-1988

0

20

40

60

80

100

< 1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans15-24 ans>25 ans

Groupe d'âge

Taux p

our

100 0

00 c

as

66

Efficacité du vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole

Rougeole Oreillons Rubéole

Eff. sérologique >95% >95% >95%

Eff. clinique 90-95% 75-85% 95%

Seuil d'immunité >95% 85-90% 80-85%

de groupe

67

Modélisation épidémiologique de la Rougeole en France avec une dose et

maintien de la couverture actuelleNombre de cas

(x 1000

0100000200000300000400000500000600000700000800000900000

10000001

96

8

19

72

19

76

19

80

19

84

19

88

19

92

19

96

20

00

20

04

20

08

20

12

20

16

20

20

68

Vaccins Rougeole

• Vaccins Vivants atténués• Souches Schwartz ou Edmonston• Monovalent : Rouvax• Trivalent ; ROR-vax, Priorix• Schéma vaccinal : 2 injections avant 6 ans, 1ère

dose à 12 mois, seconde dose entre 3 et 6 ans• Collectivités (crêches) 1ère dose à 9 mois• Rattrapage des non vaccinés

69

Vaccins Rougeole

Effets indésirables• Retardés : entre le 5ème et le 12ème jour

– Catarrhe, éruption, conjonctivite, – Fièvre (>39,5°C < 15%), convulsions fébriles (1/4M doses) =>

prévention systématique par les antipyrétiques

Contre indications• Grossesse, immunodépression congénitale ou

acquise

70

Vaccination rubéole

Objectifs de la vaccination

Elimination de la rubéole par la vaccination des garçons et des filles

Suppression de la rubéole congénitale

Objectif prioritaire pour l’OMS-Europe

71

Rubéole congénitale

Fréquence de l'atteinte : 90% avant la 10è sem.10-20% à la 16è sem.

Embryopathie: = handicapretard mentalatteinte oculaire: cataracte, rétinite, glaucomesurditécardiopathie: persistance canal artériel,

sténose artère pulmonaire, …hypotrophie

Foetopathie, prématurité, avortement…

72

0

10

20

30

40

50

1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997

Ta

ux in

cid

enc

e p

our

10

5

na

issa

nce

s

Infections durant la grossesse

RCM

Incidence des infections rubéoleuses durant la grossesse et des rubéoles congénitales en France


Renarub / InVS - 1976-1999

73

Vaccin rubéole

• VACCIN ATTÉNUÉ: – vaccin vivant lyophilisé, injectable (SC ou IM)– souche Wistar RA-27/3 M (USA 1965)– pas de transmission à l'entourage

• PRÉSENTATION:– monovalent (Rudivax),– bivalent (Rudi-Rouvax)– trivalent (ROR-vax, Priorix)

74

Vaccin rubéole

• EFFICACITÉ:– 99,5% de séroconversion avec le vaccine triple R-

O-R en 3 à 4 semaines)– durée : 98% de protection à 6-10 ans

• TOLÉRANCE : – bonne, arthralgies, adénopathies, thrombopénie

• CONTRE-INDICATIONS :– grossesse et immunodéprimé– pas d'ITG si vaccination accidentelle en début de

grossesse– Traitement par immunoglobulines < 3 mois

(inefficacité)

75

Oreillons

• Maladie contagieuse, épidémique, immunisante (Immunité C et H))

• Virus ourlien = paramyxovirus• Tropisme pour les glandes salivaires,

sexuelles et le système nerveux• Hippocrate : parotidite et orchite ourliennes

76

Epidémiologie

• Réservoir strictement humain• Endémo-épidémique (fin hiver et printemps)• Rythmicité 2 à 5 ans• Épidémie de collectivités (écoles, lycées, casernes)• Maladie de l’enfant, adolescent… et de l’adulte (20%)• Surveillance en France : Maladies = RNTMT

Complications = Epivir• Épidémiologie transformée par la vaccination

77

Oreillons

• Transmission interhumaine aérienne et salivaire• Infection inapparente dans 30% des cas• Incubation silencieuse 18 à 21 jours• Contagiosité 3 à 6 jours avant et 6 à 9 jours

après le début des symptômes

• Parotidite = forme la plus fréquente

78

Oreillons: pathogénie

• Transmission respiratoire• Réplication: naso -pharynx et ganglions

régionaux• Virémie 12 à 25 j après le contage• Diffusion dans les organes• Virus présent dans la salive 7 jours avant

début des symptômes=diffusion

79

Oreillons :épidémiologie (1)

• Réservoir humain• Transmission virale par gouttelettes

salivaires:3 j avant à 4 j après début• Pouvoir infectant modéré:• Taux d’attaque:

– rougeole :75%,– varicelle:61%,– oreillons :31% Hope-Simpson Lancet 1952

80

Oreillons :épidémiologie (2)

• Pic saisonnier: fin d’hiver et printemps• Age:pic à 5-9 ans, mais enfants plus jeunes peu

reconnus car moins de parotidites favorisant la diffusion et souvent cas index

• Incidence:100 à 1000/105 - pays non vaccinés• Protection à vie• Très fréquents chez les jeunes adultes au début du

XXème siècle• Après vaccination: diminution progressive ex USA

81

Oreillons :rappel clinique

• Incubation 12 à 25 jours (16-18 jours)• Formes asymptomatiques:15-20%• Parotidite typique:30-40%• Autres atteintes des glandes

salivaires:mal reconnues et source d’erreurs de diagnostic

• Formes respiratoires basses trompeuses chez le jeune enfant

82

Parotidite• Invasion:

– Silencieuse, simple fébricule, – Bruyante (fièvre, otalgie, vomissements) – Pharyngite, turgescence Sténon, adénopathie

• Etat : – Tuméfaction uni ou bilatérale, comble le sillon rétro-maxillaire, -> masséter– Peau non inflammatoire, sensible, élastique– Canal de Sténon : liquide clair– Fièvre modérée, céphalées fréquentes

• Evolution:– maximum 4-5è jour, disparaît au 6-10è jour, sans suppuration ni atrophie

résiduelle, – poussées fébriles localisations autres

83

Autres localisations salivaires

• Sous-maxillaire (visage piriforme), évolue en 4-6 jours

• Sub-linguales

84

Complications

GLANDULAIRES EXTRASALIVAIRES

(surviennent avant, pendant, après l’atteinte salivaire, rarement sans)

• Orchite 2/1000, après la puberté, fièvre, DA, épididymite, funiculite, atrophie testiculaire 5/1000

• Prostatite• Pancréatite 0,4/1000• Ovarite, thyroïdite…

85

Complications

NERVEUSES • Méningite 4-30%, lymphocytaire• Encéphalite 0,5/1000• Atteinte des paires crâniennes 0,1/1000 : VIII, II, VII• Myélite, polynévrite, polyradiculonévrite

86

Complications

AUTRES• Arthrites• Myocardite, péricardite• Purpura• Avortement spontané rare• Atteinte foetale rare (fibroélastose endocarde,

malformations)

87

Les oreillons en France : 1985-2000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Nombre de cas annuels(extrapolés, x 1000)

Incidence (/100.000)


88

Vaccin oreillons

OBJECTIFS DE LA VACCINATION:• protection des enfants et des adultes• complications: méningite, surdité et orchite

SOUCHES VACCINALES:• Jeryl-Lynn (1967) - RIT 4385• Urabe AM9• Leningrad

89

Vaccin oreillons

VACCIN VIVANT ATTÉNUÉ COMBINE :

DOSES : deux doses R-O-R entre 1 et 6 ans• Schéma calqué sur le calendrier Rougeole• La 2è dose peut être administrée avant 3 ans si

intervalle > 1 mois• après 6 ans, 1 seule dose• R.O.R VAX (Jeryl Lynn), Priorix (RIT 4385)

90

Vaccin oreillons

EFFICACITÉ : excellente, 98,8% de séroconversion avec le vaccin combiné R-O-R

TOLÉRANCE :

– parotidite entre J10 et J20

– méningite vaccinale bénigne entre J15 et J30

• Urabe 1/60 000

• Jeryl-Lynn 1/1 million

CONTRE-INDICATIONS : grossesse et immunodéprimé

91

Vaccin oreillons et méningite vaccinale

• Le risque de méningite vaccinale dépend de la souche utilisée (neurovirulence) et de la technique utilisée pour la préparation du vaccin

• Il était estimé à 1/60 000 avec la souche Urabe et à 1/1 million avec la souche Jeryl-Lynn. D'après des travaux anglais récents ce risque a été réévalué à 1/3800 pour la souche Urabe

• Le remplacement de la souche Urabe par la souche Jeryl-Lynn a été effectué en France pour le vaccin triple R-O-R, à l'instar d'autres pays (Grande Bretagne, Italie, Canada)

• Souches Rougeole :– Schwartz (Priorix),– Edmonston 749 D (R.O.R VAX)

92

Vaccins sous-unitaires polysaccharidiques

Haemophilus influenzae b (Hib)

Pneumocoque

Méningocoque

Hib : Un seul agent infectieux, bactérien

Cible limitée: nourrisson

Immunité acquise, rappels naturels

Elimination possible

93

Invasive diseases, USA, 1998

Pathogen Rate/100.000 population by age

< 1 year 1 year 2-4 years

Hib 0,8 0 0,1

Mnc 7,2 4,1 2,4

Pnc 165,3 202,5 36,9

CDC 12/2001

94

Infections invasives à Haemophilus influenzae b

Ere prévaccinale IncidenceLétalité

/ 100.000• USA 19-68• Alaska 409• France 17 3-5%• Suède 27 5-15%• Sénégal 60 32%

95

Infections invasives à Hib en France

0

5

10

15

20

25

30

35

0-6 mois 6-11 mois 12-17 mois 18-23 mois 24-29 mois 30-35 mois 3 ans 4 ans

Répartition par âge %

96

Vaccins anti-Haemophilus influenzae b (Hib)

• 1er vaccin = polysacharidique : PRP (polyribosyl ribitol phosphate capsulaire)

• Antigène T-dépendant• Mauvaise réponse anticorps chez le

nourrisson et absence de mémoire immunitaire => inefficace avant 2 ans

• Cible non protégée (nourrisson) : nécessité de coupler avec un antigène protéique (conjugaison)

97

Schéma vaccinal Français Hib

• Couplage avec antigène protéique tétanique (PRP-T)

• Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois et rappel à 16-18 mois (calqué sur D-T-Coq-Polio)

• Rattrapage si non vacciné – 6-12 mois : 2 injections + rappel 15-18 mois– 1-5 ans : 1 seule injection

98

Efficacité du vaccin Hib conjugué sur les infections invasives en Finlande

0

50

100

150

200PRP-D

PRP-D/PRP-CRM197

PRP-T

Enfants de 0 à 4 ans

99

Incidence (/100,000) et ratio de mortalité (%) des infections invasives pneumococciques selon l’âge,

USA, ABCs, 1998

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no1/schuchatG1.htm

100

Méningites à pneumocoque en France

Incidence par classe d ’âge pour 100000 habitants

EPIBAC 1997Seconde cause de méningite bactérienne : 36%

Mortalité11% enfant30% adulte

Sérogroupes invasifs 6, 9, 14, 19, 23 = 76%

Résistance aux AB Pénicilline G : I ou R = 56% C3G : I ou R = 20%

Observatoire des méningites données 2002 : GPIP/ACTIV

126 cas : 8 < 2 mois (8,5%)80 entre 2 et 24 mois (63,5%)38 après 2 ans (30,1%)

101

43% *

13,8 %

16,7%

6,3 %

5,7% 9,4%0%

0,9%

4,4%

3,2%

40%**

Carte d'Europe des résistances du pneumocoque.

3,1%

Respiratory pathogens ; assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment patients with infections caused by these organisms. D. Felmingham J Antmicrob. Chemother 2000 45, Topic T2, 1-8; * Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4; ** Fenoll A, 1997

% de résistance à la Pénicilline en 1996

% de résistance aux Macrolide en 1997

Des taux records en France et en Espagne

45,9%

24,1%3,5%

31,1%6,5%

1,5%

4,6%

15,8%

2,2%

32,6%

102

Résistance des pneumocoques

aux ß-lactamines en France • 1976 : 1ère souche résistante à l’érythromycine

• 1978 : 2 premières souches résistantes à la pénicilline

• Résistances à la pénicilline évoluent en deux périodes :

– 1978-1986 : incidence < 1%

– 1987-1996 : évolution exponentielle des PRP

Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4

Méningite : S.P invasifs de sensibilité diminuée en fonction du temps

50 %

45 %

40 %

35 %

30 %

25 %

20 %

15 %

10 %

5 %

0 %89 90 91 92 93 94 95 96

103

Sérogroupes pneumococciques à l’origine des

maladies invasives chez l’enfant de moins de 15

ans en France (Année 1996)

Centre National de référence des Pneumocoques : rapport d’activité Année 1996 . P Geslin

Sérotypes/sérogroupes

20 %

Fréquence

18 %

16 %

14 %

12 %

10 %

8 %

6 %

4 %

2 %

0 %6 14 23 19 18 9 1 24 4 15 7 33 20 22

18,4 %

17,7 %

12,9 %

10,9 %

8,8 %

7,5 %

6,1 %

4,1 %3,4 %

2,7 %2,0 % 2,0 %

0,7 % 0,7 %

104

Vaccins antipneumococciques

• Vaccin polysaccharidiques 23 valent : Pneumo 23

• Vaccin conjugué heptavalent : Prévenar

• Même problématique qu’avec Hib => nécessité de conjugaison pour protéger le nourrisson

105

Prevenar:Schéma de vaccination

• Nourrisson de moins de 6 mois – Primo vaccination 3 doses à 1 mois d ’intervalle minimum: 2ème

, 3ème et 4ème mois par exemple

– Rappel durant la 2ème année de vie

• Nourrisson plus âgé et le jeune enfant

– 7-11 mois : 2 doses à 1 mois d’intervalle minimum et rappel

durant la 2ème année de vie

– 12-23 mois : 2 doses à 2 mois d’intervalle minimum

106

Vaccination pneumococciquechez l ’enfant

• Le vaccin est administré en 2 ou 4 injections (rappel compris) suivant l'âge.

• Après l'âge de 2 ans, si une vaccination de rappel est nécessaire (en cas d’affection grave), c'est un autre vaccin, le Pneumo 23 qui est utilisé. Ce dernier est lui aussi remboursé à 65 %, dans le cadre des indications thérapeutiques, ou entièrement si l'enfant est pris en charge à 100 %.

107

1e Les enfants de deux mois à deux ans présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection invasive

à pneumocoque :

-asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose

- infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à:

- insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ;

- traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe ;

- cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque

- pneumopathie chronique (à l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée)

- brèche cérébro-méningée ; diabète

108

2e Les enfants de deux mois à deux ans exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés dans la

littérature ;

• enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie,

• enfant ayant reçu moins de deux mois d ’allaitement maternel,

• enfant appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants (d'âge préscolaire).

109

NCKP Study: 7-valent CRM197 pneumococcal vaccine

Invasive diseases

Black et al. PIDJ 2000

110Black PIDJ 2001

Age-specific impact and serotypes


111

# de cas

Prevenar Témoin

Estimation del’efficacité %

(95%IC)p

615 694 11.4 (1.3;20.5) 0.029

393 456 13.8 (1.4;24.7) 0.031

61 91 33.0 (7.3;51.5) 0.03

7 26 73.1 (38.0;88.3) 0.001

Pneumonie clinique

Pneumonie clinique + anomalie radio

Pneumonie clinique + foyer radio ( 2.5 cm)

Pneumonie clinique => radio

S Black et al Pediatr Infect Dis J, 2000;19:187-95

Impact sur les Pneumonies (différentes définitions) - Analyse en Intention de traiter


112

EpisodesIncidence

pour 100 pers/anEfficacité du vaccin

Témoin Prevenar Témoin Prevenar Estimation (95% IC)

OMA causée par unsérotype vaccinal

250 107 20.94 9.08 57% (44; 67)

OMA causée par unsérotype apparenté

84 41 7.04 3.48 51% (27; 67)

OMA causée par unautre sérotype

95 125 7.96 10.69 -33% (-80;1)

Total Pneumo 414 271 36.8 23.0 34% (21;45)

OMA (toute étiologie) 1345 1251 124 116 6% (-4;-16)

Finnish Study : Otitis media

Eskola et al NEJM 2001

113

Autres effets potentiels

• ↓ Portage nasopharyngé• Immunité de troupeau (herd effect) :

↓ des infections chez l ’adulte

• ↓ Résistance aux antibiotiques• ↓ Prescriptions d ’antibiotiques • Remplacement des sérotypes -> sérotypes

non vaccinaux

114

Pneumo 23

• Efficace qu’après l’âge de 2 ans• Schéma : 1 injection + 1 rappel tous les 5 ans

(asplénique = rappel tous les 3 ans)• Recommandations :

– Splénetomisés, drépanocytaires (SS, SC, S-Thal), – Sd néphrotiques, hépatopathie alcoolique chronique,

insuffisance cardiaque, ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

115

Tuberculose dans le monde:Importance du problème

• Selon l ’OMS– Deux milliards de personnes infectées– 9 millions de nouveaux cas par an– 3 millions de décès par an

• Tendance évolutive– à la baisse dans les pays industrialisés– à la hausse dans les pays pauvres y compris d ’Europe de

l ’Est

N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

116

Historique du vaccin BCG: Bacille bilié de Calmette et Guérin

• vaccin vivant issu de Mycobacterium bovis• atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée

glycérinée, pendant 13 ans• Première application humaine par Weill-Hallé et

Turpin en 1921


117

Utilisation du BCG dans le monde

• Obligatoire dans 64 pays• recommandé dans 118 autres pays• Couverture vaccinale la plus élevée au monde en

développement


118

RESULTATS de la META-ANALYSE de l'EFFICACITE du BCG Rodriguez Int J Epid 1993

• Efficacité contre les méningites et miliaires– Essais contrôlés randomisés (9 études)

86%, IC à 95% [65-95%]– Etudes cas-témoin (8 études)

75%, IC à 95% [61-84%]

• Efficacité contre les formes pulmonairesRésultats trop hétérogènes pour permettre une estimation

– Essais contrôlés randomisés de -88 à +79%– Etudes cas-témoin de +16 à + 76%


119

VACCINS BCG (Aventis Pasteur MSD)

Vaccin bactérien vivant atténué : Mycobacterium bovis

Vaccin lyophilisé intradermique: Vaccin BCG SSIEnfant ≥ 12 mois et adulte: 0,1 ml = 100 000 à 400 000 UFCNourrisson ≤ 12 mois : 0,05 mlLieu d'injection = face postéro-externe du bras

120

BCG: CONTRE INDICATIONS

Celles des vaccins vivants

Déficits immunitaires congénitaux

Enfants nés de mère infectée par le VIH

attendre la séronégativation pour vacciner

Déficits immunitaires acquis

Grossesse

121

Effets secondaires du BCGBEH 2001;76:33-40

Plus fréquents chez les nourrissons que chez les enfants 1-20 ans

Type Taux /1000 000 vaccinations

Adénites chez les enfants de moins de 2 ans

2000-43000 ( 0,2 à 4,3%)

Ostéites <1 - 35

BCGite Généralisée Rechercher un déficit immunitaire

<1


122

TESTS TUBERCULINIQUES

• Tubertest = intradermoréaction à 5 unités de tuberculine purifié

• Seul test quantitatif recommandé

123

INTERPRÉTATION DES TESTSTUBERCULINIQUES

Importance de connaître l'état vaccinal par le carnet de santé

Intradermo-réaction à la tuberculine = seule technique de référence

Enfant vacciné: (3 à 12 mois après)

IDR ≥ 5 mm dans 95% des cas

Diamètre moyen 15 mm chez l'enfant, 10-12 mm chez le nourrisson

50-60% des sujets vaccinés en période néonatale ont une IDR positive après 5 ans (N. Guérin)

En cas de réaction <0, revaccination

En cas d'augmentation ≥ 10 mm entre 2 contrôles: suspecter une infection

124

INTERPRÉTATION DES TESTSTUBERCULINIQUES

Enfant non vacciné:

IDR ≥ 10 mm : primoinfection tuberculeuse, bilan complet et enquête dans l’entourage de l’enfant

IDR entre 5 et 10 mm: deux hypothèses

primoinfection tuberculeuse à confirmer par un second test tuberculinique (IDR) un mois plus tard

Infection à mycobactérie atypique

125

BCG: POLITIQUE VACCINALE

Vaccination obligatoire sauf contre-indication et si réaction tuberculinique positive

1) Chez l'enfant.A la naissance pour les enfants à risqueEnfants d'âge scolaire (> 6 ans)Enfants < 6 ans en collectivité (crêche, garderie, nourrice…)Enfants au contact de tuberculeux

126

BCG: POLITIQUE VACCINALE

2) Chez l'adulte

les étudiants (médecine, art dentaire, soins infirmiers)

les assistantes sociales

le personnel des établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans et les assistantes maternelles

le personnel des établissements hospitaliers publics ou privés : hôpitaux des armées, HAD, dispensaires, PMI, centres d’hébergement de personnes âgées

le personnel des foyers d’hébergement de migrants

127

Nouvelles recommandations en matière de tuberculose

• Suppression du contrôle tuberculinique post vaccination

• Suppression de la revaccination• Maintien des autres recommandations

– Caractère obligatoire– Indications– Test préalable si après 1 mois de vie

128

Tuberculose en France

129

Taux d’incidence de la tuberculose par tranche d’âge 1993-2000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tau

x

p 1

00

00

0

0-4 5-14 15-24 25-39 40-59 60-74 >75

âge en années

939495969798990

Source BEH/16-17/2002

130

Taux d ’incidence de la tuberculose selon l ’âge et la nationalitéFrance métropolitaine 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tau

x d'

inci

denc

e/10

0 00

0

0-14 15-24 25-39 40-59 >=60 ans Total

Nat française Nat étrangère

Source BEH 16-17/2002

131

Perspectives pour le BCG en France

• Remplacement de la vaccination généralisée par une vaccination sélective de groupes “à risque”?– contact possible avec des pays à incidence

élevée– nés de parents étrangers– vivant dans des départements ou régions à

incidence élevée


132

Impact épidémiologique de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG

(hypothèse d’efficacité du BCG favorable à la vaccination)

BCG ciblé

CV = 95 %

BCG ciblé

CV = 50 %

BCG ciblé

CV = 10 %Arrêt total

Cas de TB additionnels

200 486 739 802

Effets secondaires

évités

10

BCGites 260

adénites

11 BCGites

280 adénites

12

BCGites

295 adénites

12 BCGites

300 adénites

Estimation de 350 infections à mycobactéries atypiques additionnels en cas d’arrêt total de la vaccination BCG

133

Endémie AgHBs

> 8% = Haute

2% - 8% = Intermediaire

< 2% = Basse

Distribution Geographique de la Prévalence de Hepatite B

134

EVOLUTION VERS LA CHRONICITE

APRES INFECTION PAR LE VHB

- ADULTES • Immunocompétents 8%-10%• Immunodéprimés 30%-40%• Hémodialysés, diabétiques 45%-60%

- ENFANTS • Nouveau-né 90%• 0-6 mois 70%• 7-12 mois 50%• 1-4 ans 30%

135

% d ’infections chroniques en relation avec l’âge de l’infection

% d ’infections chroniques

EndémieBasse§

EndémieHaute#

< 5 ans 30-40 90-95

5 ans 60-70 5-10

Age d ’infection

§ Prévalance AgHBs <2%

# Prévalance AgHBs >5%

136

Devenir de l ’infection par l’Hépatite B

Infection100 000Symptomatique

10 000Asymptomatique

90 000

Infection Chronique10 000

HépatiteFulminante

100

Décès

Cirrhose Carcinome450

Décès

Décès85

“Porteur sain”3000

137

Impact de la vaccination HepB de routinesur l’incidence du carcinome hépatique chez

des enfants de 6-14 ans: Taiwan

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

Inci

den

ce/1

00,0

00

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Mo

rtal

ité/

100,

000

Incidence de l'HCC Mortalité due à l'HCC

Routine Hepatitis B vaccinationprogramme débute en 1984

Source: Chang MH. NEJM 1997

138

Routes d'Infection du VHB

Groupe d'âge Route(s) d’Infection

Nné •périnatale (mère-enfant)

•Enfant à enfant•Injections à risque

Enfance

Adolescence/Adulte

•Contact sexuel•Toxicomanie intraveineuse•Injections à risque, tatouages

GPV/EPI 11 Apr 2023

139

Vaccin de l’Hépatite B

Disponible depuis 1981 AgHBs composant essentiel du vaccin: Permet

le développement d ’anticorps neutralisants à l ’AgHBs (anti-HBs)

Anti-HBs confère une protection contre l ’infection naturelle

Les préparations dérivées du plasma ou recombinées ont la même effectivité et sécurité

GPV/EPI 11 Apr 2023

140

Protection conférée par le Vaccin Hépatite B

Vaccin très immunogénique

Réponse d ’anticorps protecteurs > 95% chez les nourrissons, enfants, et adultes après 3 doses de vaccins

Vaccin offre une protection de longue durée contre l ’infection (peut-être pour la vie)

141

Recommandations vaccinales

• Vaccination systématique de tous les enfants avant 13 ans en privilégiant – la vaccination du nourrisson, – ainsi que la vaccination des groupes à risque (cf.

recommandations particulières).• La vaccination est recommandée à partir de

l’âge de 2 mois sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs).

142

Schéma vaccinal

• Schéma vaccinal unique en trois injections, du type 0-1-6,

• Intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection

• Un schéma à trois doses rapprochées et une quatrième dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsqu’une immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).

143

Maladies démyélinisantes et le Vaccin HepB3 Hypothèses possibles

1. Coïncidence: vaccination intensive

2. Triggering : effet gâchette

3. Relation causale vraie

144

Conclusions

– L ’explication la plus plausible est que la notification des cas de SEP après la vaccination HB est une coïncidence

– Un risque même très faible ne peut toutefois être exclu de même que l ’existence de populations avec une sensibilité spécifique. Impossible de démontrer une absence de corrélation

– On peut exclure un risque élevé SEP ou d ’autre maladie auto-immune. Dans le pire des cas le risque de SEP est

• < 3/100.000/ pré-adolescent• < 1/100.000 / adulte)

145

Le virus de l’hépatite A

• Virus à ARN, non enveloppé, découvert en 1973• Famille des picornavirus• Réservoir : l ’homme• Hépatotrope• Très résistant dans l’environnement • Haute contagiosité :

– Directe : manuportée +++, sexuelle– Indirecte alimentaire (vecteurs : eau, coquillage, crudités…)– Sang rarement (virémie au début de la maladie)

146

Hépatite A : Situation épidémiologique dans le monde

147

Endémicité de l’hépatite A : 4 types de régions en fonction de la prévalence

Niveau %immunisés incidence /an Epidémies

d’endémie à 20 ans pour 100.000

zones tropicales

- élevé

Afrique, Asie, 70 à 100% 500 à 1000 Rares, sujets non

Am.Centrale, immuns (touristes

DOM-TOM militaires)

- intermédiaire 20 à 50% 50 à 200 Fréquentes et massives

pays industrialisés

- modéré 5 à 15% 20 à 30 Occasionnelles

(Europe, USA) focalisées

- faible < 5% <10 Rares mais risque

(Europe du Nord) potentiel

148

Épidémiologie (1)• Prévalence des AC anti HAV en fonction de l'âge dans

différents pays européens en 1978

0

20

40

60

80

100

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50

Prévalence des anti-HAV (%)

GrèceAllemagneFrance

Hollande

SuisseNorvège

Suède

Groupe d’âges (ans)

149

Reported cases of notifiable diseases by vaccination : USA - CDC 1998

HAV 23.229

HBV 10.256

Pertussis 7.405

Meningo 2.725

Hib invasive 1.194

Mumps 666

Measles 100

Cong. Rubella 7

150

Hépatite A en Belgique

• Vaccine ?• En 20 ans (1979 à 2000)• Baisse de l ’incidence • Augmentation de la médiane d ’âge

– 30-34 ans en 1979

– 35-39 ans en 1989

– 40-44 ans en 1994

– > 45 ans en 2000

Vranckx R. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

151Cianciara J. Vaccine 2000;18:S68Cianciara J. Vaccine 2000;18:S68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 - 5y 6 -10y

11 -15y

16 -20y

21 -25y

26 -30y

31 -35y

36 -40y

Age (years)

An

ti-H

AV

pre

vale

nc

e (

%)

1979

1997

ShiftShift

Epidemiological shift in the seroprevalence of anti-HAV antibodies : the example of Poland

© Paolo Bonnani© Paolo Bonnani

152

L ’hépatite A en France : 1991-1999


153

Prévalence des anticorps anti-VHA chez les jeunes recrues (France, 1978-1997)

Réf. : Y. Buisson ICTM - 1997

1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

50%

31%

21%

15%

10%

1978 1980 1982 1984 1986 1990 1992 1994

154

Hépatite A: réceptivité en France en 1991

0

20

40

60

80

100

0-10

ans

11-1

5 an

s

16-2

0 an

s

21-2

5 an

s

26-3

0 an

s

31-3

5 an

s

36-4

0 an

s

41-4

5 an

s

46-5

0 an

s

51-5

5 an

s

> 56

ans

Absence d'Ac (%)

F Dubois et al. IRS Tours

155

HA : épidémiologie en France

• Données RNTMT 1995– Hépatites aiguës : estimation 38 000 cas / an– 42% - soit environ 16 000 cas - seraient des hépatites A

aiguës• Observatoire National de l’hépatite A

– 153 cas : extrapolation = 16 600 cas par an – soit un taux d'incidence de 28/100 000– âge moyen 24,4 ans (extrêmes 3-71 ans)– 49% des cas surviennent entre 20 et 40 ans (contre 19%

avant l'âge de 10 ans)

156

Gravité de l ’hépatite A selon l ’âge

Gravité/Age 1-14 ans 15-39 ans > 40 ans

Ictère 81,7% 86,8% 70,3%

Hospitalisation 17,1% 23,2% 41,6%

Décès 0,1% 0,3% 2,1%

157

HA : origine de la contamination en France

Observatoire La COURLY

Alimentaire 38% 8,7%

Professionnelle 27,8% école 2,9%

Contage direct 23% famille 16%

Voyage endémie 17,7% 10%

Non identifié 29% 56,5%

158

Schéma vaccinal en France

• Chez l'adulte

– primo-vaccination : 1 seule injection IM de 1 ml (Havrix® 1440 UE)

– rappel : 6 à 12 mois = protection estimée à 10 ans

• Chez le nourrisson à partir de 1 an et l'enfant jusqu'à 15 ans

– primo-vaccination : 1 dose de 0,5 ml (Havrix® 720 U)

– rappel : 6 à 12 mois après primo-vaccination = protection estimée à 10 ans

(Avaxim®, Vaqta®, peuvent être utilisés à partir de 2 ans)

159

Hépatite A : stratégie ciblée en France

• Risques professionnels :

– Personnels de crèches, d'internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées,

– Personnels de traitement des eaux usées

– Personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective

160


• Recommandations particulières 2003 :

– Adultes non immunisés et enfants au dessus de 1 an voyageant

en zone d'endémie,

– Jeunes des internats des établissements et services pour

l'enfance et la jeunesse handicapées

– Personnes exposées à des risques particuliers :

hémophiles, polytransfusés, toxicomanie par voie intraveineuse,

homosexuels masculins, infectés chroniques HB

161


• Populations exposées

– Personnel soignant hospitalier

– Collectivités d ’enfants d ’âge pré-scolaire et scolaire

• rôle de réservoir et d ’agent de transmission

• rôle des voyages en zone d ’endémie +++

– Enfants en crêche

– Entourage d ’un cas déclaré

• 1ère origine si identifié

162

• Les recommandations actuelles sur l’utilisation de ce vaccin visent, pour l’essentiel, à assurer des bénéfices individuels dans certains sous-groupes ou collectivités à risque.

• Cette stratégie ciblée n’est cependant pas en mesure de réduire durablement l’incidence de la maladie dans la collectivité, ni de prévenir le risque d’un accroissement des formes sévères de l’adulte, voire celui d’épidémies.

Rapport HA CTV


163

• Obstacles– vulnérabilité croissante de la population – recul spectaculaire de l’immunité naturelle acquise au cours

des âges jeunes de la vie – décalage de la maladie vers les adultes– réservoir humain– circulation occulte (formes infracliniques de l’enfant) et

discontinue du VHA– importance des contaminations d’origine indéterminée.

Rapport HA CTV

Hépatite A : contrôle de la maladie ?

164

Trois niveaux croissants d’intervention

• Renforcement des dispositions actuelles – patients porteurs d’une hépatopathie chronique – personnel soignant hospitalier

• Elargissement à une stratégie visant l’arrêt de la transmission du VHA ;– à l’entourage d’un cas identifié – aux enfants voyageurs– aux enfants entrant en collectivité

• Mise en œuvre d’une stratégie d’éradication.

Rapport HA CTV

165

Rationnel

• Entourage = première cause de contamination dans un pays de faible endémicité

• Incubation longue : médiane 28 jours (10-50 jours)• Immunoglobulines spécifiques non disponibles et non

efficaces• Ac vaccinaux sériques détectables

– après 14 jours : 54-88%– après 24 jours : 90%– après 1 mois : 100%

• Doubler la dose vaccinale = séroconversion plus précoce et/ou taux d ’Ac plus élevés

HAV : vaccination autour d ’un cas

166

HAV : vaccination autour d ’un cas

• Essai randomisé contrôlé : entourage d ’un cas sporadique

• Résultats : suivi à J45 des infections secondairesvaccinés : 2/197 sujets 1%

non vaccinés : 12/207 sujets 5.8%

Efficacité = 79%

18 vaccinations préviennent 1 cas secondaire

Sagliocca L et al. Lancet 1999; 353 : 1136-9

167

• Réduction d ’incidence1999 2002

1-4 ans 88/100.000 1/100.000

5-9 ans 127/100.000 6/100.000

10-14 ans 60/100.000 3/100.000

Tous âges 40/100.000 1,8/100.000

Vaccination HAV en IsraëlSurveillance passive sur le pays entier

Leventhal et al. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

168

• Agent : Myxovirus influenza (A, B et C)

• Variants : hémagglutinine et neuraminidasecassures antigéniques pandémies

glissement antigénique épidémies

• Gravité : âges extrêmes, terrain fragile,

syndrome de Reye, surinfections

Grippe

169

Grippe et épidémies hivernales

01020304050607080

Année-Semaine N°

Rotavirus Influenza A Respiratory Syncytial virus

170

Impact annuel des syndromes grippaux, UK

• Syndromes grippaux : 422 000• Bronchite aiguë : 188 000• Otite moyenne aiguë 75 000

• Total inf. resp. aiguës 1 108 000

• Décès 12 500• Admissions (>65 ans) 9 000

171

La grippe aux USA

• Chaque année : – 10-20% de la population touchée 114 000 admissions 21 000 décès

• Dépenses– Médicales 1,4 billions de dollars– Arrêt de travail 13,4 billions de dollars

172

Infection et maladie : estimation des taux

• Taux d ’attaque selon l ’âge– 1 - 4 ans 200-300 / 1000– 5-18 ans 250-350 / 1000– Adultes 50-150 / 1000

• Facteurs de transmission chez l ’adulte– Latence moyenne 1,9 jours (1-3)– Durée moyenne d’infectivité 4,1 jours (3-6)

• Probabilité de maladie / infection 0,67

173

Mortalité de la grippe selon l’âge

Serfling RE, et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 : 433-441

174

Expression clinique plus sévère en pédiatrie

*Nicholson. Seminars in Respiratory Infections 1992**Neuzil. J Pediatr 2000

– Enfant sain – nourrisson*• Fièvre plus élevée / pseudo sepsis• Convulsions fébriles (avant 5 ans > 10%)• Signes digestifs• Troubles de la conscience• IRS : rhinite, otite moyenne aiguë et laryngite• IRB : bronchiolite et pneumopathie alvéolaire• Myosite

– Terrain à risque**• Maladie cardiorespiratoire chronique• Déficit immunitaire• Nouveau-né et très jeune nourrisson• Rôle de la transmission nosocomiale

175

Vaccination grippale : efficacité sur la mortalité

176

Vaccins grippaux inactivés chez l’enfant

• Efficacité* 91,4% (63,8-98) année H1N1

77,3% (20,3-93,5) année H3N2

• Réduction des OMA

Finlande** (N = 374) 12-3- mois 36%

USA*** (N = 186) 6-30 mois 32%

• Réduction des exacerbations d ’asthme

USA**** (N = 24491) 1-6 ans 22-41%

* Neuzil KM Ped Infect Dis J 2001 ; **** Kramartz P J Pediatr 2001

177

Effets de la vaccination grippale chez l ’enfant sur la mortalité par pneumonie et grippe au Japon

• Politique vaccinale au japon de 1962 à 1994– 1962: programme de vaccination des enfants d ’âge scolaire– 1977: caractère obligatoire– 1987: possibilité de refuser la vaccination– 1994: arrêt du programme

• Méthodologie – Réduction des pics hivernaux et de l ’excès de mortalité; population

âgée essentiellement

• Résultats– Réduction de la mortalité toutes causes entre 1970 et 1990 :

estimation -37000 à - 49000– Réduction de la mortalité par pneumonie et grippe entre 1970 et 1990

: estimation -10000 à - 12000Reichert TA et al. N Engl J Med 2001; 344: 889-96

178

Recommandations du vaccin grippal• Personnes âgées de + 65 ans • Ou personnes atteintes des affections suivantes

– Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime

– Accident vasculaire cérébral invalidant– Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif– Forme grave d ’une affection neuro-musculaire (myopathie)– Mucoviscidose– Cardiopathie congénitale mal tolérée– Insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave– Insuffisance respiratoire chronique grave– Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé– Infection par le VIH– Drépanocytose homozygote

179

Vaccins grippaux

• Vaccins disponibles – vaccin inactivé injectable à virion fragmenté

(ex. vaxigrip® )– vaccin inactivé injectable à antigène de surface

(ex. influvac® )

• Vaccins en développement– vaccins atténués par voie nasale

180

Posologies des vaccins grippaux inactivés injectables

• Adultes et enfants de plus de 36 mois – 0,5 ml

• Sujets de 6 à 35 mois : données limitées – 0,25 à 0,5 ml

• Avant 8 ans, chez l ’enfant n ’ayant jamais eu la grippe et/ou en cas de première vaccination : – 2 injections à 4 semaines d ’intervalle sont nécessaires – (0,25 ou 0,5 ml)

181

Epidémiologie du Méningocoque

• Niche écologique du méningocoque : Nasopharynx de l’homme

• 5 à 10 % des enfants (> dans certaines études) sont porteurs sains

• Très fragile dans le milieu extérieur : pour pouvoir isoler cette bactérie d’un milieu biologique, il faut que l’inoculation sur les milieux de culture spécifiques, suive très rapidement le prélèvement.

• Parmi les sujets porteurs, un nombre infime de patients feront une infection systémique dont les deux formes cliniques principales sont – la méningite cérébro-spinale – le purpura fulminans.

JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

182

Développement de l'immunité naturelle au méningocoque avec l'âge

Pollard & frasch, Vaccine, 2001 ; d'après Goldschneider et coll., J. exp. Med., 1969

183

• Représente environ 33 % de tous les cas de maladie à méningocoques aux USA

• Impliqué dans la dernière épidémie de la Mecque

Séro-groupe Y

• A causé d'importantes épidémies et survenues de flambées épidémiques chez les nations développées et peu développées

Séro-groupe C

• Entraîne généralement des flambées épidémiques chez les nations développées

Séro-groupe B

• Historiquement, la principale cause d'épidémies

• Est prépondérant en Afrique

Séro-groupe A

Les groupes A, B et C constituent 90 % de tous les cas de maladie méningococcique, suivis par Y et W-135

Epidémiologie des séro-groupes méningococciques

Sérotype W 135

JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

184BEH n°5/2003

185BEH n°5/2003

186BEH n°5/2003

187BEH n°5/2003

188

Vaccins polyosidiques méningococciques

Nom Spécificité du sérogroupe

Laboratoire

Vaccin Méningococcique polyosidique A+C

A et C Pasteur Vaccins

Menomune (ATU) A, C, Y, W-135 Aventis Pasteur USA

189

Vaccins conjugués méningococciques

Meningitec Menjugate Meninvact Neisvac

CRM197 CRM197 CRM197 Anatoxine tétanique

3 doses 3 doses 3 doses 2 doses

38 € / dose 44 € / dose

43 € / dose 45 € / dose

tous adsorbés sur aluminium et sans thiomersal

190BEH n°5/2003

191BEH n°5/2003

192

Seuil d ’alerte départemental

• Au moins 5 cas dans les 52 dernières semaines • Et incidence > 2/100.000

BEH n°5/2003

193

• 3 octobre 2002 : CTV• Incidences :

– Hautes Pyrénées : 3,1/100.000– Pyrénées-atlantiques : 1,7/100.000– Landes : 1,8/100.000

• Vaccination proposée en Hautes Pyrénées– 2 mois - 20 ans

• Résidents, scolarisés, garde collective – 21-24 ans

• Internat et collectivités, pas les étudiants• Professionnels de santé travaillant dans les collectivités d ’enfants• voyageurs exposés (contact/résident > 1 nuit, colectivités)

Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002

194

Campagne de vaccination du Sud-Ouest 2002

• 7 octobre 2002 : CTV• Deux cas d ’IIM C en Hautes Pyrénées• dans le Sud-Ouest:

– souches complexes clonales épidémiogènes ET 37 – et deux souches clonales A4 en Pyrénées atlantiques

• Vaccination proposée dans les deux autres départements des Hautes Pyrénées et des Landes– mêmes modalités

195

Vaccin méningococcique C conjugué : Résultats préliminaires du programme du Royaume Uni

• Neuf mois après le début de la vaccination, les cas à séro-groupe C ont baissé de – 76 % chez les 15 à 17 ans – 34 % chez les enfants en bas âges

• Les cas de la maladie ont continué à s'accroître parmi la population non vaccinée

• L'efficacité calculée à court terme est de – 97 % chez les adolescents

– 92 % chez les enfants en bas âges

Ramsay et coll., Lancet, 2001

Documents

1 Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine Pr Emmanuel Grimprel Novembre 2005